温病学 / 吴鞠通《温病条辨》选

吴鞠通《温病条辨》选

吴鞠通《温病条辨》选


学习目的

  通过本章的学习了解吴鞠通生平及学术思想,《温病条辨》内容和成书背景;熟悉温病的分类及治疗禁忌;掌握温病的大纲、初起证治,三焦辨证理论、治则治法及相关方药。

学习要点

  温病大纲、太阴温病、阳明温病、邪入心包、邪入营血、下焦温病、暑温、湿温、伏暑、秋燥、温毒、温病治禁和温病治则(即杂说)十三个板块节选内容。


一、《温病条辨》简介


二、《温病条辨》选释

(一)温病大纲

(二)太阴温病

  1.温病初起证治

  2.邪犯肺卫

  3.太阴气分证治

  4.太阴营分证治

  5.太阴气血(营)两燔证治

  6.太阴温病动血证治

  7.太阴温病阴伤证治

(三)阳明温病

  1阳明经腑证治

  2阳明温病阴伤证治

(四)邪入心包

(五)邪入营血分

(六)下焦温病

  1真阴耗伤证治

  2.邪留阴分证治

  3虚风内动证治

(七)暑温 

  1.暑兼表寒

  2邪留肺络

  3暑入厥阴少阴

  4暑痫

(八)湿温

  1.湿温大纲

  2.湿热中阻证治

  3.湿热弥漫三焦

(九)伏暑

(十)秋燥

  1.燥伤肺经证治

  2.燥伤肺胃证治

  3燥气化火证治

  4.燥伤肺气证治

(十一)温毒

(十二)温病治禁

  1.温病忌汗

  2.斑疹治禁

  3.淡渗之禁

  4.苦寒之禁

  5.下后暴食之禁

  6.数下之禁

  7.白虎四禁

  8.下焦病治禁

(十三)杂说选

  治病法论





一、《温病条辨》简介

吴鞠通,名瑭,字佩珩,号鞠通,江苏淮阴人。一般认为生于清乾隆二十三年(1758年),卒于道光十六年(1836年)。吴鞠通少年时攻科举习儒,其后因父亲的病故和侄儿的去世,慨然弃举子业,发奋习医,怀救世之心,研医理务精,成就一代医学巨匠。吴鞠通通晓温病,以擅治急性发热性疾病闻名于世。对内科杂病、妇科、儿科、针灸以及心理疗法等也颇有造诣。主要著作有《温病条辨》、《医医病书》、《吴鞠通医

案》等。


《温病条辨》是吴鞠通的代表作,是一部温病学名著,是作者汇集历代医家精华,尤其是张仲景和叶天士的学说,结合自己的临床经验于1798年(清嘉庆3年)著成的。全书共七卷,以条文和注解相结合的方式对温病加以阐述,故名“条辨”,首卷“原病篇”摘引《内经》有关温病的记载,并加以注释,说明温病的始原。一至三卷是分述上、中、下三焦温病的证候及辨治方法。四卷是杂说,论述救逆、紧急救治和病后调治等。五至六卷是“解产难”和“解儿难”,分述妇科产后及儿科惊风、痘疹等的论治。全书原文共计246条(包括后补的“秋燥胜气论”8条),载方剂208首。重点论述了风温、温热、暑温、伏暑、湿温、秋燥、冬温、温疟及痢疾、痹证、黄疸等病证,分述各病在上、中、下三焦的表现和辨治方法。


《温病条辨》以三焦为纲,病名为目,贯穿卫气营血内容,提出了温病三焦辨证论治的纲领。是一部全面、系统总结与阐述温病因证脉治,理法方药兼备的温病学著作,深为后世医家所推崇。《温病条辨》于1813年由问心堂初刻付梓刊行,后流传甚广,版本甚多,《珍藏医书类目》称赞本书“颇有条理,可为治温病之津梁也”。吴鞠通在继承前人理论和证治经验的基础上,通过自己的丰富临床实践,在温病的辨证论治方面有杰出的贡献。创立了温病三焦辨证理论,即以肺与心包为上焦,脾与胃为中焦,肝与肾为下焦。确立了温病的三焦治则,即治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉。丰富了温病的扶正祛邪治法,一方面强调要祛除病邪,另一方面又处处注意顾护正气,尤其是在祛邪之时提出“预护其虚”,而在护正之时又强调要“逐其余邪”,体现了邪正并重、邪正合治的思想。并且制定了大量方剂,如银翘散、桑菊饮、五承气汤、五加减正气散、加减复脉汤等,使祛除温病病邪的各种治法更为充实、完善。


