温病学 / 吴又可《瘟疫论》选

吴又可《瘟疫论》选

吴又可《温疫论》选


学习目的

  通过本章的学习,更深入地理解温疫的杂气理论,把握温疫的发生发展和病机演变规律等,进一步掌握温疫的诊治方法。

学习要点

  温疫的病因、感邪途径、发病部位、传交规律;温疫的辨证论治和方药应用。


一、《温疫论》简介

二、《温疫论》选释

 (一)温疫大纲

 (二)温疫与伤寒的区别

 (三)温疫初期证治

 (四)温疫中期证治

 (五)温疫后期证治



一、《温疫论》简介

吴有性,字又可,江苏省吴县洞庭东山人,生活于明朝末年至清朝初年。明崇祯辛巳年(公元1641年),山东、浙江、北京及南京等地暴发烈性传染病,“感者尤其多,至五六月益甚,或至阖门传染”。时医以伤寒之法治疗无效,吴氏静心穷理,推究病源、入侵门户、受病部位、传变规律,就所历验,撰成《温疫论》。


《温疫论》是中医学史上第一部温病学专著,成书并刊于明崇祯十五年壬午(1642年),嗣后的版本有84种之多,其中以康熙四十八年已丑(1709年)积秀堂刻本较早,翻刻较多,流传最广。书中对温疫的病因、病机、治疗等提出了诸多独创性的见解,认为温疫与伤寒有“霄壤之隔”。病因方面明确提出温疫是感受杂气所致,杂气非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感,为病颇重,触之即病者。病机方面,认为杂气人从口鼻,始客于膜原,伏邪内溃有九种传变,大凡不出表里之间。治疗以祛邪为第一要义,始用疏利透达,后用攻逐凉泄,并注重寻找温疫的特效药,即“能知以物制气,一病只需一药之到而病自已,不烦君臣佐使品味加减之劳矣”。本教材以积秀堂刻本所载《温疫论》条文为依据,归类提要阐述。


二、《温疫论》选释

(一)温疫大纲

【原文】

病疫之由,昔以为非其时有其气,春应温而反大寒,夏应热而反大凉,秋应凉而反大热,冬应因风雨阴晴,稍为损益,假令秋热必多晴,春寒因多雨,较之亦天地之常事,未必多疫也。伤寒与中暑,感天地之常气,疫者感天地之疠气,在岁有多寡;在方隅有浓薄;在四时有盛衰。此气之来,无论老少强弱,触之者即病。邪自口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于伏脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即《针经》所谓横连膜原是也。胃为十二经之海,十二经皆都会于胃,故胃气能敷布于十二经中,而荣养百骸,毫发之间,弥所不贯。凡邪在经为表,在胃为里,今邪在膜原者,正当经胃交关之所,故为如折;如浮越于阳明,则有目痛、眉棱骨痛、鼻干;如浮越于少阳,则有胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦。大概述之,邪越太阳居多,阳明次之,少阳又其次也。邪之所着,有天受,有传染,所感虽殊,其病则一。凡人口鼻之气,通乎天气,本气充满,邪不易入,本气适逢亏欠,呼吸之间,外邪因而乘之。昔有三人,冒雾早行,空腹者死,饮酒者病,饱食者不病。疫邪所着,又何异耶?若其年气来盛厉,不论强弱,正气稍衰者,触之即病,则又不拘于此矣。其感之深者,中而即发;感之浅者,邪不胜正,未能顿发,或遇饥饱劳碌,忧思气怒,正气被伤,邪气始得张溢,营卫营运之机,乃为之阻,吾身之阳气,因而屈曲,故为病热。其始也,格阳于内,不及于表,故先凛凛恶寒,甚则四肢厥逆。阳气渐积,郁极而通,则厥回而中外皆热。至是但热而不恶寒者,因其阳气之周也。此际应有汗,或反无汗者,存乎邪结之轻重也。即便有汗,乃肌表之汗。若外感在经之邪,一汗而解。今邪在半表半里,表虽有汗,徒损真气,邪气深伏,何能得解?必俟其伏邪渐退,表气潜行于内,乃作大战,精气自内由膜中以达表,振战止而复热,此时表里相通,故大汗淋漓,衣被湿透,邪从汗解,此名战汗。

