温病学 / 其他医家论著选

其他医家论著选

其他医家论著选


学习目的

  通过本章的学习,掌握杨栗山、余师愚在温病学方面的学术思想和经验,进一步深化和拓展对温病学理论和实践的理解和认识。

学习要点

  伤寒与温病病因、发病部位、传变及治则和方药的区别;升降散及治瘟十五方证治特点。热疫与伤寒的区别,疫疹的病因、诊断、治疗原则及禁忌;清瘟败毒饮的组成及配伍意义。


第一节 杨栗山《伤寒瘟疫条辨》选

 一、《伤寒瘟疫条辨》简介

 二、《伤寒瘟疫条辨》选释


第二节 余师愚《疫疹一得》选

 一、《疫疹一得》简介

 二、《疫疹一得》选释



第一节 杨栗山《伤寒瘟疫条辨》选

一、《伤寒瘟疫条辨》简介


《伤寒瘟疫条辨》为清代杨绪著。杨培,字玉衡,号栗山,清代中州夏邑(今河南省夏邑县)人。生于清·康熙四十四年(公元1705年),卒年不详。该书撰于乾隆四十九年(公元1784年),书成之后,曾广为流传,对于当时治疗瘟疫病颇有影响。该书对伤寒与温病的病因、病机、辨证及治法进行了分析。全书共分6卷,前三卷为辨析之论。卷一系总论诸项,辨伤寒与温病的病因、病机及治疗大法之区别;卷二、卷三为辨证,对伤寒温病常见诸证进行辨析;卷四、卷五为医方辨,其中绝大多数为前人成方,其精华为以升降散为首的治温十五方;卷六为本草类辨,以作用分类,阐述了治伤寒与温病常用药物的性味、归经、功效。


二、《伤寒瘟疫条辨》选释

【原文】

伤寒得天地之常气,风寒外感,自气分而传入血分;温病得天地之杂气,邪毒内入,由血分而发出氯分。一彼一此,乃风马牛不相及也。何以言之?常气者,风寒暑湿燥火,天地四时错行之六气也;杂气者,非风非寒非暑非湿非燥非火,天地间另为一种,偶荒旱潦疵疠①烟瘴②之毒气也。故常气受病,在表浅而易;杂气受病,在里深而难。(《伤寒瘟疫条辨·卷一·温病与伤寒根源辨》选)


【注解】

①疵疠:灾害;疾病。

②烟瘴:即瘴气。旧指南方山林间,湿热蒸郁致人疾病的邪气。


【释义】

此段论述伤寒与温病病因及发病部位的区别。

伤寒的病因为感受自然界正常之气,即风寒之邪。伤寒邪气发病多由表及里,即自气分传人血分,病位偏表较浅,治疗较易;温病的病因为杂气,即自然界非风非寒非暑非湿非燥非火的邪气,是一种在饥荒、旱涝等灾害时容易出现的烟瘴毒气,此邪毒人内,由血分而发出气分,病位偏里较深,治疗较难。伤寒与温病病因不同,病变部位及传变趋势有别。


杨栗山对温病病因的认识,较为系统地继承了吴又可“杂气”学说,从致病原因上分清温病与伤寒不同,揭示其发病机理各异,颇有积极意义。同时,反对用“伏寒化温”说解释温病的病机,这对后来新感温病学说的发展,从理论上澄清了概念的混淆。


【原文】

盖温病得天地之杂气,由口鼻入,直行中道,流布三焦,散漫不收,去而後合,受病於血分,故郁久而发。亦有因外感,或饥饱劳碌,或焦思气恼触动而发者。一发则邪气充斥奔迫,上行极而下,下行极而上,即脉闭①体厥,从无阴证,皆毒火也。与伤寒外感,与治伤寒温散,何相干涉?奈何千年愦愦②,混为一病,试折衷于经纶,宁不涣然冰释哉。治法急以逐秽③为第一义。上焦如霾,升而逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒;下焦如渎,泱而逐之,兼以解毒。恶秽既通,乘势追拔,勿使潜滋。所以温病非泻则清,非清则泻,原无多方,时其轻重缓急而救之,或该从证,或该从脉,切勿造次。(《伤寒瘟疫条辨·卷一·温病脉证辨》送)


【注解】

①脉闭:脉沉微弱。

②愦愦:音kui kui。纷乱、糊涂。

③秽:邪气,此指毒火。


【释义】

此段论述温病病因、传变及治则。


杂气从口鼻而入,直人中焦,发展可延及三焦。邪气散漫流走,来去不定,可停留于血分,郁久而自发。也有因外感邪气,或饥饱劳碌,或忧愁思虑恼怒而触动引发者。温病邪气在里一旦发作,邪气可充斥内外上下,表现为肢体厥冷或脉沉微弱,此类似伤寒,但非伤寒阴证,而是毒火内闭,三焦气机不畅所致。治疗不可与伤寒之法采取温散,杨氏认为千年模糊认识,必须纠正。温病当即刻逐秽为第一要义,重视解毒之法,并根据邪气所在三焦部位不同,分别予以辨治。在上焦者,当达邪而透之;在中焦者,当疏通中焦气机;在下焦者,当通利二便。使邪气务早、务快、务尽消除,勿使邪气潜伏和滋生。因此,温病以清泻两法为主,根据病情轻重缓急及脉证,分别或清或泄。杨栗山发展了吴又可杂气治疗说,提出了三焦治则,将解毒之法贯穿于三焦,对瘟疫病的治疗有指导意义。