二、《温病条辨》选释

(一)温病大纲

【原文】

温病者:有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。

此九条,见于王叔和《伤寒例》中居多,叔和又牵引《难经》之文以神其说。按时推病,实有是证,叔和治病时,亦实遇是证。但叔和不能别立治法,而叙于《伤寒例》中,实属蒙混,以《伤寒论》为治外感之妙法,遂将一切外感悉收入《伤寒例》中,而悉以治伤寒之法治之。后人亦不能打破此关,因仍苟简,千余年来,贻患无穷,皆叔和之作俑①,无怪见驳于方有执、喻嘉言诸公也。然诸公虽驳叔和,亦未曾另立方法,喻氏虽立治法,仍不能脱却伤寒圈子,弊与叔和无二,以致后人无所遵依。本论详加考核,准古酌今,细立治法,除伤寒宗仲景法外,俾四时杂感,朗若列眉②;未始非叔和有以肇其端,东垣、河间、安道、又可、嘉言、天士宏其议,而瑭得以善其后也。

风温者,初春阳气始开,厥阴行令,风夹温也。温热者,春末夏初,阳气弛张,温盛为热也。温疫者,厉气流行,多兼秽浊,家家如是,若役使然也。温毒者,诸温夹毒,秽浊太甚也。暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者出。湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也。秋燥者,秋金燥烈之气也。冬温者,冬应寒而反温,阳不潜藏,民病温也。温疟者,阴气先伤,又因于暑,阳气独发也。

按:诸家论温,有顾此失彼之病,故是编首揭诸温之大纲,而名其书曰《温病条辨》。

【注解】

①作俑:指创始,但具贬义。

②朗若列眉:所见真切,如人的眉毛那样明白显见。


【释义】

本节主要论述温病的概念,涉及温病的范围、分类、命名以及与伤寒的区别等问题,主要讨论了以下几个方面的问题:

1.温病的范围吴氏提出:所谓温病,包括风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟等多种疾病。文中九种温病的发生都与特定的季节气候或某些致病特点有一定的关系。初春厥阴风木主令,阳气升动,感受风热,以肺卫、表热证为主者称风温;春末夏初感受温热,可以直接犯于气分或营血分,以里热证为主者,称为温热(实指春温);温疫是感受由疠气秽浊,互相传染,引起流行的温病;温毒则是除温病一般见症外,尚有头面肿大,或咽喉肿痛糜烂,或皮肤红肿发斑等局部肿毒特征的温病;暑温是盛夏天暑下迫,地湿上蒸,而发生的以热盛为主的暑病;湿温是长夏初秋发生的湿热性温病;秋燥是秋季气候干燥,感受燥热病邪而致的温病;冬温为冬季阳气不能潜藏,感受温热之气而致的温病;温疟是因人体阴气先伤,夏伤于暑,阴伤而表现为阳热亢盛的一种疟疾。