当即脉静身凉,神清气爽,划然而愈。然有自汗而解者,但出表为顺,即不药亦自愈也。伏邪未退,所有之汗,止得卫气渐通,热亦暂减,超时复热。午后潮热者,至是郁甚,阳气与时消息也,自后加热而不恶寒者,阳气之积也。其恶寒或微或甚,因其人之阳气盛衰也;其发热或久或不久,或昼夜纯热,或黎明稍减,因其感邪之轻重也。疫邪与疟仿佛,但疟不传胃,惟疫乃传胃。始则皆先凛凛恶寒,既而发热,又非若伤寒发热而兼恶寒也。至于伏邪动作,方有变证其变或从外解,或从内陷。从外解者顺,从内陷者逆。更有表里先后不同∶有先表而后里者,有先里而后表者,有但表而不里者,有但里而不表者,有表里偏胜者,有表里分传者,有表而再表者,有里而再里者。有表里分传而又分传者。从外解者,或发斑,或战汗、狂汗、自汗、盗汗;从内陷者,胸膈痞闷,心下胀满,或腹中痛,或燥结便秘,或热结旁流,或协热下利,或呕吐、恶心、谵语、舌黄、舌黑、苔刺等证。因证而知变,因变而知治。此言其大略,详见脉证治法诸条。

《温疫论·原病》


【释义】

本条阐述了温疫的病因病理、临床表现和病邪传变。


温疫的病因病机。吴又可认为非其时而有其气是天地的常事,未必多发温疫。而温疫所发是由触受天地之戾气而成,吴氏将其名为杂气。杂气致病,入从口鼻,客于半表半里的膜原。感邪重者,立即发病,感邪轻的未必骤发,常因饥饱劳碌,忧思气怒,使正气受伤,邪失其制而发病。


温疫初起凛凛恶寒,甚至四肢厥逆,后但热不恶寒,有汗或者无汗。邪伏膜原,营卫运行之机受阻,阳郁不通,故恶寒肢厥。阳气渐积,郁极而通,故厥回发热。邪热内蕴,迫津外泄,故应有汗,若胃腑邪结,中气不能达表,亦可无汗。此非风寒中受太阳之表,而是邪气伏郁膜原所致,故辛温发汗即在禁忌之列。必待伏邪溃退,正气渐复,邪正相争,可冀其战汗透邪。


邪伏膜原,热毒波及某经即现某经之证,波及太阳,则见头项痛、腰痛;波及阳明,则见目痛、眉棱骨痛、鼻干;波及少阳,则见胁痛、耳聋、寒热往来、恶心、口苦。一般而言,热毒波及太阳者多,波及阳明者少,波及少阳者更少。膜原在三阳经与胃腑相交之地,三阳经属表,胃腑属里,故为半表半里。伏邪内溃,邪离膜原,或从表解,或内归胃腑。从表解者,病情较轻,属顺证;邪毒内陷,病情较重,属逆证。因邪气伏郁隐曲之膜原,多不能一次内溃,故有先见表证,继现里证者;有先见里证,后现表证者;有仅现表证而无里证者;有仅现里证而无表证者;有表证较重而里证较轻者;或里证较重,表证较轻者;有表里同时分传者;有表解后复现里证者;有里证解后复现里证者。凡此种种,有九传之变。临床上囟察证而知变,因变而施治。


【原文】

凡疫邪留于气分,解以战汗;留于血分,解以发斑。气属阳而轻清,血属阴而重浊。是以邪在气分则易疏透,邪在血分恒多胶滞,故阳主速而阴主迟,所以从战汗者,可使顿解;从发斑者,当图渐愈。(《温疫论·发斑战汗合论》)


【释义】

本条论述了气血的特点和疫邪在表的外解方式。

吴又可以气血分阴阳,气属于阳而质轻清,血属于阴而质重浊。疫邪侵犯三阳之表,邪在气分,正气尚盛,易从战汗顿解,邪在血分,阴伤血耗,病邪胶着,当期渐愈。但有一点需要指出,发斑并非尽是邪解的标志,邪人营血,往往病情较重,好转缓慢,临床上应予足够重视。