【原文】

伤寒自表传里;里证皆表证侵入於内也;温病由里达表,表证即里证浮越於外也。大抵病在表证,有可用麻黄、桂枝、葛根辛温发汗者,伤寒是也;有可用神解①、清化②、升降、芳香③、辛凉④、清热者,温病是也。在半表半里证,有可用小柴胡加减和解者,伤寒是也;有可用增损大柴胡⑤、增损三黄石膏汤⑥内外攻发者,温病是也。在里证,有可用凉膈、承气咸寒攻伐者,温病与俦寒大略同。有可用理阴、补阴、温中、补中调之养之者,温病与伤寒大略同。(《伤寒瘟疫僚辨·卷一·寒热为治病大纲领辨》送)


【注解】

①神解:即神解散。“温病初觉,憎寒体重,壮热头痛,四肢无力,遍身酸痛,口苦咽干,胸腹满闷者,此方主之。白僵蚕酒炒,一钱蝉蜕五个神曲三钱金银花二钱生地二钱木通车前子炒研黄芩酒炒黄连黄柏盐水炒桔梗各一钱。”

②清化:即清化汤。“温病壮热,憎寒体重,舌燥口干,上气喘吸,咽喉不利,头面猝肿,目不能开者,此方主之。白僵蚕酒炒,三钱蝉蜕十个金银花二钱泽兰叶二钱广皮八分黄芩二钱黄连炒栀连翘去心龙胆草酒炒元参桔梗各一钱白附子炮甘草各五分。”

③芳香:即芳香饮。“温病多头痛身痛,心痛胁痛,呕吐黄痰,口流浊水,涎如红汁,腹如圆箕,手足搐搦,身发斑疹,头肿舌烂,咽喉痹塞等证……元参一两  白茯苓五钱石膏五钱蝉蜕全,十二个白僵蚕酒炒,三钱荆芥三钱天花粉三钱神曲炒,三钱苦参三钱黄芩二钱  陈皮一钱甘草一钱。”

④辛凉:即大、小清凉散。大清凉散:“温病表里三焦大热,胸满胁痛,耳聋目赤,口鼻出血,唇干舌燥,口苦自汗,咽喉肿痛,谵语狂乱者,此方主之:白僵蚕酒炒,三钱蝉蜕全,十二个全蝎去毒,三个  当归  生地酒洗金银花泽兰各二钱泽泻  木通车前子炒研黄连姜汁炒黄芩栀子炒黑五味子  麦冬去心  龙胆草酒炒  丹皮  知母各一钱甘草生,五钱。”小清凉散:“温病壮热烦躁,头沉面赤,咽喉不利,或唇口颊腮肿者,此方主之。白僵蚕炒,三钱蝉蜕十个银花泽兰  当归  生地各二钱石膏五钱黄连黄芩栀子酒炒牡丹皮  紫草各一钱。”

⑤增损大柴胡:即增损大柴胡汤。“温病热郁腠理,以辛凉解散,不至还里而成可攻之证,此方主之。乃内外双解之剂也。柴胡四钱  薄荷二钱  陈皮一钱黄芩二钱黄连一钱黄柏一钱  栀子一钱  白芍一钱  枳实一钱  大黄二钱  广姜黄七分白僵蚕酒炒,三钱蝉蜕全,十个呕加生姜二钱。”

⑥增损三黄石膏汤:“表里三焦大热,五心烦热,两目如火,鼻干面赤,舌黄唇焦,身如涂朱,燥渴引饮,神昏谵语,服之皆愈。石膏八钱  白僵蚕酒炒,三钱蝉蜕十个薄荷二钱豆豉三钱黄连黄柏盐水微炒黄芩栀子知母各二钱。”


【释义】

此段论述伤寒与温病表证、里证、半表半里证的治法和方药区别。


伤寒的里证,是由外邪袭表,由表证人里传变形成的;温病的表证,是由里证的火热毒邪浮越于外导致。故伤寒表证,在治疗上可采取辛温发汗之法,如麻黄、桂枝等;温病表证,当用清泄里热之法,清里而表自解,可用《伤寒瘟疫条辨》中的神解散、清化汤、升降散、芳香饮、大小清凉散等清热方剂。伤寒的半表半里证,可用小柴胡汤加减和解表里;温病的半表半里证,可用增损大柴胡、增损三黄石膏汤内外攻发。伤寒与温病的里证,都可用凉膈散、承气汤清下,治法基本相同;伤寒与温病的后期调养之法基本相似,因为伤寒与温病后期皆可导致阳气损伤,阴血不足,故可用《伤寒瘟疫条辨》中的理阴煎、补阴益气煎、大温中饮、补中益气汤等,此类方剂多为温补阳气、补血养阴药组成。伤寒与温病的表、里证形成,病因病机是多方面的,伤寒里证也有寒邪直中于里者,温病表证也有温邪从外侵入者,临证时当详辨。


【原文】

升降散。温病亦杂气中之一也,表里三焦大热,其证治不可名状者,此方主之。白僵蚕酒炒,二钱  全蝉蜕去土,一钱  磨姜黄去皮,三分  川大黄生,四钱称准,上为细末,合研匀。病轻者,分四次服,每服重一钱八分二厘五毫,用黄酒一盅、蜂蜜五钱,调匀冷服,中病即止。病重者,分三次服,每服重二钱四分三厘三毫,黄酒盅半,蜜七钱五分,调匀冷服。最重者,分二次服,每服重三钱六分五厘,黄酒二盅,蜜一两,调匀冷服。胎产亦不忌。炼蜜丸,名太极丸,服法同前,轻重分服,用蜜、酒调匀送下。