当然,温病实际上还不止吴氏所说的九种,在本书中就又述及伏暑、疟、痢、疸等,也可归属于温病的范围。


2.温病的分类本段虽未提出温病的分类,但从其分节的题目看,吴氏把温病分为三类:温热类——风温、温热、温疫、温毒;湿热类——暑温、(伏暑)、湿温;燥热类——秋燥。

吴鞠通确立了四时温病的名称,明确了四时温病的病因,其功不可没。然从自注看,吴氏试图说明温病的概念及其与伤寒的区别,但未能确切地明晰其含义。


(二)太阴温病

1.温病初起证治

【原文】

凡病温者,始于上焦,在手太阴。

伤寒由毛窍而入,自下而上,始足太阳。足太阳膀胱属水,寒即水之气,同类相从,故病始于此。古来但言膀胱主表,殆未尽其义。肺者,皮毛之合也,独不主表乎(按人身一脏一腑主表之理,人皆习焉不察。以三才大道言之:天为万物之大表,天属金,人之肺亦属金,肺主皮毛,《经》曰皮应天,天一生水;地支始于子,而亥为天门,乃贞元之会;人之膀胱为寒水之腑;故俱同天气,而俱主表也)!治法必以仲景六经次传为祖法。温病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺,始手太阴。太阴金也,温者火之气,风者火之母,火未有不克金者,故病始于此,必从河间三焦定论。再寒为阴邪,虽《伤寒论》中亦言中风,此风从西北方来,乃觱发①之寒风也,最善收引,阴盛必伤阳,故首郁遏太阳经中之阳气,而为头痛身热等证。太阳阳腑也,伤寒阴邪也,阴盛伤人之阳也。温为阳邪,此论中亦言伤风,此风从东方来,乃解冻之温风也,最善发泄,阳盛必伤阴,故首郁遏太阴经中之阴气,而为咳嗽、自汗、口渴、头痛、身热、尺热等证。太阴阴脏也,温热阳邪也,阳盛伤人之阴也。阴阳两大法门之辨,可了然于心目间矣。

夫大明生于东,月生于西,举凡万物,莫不由此少阳、少阴之气以为生成,故万物皆可名之曰“东西”。人乃万物之统领也,得东西之气最全,乃与天地东西之气相应。其病也,亦不能不与天地东西之气相应。东西者,阴阳之道路也。由东而往,为木、为风、为湿、为火、为热,湿土居中,与火交而成暑,火也者,南也。由西而往,为金、为燥、为水、为寒,水也者,北也。水火者,阴阳之征兆也;南北者,阴阳之极致也。天地运行此阴阳以化生万物,故曰天之无恩而大恩生。天地运行之阴阳和平,人生之阴阳亦和平,安有所谓病也哉!天地与人之阴阳,一有所偏,即为病也。偏之浅者病浅,偏之深者病深;偏于火者病温、病热,偏于水者病清、病寒,此水火两大法门之辨,医者不可不知。烛②其为水之病也,而温之热之;烛其为火病也,而凉之寒之,各救其偏,以抵于平和而已。非如鉴③之空,一尘不染,如衡之平,毫无倚着,不能暗合道妙,岂可各立门户,专主于寒热温凉一家之论而已哉!瑭因辨寒病之原于水,温病之原于火也,而并及之。


【注解】

①甯发:指寒冷的风。

②烛:照亮。此处指辨明。

③鉴:镜子。


【释义】

本条主要论述温病初起的发病部位及受邪途径,涉及温病的初起病位和病因等。在理解原文时,应注意以下两个问题:

(1)对“凡病温者,始于上焦,在手太阴”的认识:温病的病因是温邪,温邪侵犯人体一般是从口鼻而人,而鼻气通于肺、肺合皮毛,因而温病发病多始于肺卫,即吴氏所言“始于上焦,在手太阴”。但这种提法有其片面之处,温病的起病部位较为复杂,不限于手太阴一途,只能理解为主要指风温、温毒、秋燥、冬温之类,至于其他许多温病并非起于上焦,更不在手太阴肺。王孟英提出:“夫温热究三焦者,非谓病必上焦始而渐及于中下也。伏气自内而发,则病起于下者有之;胃为藏垢纳污之所,湿温、疫毒病起于中者有之;暑邪夹湿者,亦犯中焦;又暑属火而心为火脏,同气相求,邪极易犯,虽始上焦,亦不能必其在手太阴一经也。”


(2)辨伤寒温病起病之异:文中从伤寒与温病在起病方面因邪犯的途径不同、病邪的性质各异这两个方面说明寒温迥然有别。吴氏明确地提出了伤寒由毛窍而人,始于足太阳,按六经传变,易伤人身之阳气;温病由口鼻而人,始于手太阴,按三焦传变,易伤人之阴液。在本书卷四“杂说”中列有专节“温病起手太阴论”,进一步讨论了伤寒与温病在起病时的区别,可相互参照理解。