【原文】

夫疫之传有九,然亦不出乎表里之间而已矣。所谓九传者,病患各得其一,非谓一病而有九传也。盖温疫之来,邪自口鼻而入,感于膜原,伏而未发者,不知不觉。已发之后,渐加发热,脉洪而数,此众人相同,宜达原饮疏之。继而邪气一离膜原,察其传变,众人不同者,以其表里各异耳。有但表而不里者,有但里而不表者,有表而再表者,有里而再里者,有表里分传者,有表里分传而再分传者,有表胜于里者,有里胜于表者,有先表而后里者,有先里而后表者,凡此九传,其去病一也。医者不知九传之法,不知邪之所在,如盲者之不任杖,聋者之听宫商,无音可求,无路可适,未免当汗不汗,当下不下,或颠倒误用,或寻枝摘叶,但治其证,不治其邪,同归于误一也。

所言但表而不里者,其证头疼身痛发热,而复凛凛,内无胸满腹胀等证,谷食不绝,不烦不渴。此邪气外传,由肌表而出,或自斑消,或从汗解,斑者有斑疹、桃花斑、紫云斑,汗者有自汗、盗汗、狂汗、战汗之异,此病气之使然,不必较论,但求得斑得汗为愈疾耳。凡自外传者为顺,勿药亦能自愈。间有汗出不彻,而热不退者,宜白虎汤;斑出不透,而热不退者,宜举斑汤;有斑汗并行而愈者,若斑出不透,汗出不彻而热不除者,宜白虎合举斑汤。

间有表而再表者,所发未尽,膜原尚有隐伏之邪,或二、三日后,四、五日后,根据前发热,脉洪而数,及其解也,斑者仍斑,汗者仍汗而愈,未愈者,仍如前法治之,然亦希有。至于三表者,更希有也。

若但里而不表者,外无头疼身痛,而后亦无三斑四汗,惟胸膈痞闷,欲吐不吐,虽得少吐而不快,此邪传里之上者,宜瓜蒂散吐之,邪从其减,邪尽病已。邪传里之中下者,心腹胀满,不呕不吐,或燥结便闭,或热结旁流,或协热下利,或大肠胶闭,并宜承气辈导去其邪,邪减病减,邪尽病已。上中下皆病者,不可吐,吐之为逆,但宜承气导之,则在上之邪,顺流而下,呕吐立止,胀满渐除。

有里而再里者,愈后二、三日或四、五日,根据前之证复发,在上者仍吐之,在下者仍下之,再里者常事,甚有三里者,希有也。虽有上中下之分,皆为里证。

若表里分传者,始则邪气伏于膜原,膜原者,即半表半里也。此传法以邪气平分,半入于里,则现里证,半出于表,则现表证,此疫家之常事。然表里俱病,内外壅闭,既不得汗,而复中气方能达表,向者郁于肌肉之邪,乘势尽发于肌表矣,或斑或吐,盖随其性而升泄之也。

诸证悉去,既无表里证而热不退者,膜原尚有已发之邪未尽也,宜三消饮调之。

若表里分传而再分传者,照前表里俱病,宜三消饮,复下复汗如前而愈,此亦常事。至有三发者,亦希有也。

若表胜于里者,膜原伏邪发时,传表之邪多,传里之邪少,何以治之?表证多而里证少,当治其表,里证兼之;若里证多而表证少者,但治其里,表证自愈。

若先表而后里者,始则但有表证而无里证,宜达原饮。有经证者,当用三阳加法。经证不显,但发热者不用加法。继而脉洪大而数,自汗而渴,邪离膜原未能出表耳,宜白虎汤辛凉解散,邪从汗解,脉静身凉而愈。愈后二、三日或四、五日后,根据前发热,宜达原饮。至后反加胸满腹胀,不思谷食,烦渴,舌上苔刺等证,加大黄微利之。久而不去,在上者宜瓜蒂散吐之,如在下者,宜承气汤导之。

若先里而后表者,始则发热,渐盖理证,下之里证除,二、三日内复发热,反加头疼身痛脉浮者,宜白虎汤。若下后热减不甚,三、四日后,精神不慧,脉浮者宜白虎汤汗之。服汤后不得汗者,因精液枯竭也,加人参覆卧则汗解。此近表里分传之证,不在此例。