按:温病总计十五方。轻则清之,神解散、清化汤、芳香饮、大小清凉散、大小复甦饮①、增损三黄石膏汤八方;重则泻之,增损大柴胡汤、增损双解散②、加味凉膈散③、加味六一顺气溻④、增损普济消毒饮⑤、解毒承气汤⑥六方;而升降散,其总方也,轻重皆可酌用。察证切脉,斟酌得宜,病之变化,治病之随机应变,又不可孰方耳。按处方必有君、臣、佐、使,而又兼引导,此良工之大法也。是方以僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使,米酒为引,蜂蜜为导,六法俱备,而方乃成。予尝考诸本草,而知僵蚕味辛苦气薄,喜燥恶湿,得天地清化之气,轻浮而升阳中之阳,故能胜风除湿,清热解郁,从治膀胱相火,引清气上朝於口,散逆浊结滞之痰也。其性属火,兼土与木,老得金水之化,僵而不腐,温病火炎土燥,焚木烁金,得秋分之金气而自衰,故能辟一切怫郁之邪气。夫蚕必三眠三起,眠者病也,合簿皆病,而皆不食也;起者愈也,合簿皆愈,而皆能食也。用此而治合家之温病,所谓因其气相感,而以意使之者也,故为君。夫蝉气寒无毒,味咸且甘,为清虚之品,出粪土之中,处极高之上,自感风露而已。吸风得清阳之真气,所以能祛风而胜湿;饮露得太阴之精华,所以能涤热而解毒也。蜕者,退也,盖欲使人退去其病,亦如蝉之脱,然无恙也。亦所谓因其气相感,而以意使之者也,故为臣。姜黄气味辛苦,大寒无毒,蛮人生啖,喜其祛邪伐恶,行气散郁,能入心脾二经,建功辟疫,故为佐。大黄味苦,大寒无毒,上下通行。盖亢甚之阳,非此莫抑,苦能泻火,苦能补虚,一举而两得之,人但知建良将之大动,而不知有良相之硕德也,故为使。米酒性大热,味辛苦而甘。令饮冷酒,欲其行迟,传化以渐,上行头面,下达足膝,外週毛孔,内通腑府经络,驱逐邪气,无处不到。如物在高巅,必奋飞冲举以取之。物在远方及深奥之处,更必迅奔探索以取之。且喜其和血养气,伐邪辟恶,仍是华佗旧法,


亦屠苏⑦之义也,故为引。蜂蜜甘平无毒,其性大凉,主治丹毒斑疹,腹内留热,呕吐便秘,欲其清热润燥,而自散温毒也,故弱导。盖蚕食而不钦,有大便无小便,以清化而升阳;蝉饮而不食,有小便无大便,以清虚而散火。君明臣良,治化出焉。姜黄辟邪而靖疫,大黄定乱以致治,佐使同心,功绩建焉。酒引之使上行,蜜润之使下导,引导协力,远近通焉。补泻兼行,无偏胜之弊,寒热并用,得时中之宜。所谓天有覆物之功,人有代覆之能,其洵然哉。是方不知始自何氏,《二分晰義》⑧改分两变服法,名鹑赔赈散,用治温病,服者皆愈,以为当随赈济而赔之也。予更其名曰升降散。盖取礓蚕、蝉蜕,升阳中之清阳;姜黄、大黄,降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。又名太极丸,以太极本无极,用治杂气无声无臭之病也。乙亥、丙子、丁丑,吾邑连歉⑨,温气盛行,死者枕藉⑩。予用此散,救大证、怪证、坏证、危证,得愈者十数人,余无算。更将此方传施亲友,贴示集市,全活甚众,可与河间双解散并驾齐驱耳。名曰升降,亦双解之别名也。

(《伤寒瘟疫条辨·卷四·医方辨·升降散》)


【注解】

①大复苏饮:“温病表里大热,或误服温补和解药,以致神昏不语,形如醉人,或哭笑无常,或手舞足蹈,或谵语骂人,不省人事,目不能闭者,名越经证。及误服表药,而大汗不止者,名亡阳证。并此方主之。白僵蚕三钱蝉蜕十个  当归三钱生地二钱人参茯神麦冬天麻犀角镑磨汁入汤和服丹皮栀子炒黑黄连酒炒黄芩酒炒知母甘草生,各一钱滑石二钱。”小复苏饮:“温病大热,或误服发汗解肌药,以致谵语发狂,昏迷不省,燥热便秘,或饱食而复者,并此方主之。白僵蚕三钱蝉蜕十个神曲三钱  生地三钱  木通车前子炒,各二钱黄芩黄柏栀子炒黑黄连知母桔梗牡丹皮各一钱。”

②增损双解散:“温病主方。白僵蚕酒炒,三钱蝉蜕全,十二枚广姜黄七分防风一钱  薄荷叶一钱荆芥穗一钱  当归一钱  白芍一钱黄连一钱连翘去心,.一钱栀子一钱黄芩二钱桔梗二钱石膏六钱滑石三钱甘草一钱  大黄酒浸,二钱芒硝二钱。”

③加味凉膈散:“温病主方。白僵蚕酒炒,三钱  蝉蜕全,十二枚  广姜黄七分黄连二钱黄芩二钱栀子二钱连翘去心  薄荷  大黄  芒硝各三钱甘草一钱竹叶三十片。”

④加味六一顺气汤:“温病主方,治同前证。白僵蚕酒炒,三钱蝉蜕十个  大黄酒浸,四钱芒硝二钱五分柴胡三钱黄连黄芩白芍甘草生,各一钱厚朴一钱五分枳实一钱。”

⑤增损普济清毒饮:“太和年,民多疫疠,初觉憎寒壮热体重,次传头面,肿盛目不能开,上喘,咽喉不利,口燥舌干,俗名大头瘟……元参三钱  黄连二钱  黄芩三钱连翘去心栀子酒炒牛蒡子炒研蓝根如无,以青黛代之桔梗各二钱陈皮甘草生,各一钱蝉蜕全,十二个  白僵蚕酒炒大黄酒浸,各三钱。”

⑥解毒承气汤:“温病三焦大热,痞满燥实,谵语狂乱不识人,热结旁流,循衣摸第十七章其他医家论著选床,舌卷囊缩,及瓜瓤、疙瘩温,上为痈脓,下血如豚肝等证,厥逆脉沉伏者,此方主之。加栝蒌一个,半夏二钱,名陷胸承气汤,治胸满兼有上证者。白僵蚕酒炒,三钱蝉蜕全,十个黄连一钱黄芩一钱黄柏一钱栀子一钱枳实麸炒,二钱五分厚朴姜汁炒,五钱大黄酒洗,五钱芒硝另入,三钱。”

⑦屠苏:指华佗屠苏酒。元旦饮之,辟疫邪一切不正之气。

⑧《二分晰义》:清·陈良佐撰于雍正元年(公元1723年)。“二分”即春分秋分,即对发生在春分之后至秋分之前的热疫病辨析义理。

⑨连歉:连年歉收。

⑩枕藉:纵横相枕而卧,此处形容因瘟疫而死者甚多。


【释义】

此段论述升降散的功用及配伍特点。


杨栗山治疗温病十五方,其中神解散、清化汤、芳香饮、大小清凉散、大小复苏饮、增损三黄石膏汤八方,为清法代表方,主要治疗温病无形邪热内盛,充斥表里三焦之候;增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤六方,为下法代表方,主要治疗温病有形实邪内结证。升降散是其总方,运用时根据病情轻重、脉证特点随机应变。升降散“君臣佐使引导”六法具备,且以“援物比类”方法论述了六药特征,对理论及临床颇有启迪。君药僵蚕,味辛苦气薄,能胜风除湿、清热解郁、散结祛痰;臣药蝉蜕,气寒无毒,味咸且甘,功可祛风胜湿、涤热解毒;佐药姜黄,气味辛苦,性温无毒,有祛邪辟疫、行气散郁之效;使药大黄,味苦,大寒无毒,泻火逐热、上下通行;米酒性大热,味辛苦而甘为引;蜂蜜甘平无毒,其性大凉为导。六法同用,君明臣良、佐使同心、引导协力、补泻兼行、寒热并用。僵蚕配蝉蜕,升阳中之清阳;姜黄配大黄,降阴中之浊阴。一升一降,内外通和,则杂气之流毒顿消。统观杨氏治温十五方,均由升降散加减变化而成,其中僵蚕、蝉蜕为必用之药。十五方的配伍特点,主要体现了辛散透邪外达、苦寒清热解毒、攻下逐邪泄热的治法思想。


第二节 余师愚《疫疹一得》选

一、《疫疹一得》简介

清代医家余霖,字师愚,常州桐溪人,曾旅居安徽桐城,后行医于京师。余氏“幼读鲁论”,客居中州时,父染疫证不治身亡,遍查其父所用方药,大都是治“伤寒”的辛温药,由此想到必是不同于伤寒的另一类疾病,但又绝非不治之证。为了探讨其究竟,遂弃举学医,欲求一救治方法以公于世。在研读《本草》时见石膏一药下云:“性寒大清胃热,昧淡而薄能解肌热,体沉而降能泄实热”,遂恍然大悟,认为非此药不足以疗热疫。后凡遇此疫病辄投之,无不应手而效。据《清史稿》记载:“乾隆中,桐城疫,霖谓病由热疫,投以石膏辄愈。缓数年至京师,大暑,疫作,医以张介宾法者多死,以有性法亦不太尽验。鸿胪卿冯应榴姬人呼吸将绝,霖与大剂石膏,应手而痊,踵其法者,活人无算。”余氏治疫独树一帜,成为当时治疫名家。余氏根据几十年的实践经验,著成《疫疹一得》,本“千虑一得”之意。


本书刊行于乾隆五十九年(公元1794年),主要分论治与条辨两部分:论治部分共有10节,是辨治热疫的理论,尤其是前五论涉及热疫的病因、病机、症状特征、斑疹形态及治疗原则方法等,内容既系统,又精要;条辨部分共72条,其中后20条为瘥后调理,其中涉及疼痛、身热、神识异常、痉厥、头面颈喉诸肿、喘满、口气、渴饮、呕呃、出血、发黄、二便异常等温热疫中的常见症状,其特点是每条详细讨论一种热疫的主症、兼症、发病机理,以及理法方药。全书对火热之邪所致的温疫证治,作了系统论述,不仅在治疗外感热病方面补充了《伤寒论》的不足,而且与吴又可的《温疫论》可相得益彰,进一步丰富了温疫病的辨证施治内容。王孟英曾高度地赞扬余氏“独识淫热之疫,别开生面,洵补昔贤之未逮,堪为仲景之功臣”。限于篇幅,本篇仅节选了书中主要内容。