若大下后,大汗后,表里之证悉去,继而一身尽痛,身如被杖,甚则不可反侧,周身骨寒而痛,非表证也,此不必治,二三日内阳气自回,身痛自愈。

凡疫邪再表再里,或再表里分传者,医家不解,反责病家不善调理,以致反复,病家不解,每责医家用药有误,致病复起,彼此归咎,胥失之矣!殊不知病势之所当然,盖气性如此,一者不可为二,二者不可为一,绝非医家病家之过也,但得病者向赖精神完固,虽再三反复,随复随治,随治随愈。

间有延挨失治,或治之不得其法,日久不除,精神耗竭,嗣后更医,投药固当,现下之邪拔去,因而得效。殊不知膜原尚有伏邪,在一、二日内,前证复起,反加循衣摸床,神思昏愦,目中不及矣。病家不咎于前医耽误时日,反咎于后医既生之而又杀之,良可叹也!

当此之际,攻之则元气几微,是求速死;补之则邪火益炽,精气枯燥;守之则正不胜邪,必无生理矣。

(《温疫论·统论疫有九传治法》)


【释义】

本条阐述了温疫邪离膜原的九种传变方式。


温疫邪离膜原,虽有九种传变方式,但不出表里之间,并且病人往往各得其一,并非一病有九传。疫邪人从口鼻,伏于膜原,隐而不发之际,众人病状相同。邪离膜原后,即因邪气表里传变的不同,可分为九种传变方式:


(1)但表不里:指仅现表证,而无里证。疫邪外传,或从斑(包括斑疹、桃花斑、紫云斑等)鳃,或从汗(包括盗汗、自汗、狂汗、战汗等)解。外解为顺,多能自愈。如汗出不畅,可予白虎汤清热达表,斑出不透,可予举斑汤凉营泄热,斑汗俱不行则白虎汤合举斑汤。


(2)表而再表:指表解之后,复现表证。膜原仍有隐伏之邪,未能全部透发于外,数日后,伏邪外达,复现表证,依照前法,仍从斑汗而解。


(3)但里不表:指仅现里证,没有表证。膜原伏郁之邪内溃,邪传里之上者,胸膈痞闷,欲吐不吐,宜瓜蒂散涌吐之,则邪从吐散;邪传里之中下者,心腹胀满,或燥结便闭,或热结旁流,或协热下利,或大肠胶闭,宜承气辈攻下逐邪。


(4)里而再里:指里证解后,复现里证。膜原之邪未能尽溃于里,攻逐泄热后,伏邪再发,复现里证,依病位上中下之不同而攻逐。


(5)表里分传:指表里证同时出现。膜原伏邪,一半出表而现表证,一半入里而现里证。这种情况在杂气所致的温疫中十分常见。针对这种表里俱病的情况,吴又可认为治疗“宜先通其里”,阳明通降,中气达表,邪从斑汗涌吐升泄于外,病解之后,表里内外通达,但发热者,则宜三消饮表里同治。


(6)表里分传再分传:指表里分传之后,复现表里之证,治宜三消饮。


(7)表胜于里,或里胜于表:膜原伏邪,传表者多,传里者少,即为表胜于里;传里者多,传表者少,即里胜于表。表胜于里,治表为主,兼治里证;里胜于表,专治里证,里


(8)先表后里:指先见表证,后见里证。膜原伏邪先溃于表,故见表证而无里证,宜达原饮、三消饮,或白虎汤;表解后,出现胸腹胀满,口渴,苔刺等里证,可予达原饮加大黄,或视其病在上下不同,而用瓜蒂散、承气汤。


(9)先里后表:指先见里证,后见表证。膜原伏邪先溃于里,故发热,渐加里证,予承气汤攻下泄热。下后里证除,热浮于经,复现表证,如头疼、身痛、脉浮等,予白虎汤,或白虎加人参汤透热达表。


另,吴氏还提出温疫解后,出现身痛如被杖,动则加剧的情况,此非邪热传表,而是汗下后,“经气虚,荣卫之行涩”所致,可静养几日,阳气回复,则身痛自愈。由以上温疫九传可以看出,膜原伏邪并非能一时透尽,多随解随透,变证迭起,层出不穷,反复难愈,临床治疗则须见真守定,不可慌乱。