二、《疫疹一得》选释

【原文】

伤寒初起,先发热而后恶寒;疫症初起,先恶寒而后发热,一两日后,但热而不恶寒。此寒热同而先后异也。有似太阳、阳明者,然太阳、阳明,头痛不至如破,而疫则头痛如劈,沉不能举。伤寒无汗,而疫则下体无汗,上身有汗,惟头汗更盛。头为诸阳之首,火性炎上,毒火盘踞于内,五液受其煎熬,热气上腾,如笼上熏蒸之露,故头汗独多。此又痛虽同,而汗独异也。有似少阳呕者,有似太阴自利者。少阳而呕,胁必痛,耳必聋;疫症之呕,胁不痛,耳不聋,因内有伏毒,邪火干胃,毒瓦斯上冲,频频而作。太阴自利者,腹必满;疫症自利者,腹不满。大肠为传送之官,热注大肠,有下恶垢者,有旁流清水者,有日及数十度者。此又症异而病同也。种种分别是疫,奈何犹执伤寒治哉?(卷上·论疫与伤寒似同而异


【释义】

热疫是外感热病中发病急迫,传染性甚强的一类疾病,但其有些初起表现类似伤寒,易被误认和误治。本节从发热、头痛、出汗、呕、利等症状,详述热疫与伤寒的区别。


发热是热疫与伤寒的共有症状,伤寒初起,寒邪束表,卫阳郁闭,故先发热而后恶寒;热疫初起,疫邪迅速由表入里,故先恶寒发热,一二日后,即见但发热而不恶寒的气分里热炽盛症状。伤寒寒邪郁表,化热入里较慢,故恶寒发热时间较长,而热疫病邪入里甚速,寒热羁留时间短暂,迅即出现壮热不恶寒的里热征象。但余氏所云:“伤寒初起,先发热而后恶寒;疫症初起,先恶寒而后发热”,与临床实际不尽符合。


伤寒头痛,或因寒邪外束,太阳经气不舒,或是寒邪化热,邪热循阳明经上扰所致,所以疼痛不甚剧烈;热疫的头痛,是热毒浸淫充斥,火邪上犯清空,所以疼痛甚剧,有如刀劈,且“沉不能举”。


伤寒病在太阳,寒邪外束,腠理密闭而表实无汗;传人阳明,则化热迫津外泄,见全身性的不断汗出。热疫的出汗是因津液被热毒熏蒸上腾,所以多见上半身出汗,尤以头部出汗为主。


伤寒少阳证呕逆,是邪气入侵,胆热犯胃所致,呕逆必伴有胁痛、耳聋、寒热往来、口苦心烦;热疫呕逆是热邪直接犯胃,毒火上冲而频频发呕,并无胁痛和耳聋。


伤寒太阴证可见自利,热疫有时也有自利。前者是太阴虚寒,水谷不得运化,偏渗大肠所致,粪便清稀而少臭味,且有腹满;后者则是热毒充斥于内,下迫大肠,便急次频,所便皆为“恶垢”。


总之,伤寒是寒邪致病,热疫是热毒之邪致病,其初期症状虽有某些相同,但病变性质则完全不同,只要对每一症状表现认真分析,两者不难分辨。只有对病证的寒温性质有了明确的区分,在治疗时才能做到寒温有别。



【原文】

有云瘟疫伤寒、瘟疹伤寒、斑疹伤寒,甚至热病伤寒,抑知既曰伤寒,何以有瘟、有斑、有疹、有热?认症既讹,故立言也谬,是以肆行发表攻里,多至不救。至河间清热解毒之论出,有高人之见,异人之识,其旨既微,其意甚远。

后人未广其说,而反以为偏。《冯氏锦囊》亦云∶斑疹不可妄为发表,此所谓大中至正之论,惜未畅明其旨,后人何所适从?吴又可注《瘟疫论》,辨伤寒、瘟疫甚晰,如头痛、发热、恶寒,不可认为伤寒表症,强发其汗,徒伤表气,热不退,又不可下,徒伤胃气。斯语已得其奥妙。奈何以瘟毒从鼻口而入,不传于胃而传于膜原,此论似有语病。至用达原、三消、诸承气,犹有附会表里之意。惟熊恁昭热疫之验,首用败毒散去其爪牙,继用桔梗汤,同为舟楫之剂,治胸膈、手六经邪热。以手、足少阳俱下膈络胸中,三焦之气为火,同相火游行一身之表,膈与六经,乃至高之分,此药浮载,亦至高之剂,施于无形之中,随高下而退胸膈及六经之热,确系妙法。予今采用其法,减去硝、黄,以疫乃无形之毒,难以当其猛烈,重用石膏,直入戊己,先捣其窝巢之害,而十二经之患自易平矣,无不屡试屡验,故于平日所用方法治验,详述于下,以俟高明者正之。卷上·疫疹穷源


【释义】

本节论述了疫疹的发生原因和疫疹的治疗原则及禁忌。

(1)疫疹的治疗原则:余氏总结了前人经验,并结合个人的临床体会,提出了治疗疫疹的基本原则:首先是“去其爪牙”,意要疏导经络,使郁于经络、胸膈之疫邪向外透达,故在附方中将败毒散列为首方。但是,该方之羌、独、柴、芎等药,属辛温升散之品,适用于兼感寒、湿等邪,初起恶寒、头身疼痛较甚者。若因热郁而不兼寒、湿者,用之反会助热为害。

其次“捣其窝巢”,意在“上升下行”,破巢逐邪。因疫为“无形热毒”,盘踞于胸膈肺胃,以桔梗汤重用石膏,直清肺胃,使“热降清升,疹自外透”。然而这只是对病变偏于上焦气分,热毒郁肺不甚者较为适宜。若热毒炽盛,充斥气血、表里、三焦者,则嫌病重药轻,力难胜任。

必须指出,余氏治热疫首用败毒散,继用桔梗汤去硝、黄,重用石膏之法,是针对疫病初起时先用之方。在“去其爪牙”、“捣其窝巢”的治疗原则指导下,他对热疫的主要治法,则是以两清气(营)血、解毒救阴的清瘟败毒饮为主方。


(2)疫疹的治疗禁忌:余氏强调治疗疫疹当禁忌辛温发汗与攻下。因为发斑性疾病,早期多热毒郁闭而无汗,若误认为寒邪束表,而用辛温之剂强行责汗,不仅耗伤表气,且助火劫阴,反使热势嚣张,故不可妄用。下法虽是逐邪要法,但当发斑之际,如里无燥结而误用之,也会损害胃气,造成中虚邪陷的危局,故切忌妄用。


(3)余氏认为吴又可论邪“不传于胃而传于膜原”似有语病。从内容仔细分析,则不然。因二人所论疫病不一。余氏论的是“热疫”,所以他认为肺胃是邪气盘踞之所,而吴氏论的是“湿热疫”,所以他认为膜原是邪气盘踞的窝巢。论湿热疫邪踞于膜原,正是应用达原饮的理论根据。因此“传于膜原”之说,实为观点不同。余氏认为吴又可“附会表里”,此说亦不够客观。辨表里是分别病位的一个客观标尺。不过,对疫病表证的治疗,不能袭用治伤寒的辛温解表法。疫病无论热疫或湿热疫,兼外寒者,多有较明显的寒栗、高热等表证。即使不因风寒触发,在伏邪外发之际,也常有短时间的恶寒、头痛等表证,进而转为纯热无寒等里热证,所以证分表里,对疫病辨证论治也十分必要。其实,就余氏所说:“首用败毒散去其爪牙”,主在宣表,“继用桔梗汤”“重用石膏”,即是清里。虽说不是“附会”表里,实际也是辨别表里。


【原文】

疹出于胃,古人言热毒未入于胃而下之,热乘虚入胃,故发斑;热毒已入于胃,不即下之,热不得泄,亦发斑。此指误下、失下而言。夫时行疫疹,未经表下,有热不一日而即发者,有迟至四、五日而仍不透者。其发愈迟,其毒愈重。一病即发,以其胃本不虚,偶染邪气,不能入胃,犹之墙垣高硕,门户紧密,虽有小人,无从而入,此又可所谓达于募原者也。至于迟至四、五日而仍不透者,非胃虚受毒已深,即发表攻里过当。胃为十二经之海,上下十二经都朝宗于胃,胃能敷布十二经,荣养百骸,毫发之间,靡所不贯。毒既入胃,势必亦敷布于十二经,残害百骸。使不有以杀其炎炎之势,则百骸受其煎熬,不危何待?

瘟既曰毒,其为火也明矣。且五行各一其性,惟火有二∶曰君,曰相。内阴外阳,主乎动者也。火之为病,其害甚大,土遇之而赤,金遇之而熔,木遇之而燃,水不胜火则涸,故《易》曰∶燥万物者,莫 乎火。古人所谓元气之贼也。以是知火者疹之根,疹者火之苗也。如欲其苗之外透,非滋润其根,何能畅茂?

一经表散,燔灼火焰,如火得风,其焰不愈炽乎?焰愈炽,苗愈遏矣,疹之因表而死者,比比然也。其有表而不死者,乃麻疹、风疹、暑疹之类。有谓疹可治而斑难医,人或即以疫疹为斑耳。夫疹亦何不可治之有?但人不敢用此法耳!

卷上·疫疹案


【释义】

本节论述热疫发斑疹的机理及治疗原则。


斑疹是热疫的一个主要特征,其发生的主因是热疫毒邪,因而余氏明确指出:“疫既曰毒,其为火也明矣。”疫邪侵犯阳明,内逼血分,外溢肌肉,故发斑疹。所谓“火者疹之根,疹者炎之苗”,即形象地说明了斑疹与火毒的关系。此外,余氏所说“疹出于胃”之“疹”,实即斑之小者,故本论之疹和斑,其发病机理相同。热疫斑疹外发的早迟对病情的轻重、预后关系密切,余氏强调“发之愈迟,其毒愈盛”,确属经验之谈。热疫发斑,一般多在发病三至五天之间,但有发热不久即见斑疹的,及发热多日而斑疹不外出者。这两种情况,每与正邪力量强弱的变化有关。凡斑疹透出迟缓,或是热毒过盛郁闭于内不能外透,或是正气不足一时难以托邪外出,病情较为重险。凡斑疹透发较快,大多为正气较强,能逐邪外透,所以发热不久,斑疹即迅速外透,斑透后,热势便逐渐减轻;但也有的因热毒过盛,一发病就斑疹密布,热势壮盛,此为热毒直犯营血,病情危重的表现。

余氏指出斑疹虽是邪气外出的表现,但它并非邪气在表,因此治疗当在清解营血热毒方中,加入辛凉透发药物,以透邪外出,即所谓“滋润其根”,苗可外透。若误用辛温升散,不惟热毒不能外透,反而更助长邪热,殆害不浅,也就是“疹之因表而死者比比然也”。