(二)温疫与伤寒的区别

【原文】

或曰∶子言伤寒与时疫有霄壤之隔,今用三承气,及桃仁承气、抵当、茵陈诸汤,皆伤寒方也,既用其方,必同其证,子何言之异也?曰∶夫伤寒必有感冒之因,或单衣风露,或强力入水,或临风脱衣,或当檐出浴,当觉肌肉粟起,既而四肢拘急,恶风恶寒,然后头疼身痛,发热恶寒,脉浮而数,脉紧无汗为伤寒,脉缓有汗为伤风。时疫初起,原无感冒之因,忽觉凛凛,以后但热而不恶寒,然亦有所触因而发者,或饥饱劳碌,或焦思气郁,皆能触动其邪,是促其发也。不因所触无故自发者居多,促而发者,十中之一二耳。且伤寒投剂,一汗而解,时疫发散,虽汗不解。伤寒不传染于人,时疫能传染于人。伤寒之邪,自毫窍而入;时疫之邪,自口鼻入。伤寒感而即发,时疫感久而后发。伤寒汗解在前,时疫汗解在后。伤寒投剂可使立汗;时疫汗解,俟其内溃,汗出自然,不可以期。伤寒解以发汗,时疫解以战汗。伤寒发斑则病笃,时疫发斑则病衰。伤寒感邪在经,以经传经;时疫感邪在内,内溢于经,经不自传。伤寒感发甚暴,时疫多有淹缠二三日,或渐加重,或淹缠五六日,忽然加重。伤寒初起,以发表为先,时疫初起,以疏利为主。种种不同。其所同者,伤寒时疫皆能传胃,至是同归于一,故用承气汤辈,导邪而出。要之,伤寒时疫,始异而终同也。夫伤寒之邪,自肌表一径传里,如浮云之过太虚,原无根蒂,惟其传法,始终有进而无退,故下后皆能脱然而愈。时疫之邪,始则匿于膜原,根深蒂固,发时与营卫交并,客邪经由之处,营卫未有不被其所伤者,因其伤,故名曰溃。然不溃则不能传,不传邪不能出,邪不出而疾不瘳。时疫下后,多有未能顿解者,何耶?盖疫邪每有表里分传者,因有一半向外传,则,于是肌肉之邪,不能即达于肌表,下后里气一通,表气亦顺,向者郁于肌肉之邪,方能尽发于肌表,或斑或汗,然后脱然而愈,伤寒下后无有此法。虽曰终同,及细较之,而终又有不同者矣。

或曰∶伤寒感天地之正气,时疫感天地之戾气,气既不同,俱用承气,又何药之相同也?曰∶风寒疫邪,与吾身之真气,势不两立,一有所着,气壅火积,气也,火也,邪也,三者混一,与之俱化,失其本然之面目,至是均为之邪矣。但以驱逐为功,何论邪之同异也。假如初得伤寒为阴邪,主闭藏而无汗,伤风为阳邪,主开发而多汗,始有桂枝、麻黄之分,原其感而未化也,传至少阳,并用柴胡,传至胃家,并用承气,至是亦无复有风寒之分矣。推而广之,是知疫邪传胃,治法无异也。

(《温疫论·辨明伤寒时疫》)

【释义】本条阐述了伤寒与温疫的异同。列表比较如下(表16-1):

表16-1伤寒与温疫的异同

273.jpg

伤寒与温疫在病因,病机和治法方面,诚如上表所示,存在诸多不同。伤寒起自太阳,渐次传里,温疫发自膜原,伏邪内溃而有表里不同,但均能传到胃腑,至此同归一途,故可用承气辈导邪外出。这是伤寒与温疫之所同。但伤寒由表传里,传至某经,邪在某经,并无根蒂,及至胃腑,邪热内蕴,故下之脱然而愈。而温疫邪气匿于膜原,根深蒂固,伏邪内溃,有表里九传之法,故有下后邪减,复时再下,甚至攻下数十次,邪气方解。这是伤寒与温疫同中之异。


(三)温疫初期证治

【原文】

温疫初起,先憎寒而后发热,日后但热而无憎寒也。初得之二三日,其脉不浮不沉而数,昼夜发热,日晡益甚,头疼身痛。其时邪在伏脊之前,肠胃之后,虽有头疼身痛,此邪热浮越于经,不可认为伤寒表证,辄用麻黄桂枝之类强发其汗。此邪不在经,汗之徒伤表气,热亦不减。又不可下,此邪不在里,下之徒伤胃气,其渴愈甚。宜达原饮。

达原饮

槟榔(二钱) 浓朴(一钱) 草果仁(五分) 知母(一钱) 芍药(一钱) 黄芩(一钱) 甘草(五分)

上用水二钟,煎八分,午后温服。

按∶槟榔能消能磨,除伏邪,为疏利之药,又除岭南瘴气;浓朴破戾气所结;草果辛烈气雄,除伏邪盘踞;三味协力,直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原,是以为达原也。热伤津液,加知母以滋阴;热伤营血,加白芍以和血;黄芩清燥热之余;甘草为和中之用;以后四味,不过调和之剂,如渴与饮,非拔病之药也。凡疫邪游溢诸经,当随经引用,以助升泄,如胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦,此邪热溢于少阳经也,本方加柴胡一钱;如腰背项痛,此邪热溢于太阳经也,本方加羌活一钱;如目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠,此邪热溢于阳明经也,本方加干葛一钱。证有迟速轻重不等,药有多寡缓急之分,务在临时斟酌,所定分两,大略而已,不可执滞。间有感之轻者,舌上白苔亦薄,热亦不甚,而无数脉,其不传里者,一二剂自解,稍重者,必从汗解,如不能汗,乃邪气盘踞于膜原,内外隔绝,表气不能通于内,里气不能达于外,不可强汗。或者见加发散之药,便欲求汗,误用衣被壅遏,或将汤火熨蒸,甚非法也。然表里隔绝,此时无游溢之邪在经,三阳加法不必用,宜照本方可也。感之重者,舌上苔如积粉,满布无隙,服汤后不从汗解,而从内陷者,舌根先黄,渐至中央,邪渐入胃,此三消饮证。若脉长洪而数,大汗多渴,此邪气适离膜原,欲表未表,此白虎汤证。

如舌上纯黄色,兼之里证,为邪已入胃,此又承气汤证也。有二三日即溃而离膜原者,有半月十数日不传者,有初得之四五日,淹淹摄摄,五六日后陡然势张者。凡元气胜者毒易传化,元气薄者邪不易化,即不易传。设遇他病久亏,适又染疫能感不能化,安望其传?不传则邪不去,邪不去则病不瘳,延缠日久,愈沉愈伏,多致不起,时师误认怯证,日进参 ,愈壅愈固,不死不休也。

《温疫论·温疫初起》


【释义】

本条论述了温疫初起的证治,邪离膜原及其传变。


温疫初起,杂气从口鼻而人,客于膜原。症见先恶寒发热,后但热不寒,昼夜不休,日晡加重,头疼身痛,脉数,舌苔薄白,或厚如积粉。其身热疼痛,为邪热波及经络所致,不可认做伤寒表证而用麻黄桂枝辛温发表;其发热,日哺所剧,乃邪在膜原,不在肠胃,下法亦非所宜。因其邪在膜原,惟宜达原饮,疏利透达,使邪气溃败,速离膜原。


达原饮中槟榔、厚朴、草果直达膜原(达原饮由此命名),能破杂气所结,除伏邪盘踞,故为主药。此外知母滋阴清热,白芍敛阴和血,黄芩清燥热,甘草调中。如果疫邪波及少阳经,症见胁痛、耳聋、寒热、呕吐者,加柴胡;波及阳明经,症见目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠,加葛根;波及太阳经,症见腰背项痛,加羌活以疏表透热。若感邪较轻,苔薄,热轻,脉不数,里气和,服达原饮一二剂,即邪随汗解;若感邪稍重,邪气盘踞,内外隔绝,表里之气不通,亦可用达原饮疏利透达以利邪气外散;若感邪甚重,苔白如积粉,先用达原饮以捣其窝巢之害,使速离膜原,若邪气还表,症见大汗多渴、脉长洪数,以白虎汤“清热达表”,若邪人胃腑,舌黄脉数,胸腹痞结,当用承气攻下逐邪。