【原文】

松浮

松而且浮,洒于皮面,或红,或紫,或赤,或黑,此毒之外现者,即照本方治之,虽有恶症,百无一失。

紧束有根

疹出紧束有根,如从肉里钻出,其色青紫,宛如浮萍之背,多见于胸背。此胃热将烂之色,即宜大清胃热,兼凉其血,务使松活色退,方可挽回。稍存疑惧,即不能救。

卷下·疫疹之形


【评述】

本节论述斑疹的形态及对疫病诊断的意义。


余氏辨斑疹,非常重视其形态。斑疹“松而且浮,洒于皮面”,是指斑疹形态松活荣润,疹四边与正常皮肤没有很清晰的界限,指压时退色。凡斑疹形态松浮,如洒皮面,不论其色的浓淡,均是热毒外泄、气活血畅之征,治宜清胃凉营,解毒消斑,用清瘟败毒饮治之,预后多良。斑疹“紧束有根”,指疹形凝滞敛束,如粟米之在皮下,疹子边缘与正常皮肤清晰可辨,指压不退色,是热毒壅聚于内,气结血凝于外,病极危重的表现,故余氏称之为“胃热将烂”。对此须用大剂清瘟败毒饮加味,以泄热凉血,化瘀消斑,以冀获救于万一。若气衰不能宣畅,又当于泄热消斑中,兼以助气。至于斑形松浮而色紫,虽不如紧束有根之险恶,但也是热深毒盛之象,如果再有险恶症状,更不能轻率从事,必须慎重对待。


【原文】

红活

血之体本红,血得其畅,则红而活,荣而润,敷布洋溢,是疹之佳境也。

淡红

淡红有美有疵。色淡而润,此色之上者也;若淡而不荣,或有娇而艳、干而滞,血之最热者。

深红

深红者,较淡红而稍重,亦血热之象。一凉血即转淡红。

艳红

色艳如胭脂,此血热极之象,较深红而愈恶。必大用凉血始转深红,再凉之而淡红矣。

紫赤

紫赤类鸡冠花而更艳,较艳红而火更盛。不即凉之,必至变黑。

红白砂

细碎宛如粟米,红者谓之红砂,白者谓之白砂。疹后多有此症,乃余毒尽透,最美之境,愈后脱皮。若初病未认是疫,后十日、半月而出者,烦躁作渴,大热不退,毒发于颔者,死不可救。

卷下·疫疹之色


【释义】

本节论疫疹色泽变化诊断意义及其治法。


斑疹是邪热入血,溢于肌肤的表现,其红色的浓淡、荣晦,与热毒的轻重直接有关。一般而言,斑疹红活荣润,外出广泛,分布均匀,系血行尚属流畅及邪热外透的佳象。疹色淡红,荣润者为热毒较轻,随血敷布洋溢于外,为“色之上者”;淡而不荣者血伤热盛,淡而娇艳者热毒较盛,淡而干滞者热毒燔灼阴伤血耗,皆属血热最盛的表现。斑疹深红,较淡红荣润者热毒更深一层,为血分热毒较重之征。斑疹艳红,艳如胭脂,为血分热毒极重之象。斑疹紫赤类鸡冠花,则血分火毒更甚。综上可见,斑疹色泽的变化对判断热毒的轻重、气血的盛衰具有重要的临床意义。就颜色而言,色淡红为邪毒轻浅,色深红为邪深毒重,色紫则热毒更重,色黑是火毒极盛,随着斑疹色泽的加深,则病情增重,正如雷少逸所说:“红轻,紫重,黑危”。由此可见,余氏在前所说的“予断生死,则又不在斑之大、小、紫、黑”,当活看,因余氏自己对斑疹的辨色还是十分重视的。


以泽而言,斑疹不论何色,只要“红而活,荣而润,敷布洋溢”,就是气血尚活的象征,“荣润”与“娇艳”虽均为气血洋溢,正气未伤,抗邪有力之象,但荣润是邪浅毒轻的佳象,娇艳则表示毒热已盛。反之,如干枯晦黯无泽,则为热毒锢结,气血失畅的表现,其中“不荣”是气结血伤,“干滞”是阴伤血瘀。在治法方面,斑疹虽都以清营凉血,解毒滋阴论治,但应各有所侧重。娇艳者,重在清营;不荣者,重在凉血畅气;干滞者,则以化瘀滋阴为重;若淡而不荣,乃正衰血虚之象,恐不堪邪毒浸淫而转败证,对此可用生地四物汤加葛根、蝉衣、紫草、丹参、红花以养血扶正,活血解毒透斑。文中所谓“红砂”、“白砂”,是由于斑疹后毒邪未净,又发生细小的红色疹子,或白色疹子,是血分或气分余邪得以向外透泄,往往由此热退脉静而愈。但在临床上这种情况较为少见,一般是在发病热盛后见发疹,疹出则热退脉静。


至于“毒发于颔”,即“发颐”,是由于热毒不能外达而结于少阳、阳明之络所致,为疫疹的并发症。如症见高热,烦躁,口大渴,表示热毒极重,应急用清瘟败毒饮加减,以清解热毒,透邪外泄。如已化脓,急需切开排脓,结合外科治疗。


【原文】

清瘟败毒饮(《一得》)治一切火热,表里俱盛,狂躁烦心。口干咽痛,大热干呕,错语不眠,吐血衄血,热盛发斑。不论始终,以此为主。后附加减。

生石膏(大剂六两至八两,中剂二两至四两,小剂八钱至一两二钱) 小生地(大剂六钱至一两,中剂三钱至五钱,小剂二钱至四钱) 乌犀角(大剂六钱至八钱,中剂三钱至四钱,小剂二钱至四钱)

真川连(大剂六钱至四钱,中剂二钱至四钱,小剂一钱至一钱半) 生栀子 桔梗 黄芩 知母 赤芍 玄参 连翘竹叶 甘草 丹皮

疫证初起,恶寒发热,头痛如劈,烦躁谵妄,身热肢冷,舌刺唇焦,上呕下泄,六脉沉细而数,即用大剂;沉而数者,用中剂;浮大而数者,用小剂。如斑一出,即用大青叶,量加升麻四、五分引毒外透。