(四)温疫中期证治

【原文】

温疫可下者,约三十余证,不必悉具,但见舌黄、心腹痞满,便于达原饮加大黄下之。设邪在膜原者,已有行动之机,欲离未离之际,得大黄促之而下,实为开门祛贼之法,即使未愈,邪亦不能久羁。二三日后,余邪入胃,仍用小承气彻其余毒。大凡客邪贵乎早治,乘人气血未乱,肌肉未消,津液未耗,病患不至危殆,投剂不至掣肘,愈后亦易平复。欲为万全之策者,不过知邪之所在,早拔去病根为要耳。但要谅人之虚实,度邪之轻重,察病之缓急,揣邪气离膜原之多寡,然后药不空投,投药无太过不及之弊。是以仲景自大柴胡以下,立三承气,多与少与,自有轻重之殊。勿拘于下不厌迟之说,应下之证,见下无结粪,以为下之早,或以为不应下之证,误投下药,殊不知承气本为逐邪而设,非专为结粪而设也。必俟其粪结,血液为热所搏,变证迭起,是犹养虎遗患,医之咎也。况多有溏粪失下,但蒸作极臭如败酱,或如藕泥,临死不结者,但得秽恶一去,邪毒从此而消,脉证从此而退,岂徒孜孜粪结而后行哉!假如经枯血燥之人,或老人血液衰少,多生燥结;或病后血气未复,亦多燥结。在经所谓不更衣十日无所苦,有何妨害?是知燥结不致损人,邪毒之为殒命也。要知因邪热致燥结,非燥结而致邪热也。但有病久失下,燥结为之壅闭,瘀邪郁热,益难得泄,结粪一行,气通而邪热乃泄,此又前后之不同。总之,邪为本,热为标,结粪又其标也。能早去其邪,安患燥结耶!

假令滞下,本无结粪,初起质实,频数窘急者,宜芍药汤加大黄下之。此岂亦因结粪而然耶积,若去积以为治,已成之积方去,未成之积复生,须用大黄逐去其邪,是乃断其生积之源,营卫流通,其积不治而自愈矣。更有虚痢,又非此论。

或问∶脉证相同,其粪有结有不结者何也?曰∶原其人病至大盒饭即不行,续得蕴热,益难得出,蒸而为结也。一者其人平素大便不实,虽胃家热甚,但蒸作极臭,状如粘胶,至死不结。应下之证,设引经论初硬后必溏不可攻之句,诚为千古之弊。

大承气汤

大黄(五钱) 浓朴(一钱) 枳实(一钱) 芒硝(三钱)

水姜煎服,弱人减半,邪微者各复减半。

小承气汤

大黄(五钱) 浓朴(一钱) 枳实(一钱)

水姜煎服。

调胃承气汤

大黄(五钱) 芒硝(二钱五分) 甘草(一钱)

水姜煎服。

按∶三承气汤,功用仿佛。热邪传里,但上焦痞满者,宜小承气汤;中有坚结者,加芒硝软坚,惟存宿结而有瘀热者,调胃承气宜之。三承气功效俱在大黄,余皆治标之品也。不奈汤药者,或呕或畏,当为细末,蜜丸汤下。

《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》


【释义】

本条论述了温疫的攻下法和注意事项。


吴又可认为温疫“下不厌早”。邪在膜原,但见舌苔黄,心腹痞满,邪气有入胃腑之机,即以达原饮加大黄促而下之,使邪气不能久羁体内。二三日后,余邪人于胃腑,仍可以小承气汤泄下余毒。并且认为疫邪客于人体,应在机体气血尚盛,津液濡润之机尽早攻逐,早拔病根,且“勿拘于下不厌迟之说”。因为其认为“邪为本,热为标,结粪又其标也”,而“承气本为逐邪而设,非专为结粪而设也”,因此在温疫侵袭人体,邪气入胃之时,应量人虚实,尽早攻逐,邪热偏于上焦,宜小承气汤,中焦坚结,宜大承气汤,宿结瘀热,宜调胃承气汤。


注意逐邪勿拘结粪。吴又可认为结粪在温疫中,是邪热导致大便燥结,不是大便燥结导致邪热。若待大便燥结方用攻下,则因迁延失治,伤及营血,变证蜂起。另,临床上见到大便溏垢如败酱、藕泥,恶臭异常,虽濒于死亡,大便仍不燥结的病例。这是因为患者在感受疫邪之前,脾虚便溏,胃肠疫热熏蒸而成。此证应以攻下为治,若据《伤寒论》“初硬后溏,不可攻下”,则会造成严重后果。