此内化外解、浊降清升之法,治一得一,治十得十。以视升提发表而愈剧者,何不俯取刍荛之一得也。

此十二经泄火之药也。斑疹虽出于胃,亦诸经之火有以助之。重用石膏直入胃经,使其敷布于十二经,退其淫热;佐以黄连、犀角、黄芩泄心、肺火于上焦,丹皮、栀子、赤芍泄肝经之火,连翘、玄参解散浮游之火,生地、知母抑阳扶阴,泄其亢甚之火,而救欲绝之水,桔梗、竹叶载药上行;使以甘草和胃也。此皆大寒解毒之剂,故重用石膏,先平甚者,而诸经之火自无不安矣。

卷下·疫疹诸方·清瘟败毒饮)  


【释义】

本节论述治疗热疫的代表方剂清瘟败毒饮的组成及配伍意义。


清瘟败毒饮是余氏治疗热疫及热疫发斑的主方,书中所列52证都是以该方加减进行治疗。本方系白虎汤、凉膈散、黄连解毒汤及犀角地黄汤四方组合而成,具有诸方的综合协同作用。针对热毒入胃,疫毒火邪充斥肆逆于五脏六腑、十二经气血,当清解火毒为要,根治于胃。故方中石膏、知母,大清阳明气分热毒;犀角、生地、玄参、丹皮、赤芍,清营解毒,凉血散血,养阴化斑;黄连、黄芩、栀子、连翘,泻火解毒;竹茹清心除烦;甘草解毒利咽,共成一首寒凉直折、气营(血)两清的清热解毒重剂。余氏按石膏、生地、犀角、川黄连四味主药用量,分为大、中、小三个剂型,以据证的极重、重、轻而相应选用。其所列52证均用本方加味治疗,且只增不减,其中增重方中用药有12味,其中加重石膏用量的有43证,川黄连24证,犀角18证,生地12证,玄参16证,显示了余氏重在清解气、血热毒的立方思想。方中石膏质重味淡应先煎数十沸,犀角可减量磨汁兑人和服,或改用水牛角二两,刨丝与石膏同煎。根据证的差异,余氏加用药物共44味,另有蜜煎导法和四磨饮各一。其中用得最多是黄柏,共10证,银花、滑石各7证,其次龙胆草、羚羊角、地丁草、天花粉各5证,板蓝根、桑皮、大黄、归尾、猪苓、泽泻、木通各4证,其他各味有l~3证。


清瘟败毒饮是大清气血、泻火解毒的重要方剂。对于温热病极期邪深毒盛、气营或气血两燔的重证、险证,用之得当,确能力挽危局。现代临床用于治疗乙型脑炎、脑脊髓膜炎、流行性出血热等急性传染病及热毒斑疹,效果较为显著。由于该方是寒凉重剂,如邪在卫表、里热不盛者,不能妄用,妄用则有寒凉冰伏之患。伤寒的病因为自然界正常之气,自气分传人血分;温病的病因为杂气,由血分而发出气分。杂气从口鼻而入,直人中焦,发展可延及三焦。温病治疗以逐秽为第一要义,重视解毒之法,在上焦者,当达邪而透之;在中焦者,当疏通中焦气机;在下焦者,当通利二便。


杨氏治瘟十五方中,神解散、清化汤、芳香饮、大小清凉散、大小复苏饮、增损三黄石膏汤八方,为清法代表方,主要治疗温病无形邪热内盛,充斥表里三焦之候;增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤六方,为下法代表方,主要治疗温病有形实邪内结证。升降散是其总方,“君臣佐使引导”六法俱备。热疫是外感热病中发病急迫,传染性甚强的一类疾病。斑疹是热疫的主要特征,斑疹红活荣润,外出广泛,分布均匀,系血行尚属流畅及邪热外透的佳象;疹色淡红,荣润者为热毒较轻,随血敷布洋溢于外,为“色之上者”;淡而不荣者血伤热盛、淡而娇艳者热毒较盛、淡而干滞者热毒燔灼阴伤血耗,皆属血热最盛的表现;斑疹深红,较淡红荣润者热毒更深一层,为血分热毒较重之征;斑疹艳红,艳如胭脂,为血分热毒极重之象;斑疹紫赤类鸡冠花,则血分火毒更甚;斑疹“松而且浮,洒于皮面”,为热毒外泄、气活血畅之征;斑疹“紧束有根”,是热毒壅聚于内,气结血凝于外,病极危重的表现。治疗疫疹的基本原则:首先是“去其爪牙”,其次“捣其窝巢”。当禁忌辛温发汗与攻下。


清瘟败毒饮是余氏治疗热疫及热疫发斑的主方,系白虎汤、凉膈散、黄连解毒汤及犀角地黄汤四方组合而成,具有诸方的综合协同作用。

(张思超  吴智兵)


复习思考题

1.杨栗山如何论述伤寒与温病病因及发病部位的?

2.伤寒与温病表证、里证、半表半里证的治法和方药有何区别?

3.升降散的组成及适应证是什么?

4.《疫疹一得》所述热疫的概念是什么?如何与伤寒区别?

5.临床如何辨析疫疹?

6.清瘟败毒饮的组成和适应证是什么?


相关资料



㊟ 用中医 简体中文版提供的内容仅用于学习和探讨,不保证内容的正确性。通过使用本站内容随之而来的风险与本站无关。
使用条款和隐私条款。版权所有,保留一切权利。 粤ICP备17158474号-2

返回顶部