(五)温疫后期证治

【原文】

夫疫乃热病也,邪气内郁,阳气不得宣布,积阳为火,阴血每为热搏,暴解之后,余焰尚在,阴血未复,大忌参、 、白术,得之反助其壅郁,余邪留伏,不惟目下淹缠,日后必变生异证,或周身痛痹,或四肢挛急,或流火结痰,或遍身疮疡,或两腿攒痛,或劳嗽涌痰,或气毒流注。或痰核穿漏,皆骤补之为害也。凡有阴枯血燥者,宜清燥养荣汤。若素多痰,及少年平时肥盛者,投之恐有腻膈之弊,亦宜斟酌。大抵时疫愈后,调理之剂,投之不当,莫如静养节饮食为第一。

清燥养荣汤

知母 天花粉 当归身 白芍 地黄汁 陈皮 甘草

加灯心煎服。表有余热,宜柴胡养荣汤。

柴胡养荣汤

柴胡 黄芩 陈皮 甘草 当归 白芍 生地 知母 天花粉

姜枣煎服。里证未尽,宜承气养荣汤。

承气养荣汤

知母 当归 芍药 生地 大黄 枳实 浓朴

水姜煎服。痰涎涌甚,胸膈不清者,宜蒌贝养荣汤。

蒌贝养荣汤

知母 花粉 贝母 栝蒌实 橘红 白芍 当归 紫苏子

水姜煎服。

《温疫论·解后宜养阴忌投参术》


【释义】

本条阐述了温疫后期的证治方药和注意事项。


疫邪内伏,阳被邪郁,化为火毒,“阳胜则阴病”,阴血被伤,故温疫解后多见阴伤邪留之证,吴又可提出两大治疗原则,一是养阴润燥,清散余邪,二是安适静养,节其饮食。具体而言,凡阴枯血燥者,宜滋养营阴、凉润燥热,用清燥养荣汤。若表有余邪,则用柴胡养荣汤,养阴润燥、清散余邪;若里证未尽,则用承气养荣汤滋阴攻下;若咳嗽吐痰,胸膈痞闷者,用蒌贝养荣汤以甘润化痰、凉肺止咳;若平素多痰,或素禀肥胖者,慎用滋腻之剂。一般而言,温疫愈后,静养和节饮食尤胜于汤药治疗。


温疫解后,阴血未复,宜忌甘温补助。一者因为疫热为病,阴血多被耗伤,凉营养阴润燥是第一要务;二者因为甘温如参芪白术之属,守而不走,阳气不足虽然可用,但是能壅郁邪气,使痰核瘀滞凝结阻滞经络而生变证,诸如疮疡、劳嗽、流火结痰、气毒流注、痰核穿漏、周身疼痛、四肢拘急、两腿钻痛等。因此用之要谨慎,不可过早过量使用。


本章小结

本节主要介绍了吴又可《温疫论》的主要学术思想。吴氏认为温疫由杂气所致,杂气“非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气”,从口鼻而人,伏于经胃交关之膜原。感邪深重,触而即发;感邪轻浅,不能顿发,遇饥饱劳碌等正气被伤,邪得张溢。伏邪内溃于膜原,邪溢于表,可见三阳表证,邪陷于里,可见胃腑里证,出表为顺,内陷为逆。但因邪气淹缠,不能一次内溃,故可见到但表不里、表而再表、但里不表、里而再里、表里分传、表里分传再分传、表胜于里或里胜于表、先表后里、先里后表的“九传”之法。治疗上,温疫初起,以疏利为主,以达原饮直捣其窝巢之害,促使邪转,邪布于表,解以发斑、战汗,邪人于里,以涌吐、攻下逐邪。后期在养营清热透邪的基础上,以静养节饮食为第一。

(冯全生)


复习思考题

1.温疫初起恶寒发热与伤寒有何区别?

2.怎样理解温疫的“九传”?

3.为什么温疫“勿拘于下不厌迟之说”?

4.达原饮的组戎及适应证是什么?


㊟ 用中医 简体中文版提供的内容仅用于学习和探讨,不保证内容的正确性。通过使用本站内容随之而来的风险与本站无关。
使用条款和隐私条款。版权所有,保留一切权利。 粤ICP备17158474号-2

返回顶部