2.邪犯肺卫

【原文】

太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟,不在此例。

按仲景《伤寒论》原文,太阳病(谓如太阳证,即上文头痛身热、恶风自汗也),但恶热不恶寒而渴者,名曰温病,桂枝汤主之。盖温病忌汗,最喜解肌,桂枝本为解肌,且桂枝芳香化浊,芍药收阴敛液,甘草败毒和中,姜、枣调和营卫,温病初起,原可用之。此处却变易前法,恶风寒者主以桂枝,不恶风寒主以辛凉者,非敢擅违古训也。仲景所云不恶风寒者,非全不恶风寒也,其先亦恶风寒,迨既热之后,乃不恶风寒耳,古文简、质,且对太阳中风热时亦恶风寒言之,故不暇详耳。盖寒水之病,冬气也,非辛温春夏之气,不足以解之,虽曰温病,既恶风寒,明是温自内发,风寒从外搏,成内热外寒之证,故仍旧用桂枝辛温解肌法,俾得微汗,而寒热之邪皆解矣。温热之邪,春夏气也,不恶风寒,则不兼寒风可知,此非辛凉秋金之气,不足以解之。桂枝辛温,以之治温,是以火济火也,故改从《内经》“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘”法。

 桂枝汤方 

桂枝(六钱)、芍药(炒,三钱)、炙甘草(二钱)、生姜(三片)、大枣(去核,二枚)


煎法服法,必如伤寒论原文而后可,不然,不惟失桂枝汤之妙,反生他变,病必不除。

 辛凉平剂银翘散方 

连翘(一两)、 银花(一两)、 苦桔梗(六钱)、 薄荷(六钱)、 竹叶(四钱)、 生甘草(五钱)、 荞穗(四钱)、 淡豆豉(五钱)、 牛旁子(六钱)


上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煎。肺药取轻清,过煎则味厚而入中焦矣。病重者,约二时一服,日三服,夜一服;轻者三时一服,日二服,夜一服。病不解者,作再服。盖肺位最高,药过重,则过病所,少用又有病重药轻之患,故从普济消毒饮时时轻扬法。今人亦间有用辛凉法者,多不见效,盖病大药轻之故,一不见效,随改弦易辙,转去转远,即不更张,缓延至数日后,必成中下焦证矣。胸膈闷者,加藿香三钱、郁金三钱,护膻中。渴甚者,加花粉。项肿咽痛者,加马勃、元参;衄者,去芥穗、豆豉,加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱;咳者,加杏仁利肺气。二三日病犹在肺,热渐入里,加细生地、麦冬保津液。再不解,或小便短者,加知母、黄芩、栀子之苦寒,与麦、地之甘寒,合化阴气,而治热淫所胜。

〔方论〕按温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患。盖病在手经,徒伤足太阳无益。病自口鼻吸受而生,徒发其表亦无益也。且汗为心液,心阳受伤,必有神明内乱、谵语癫狂、内闭外脱之变。再,误汗虽曰伤阳,汗乃五液之一,未始不伤阴也。《伤寒论》曰:“尺脉微者为里虚,禁汗”,其义可见。其曰伤阳者,特举其伤之重者而言之耳。温病最善伤阴,用药又复伤阴,岂非为贼立帜乎?此古来用伤寒法治温病之大错也。至若吴又可开首立一达原饮,其意以为直透膜原[4],使邪速溃,其方施于藜藿壮实人[5]之温疫病,容有愈者,芳香辟秽之功也;若施于膏粱纨绔②,及不甚壮实人,未有不败者。盖其方中首用梹榔、草果、厚朴为君:夫槟榔,子之坚者也,诸子皆降,槟榔苦辛而温,体重而坚,由中走下,直达肛门,中下焦药也。草果亦子也,其气臭烈大热,其味苦,太阴脾经之劫药也;厚朴苦温,亦中焦药也。岂有上焦温病,首用中下焦苦温雄烈劫夺之品,先劫少阴津液之理!知母、黄芩,亦皆中焦苦燥里药,岂可用乎?况又有温邪游溢三阳之说,而有三阳经之羌活、葛根、柴胡加法,是仍以伤寒之法杂之,全不知温病治法,后人止谓其不分三焦,犹浅说也。其三消饮加入大黄、芒硝,惟邪入阳明,气体稍壮者,幸得以下而解,或战汗而解,然往往成弱证,虚甚者则死矣。况邪有在卫者,在胸中者,在营者,入血者,妄用下法,其害可胜言耶?岂视人与铁石一般,并非气血生成者哉?究其始意,原以矫世医以伤寒法治病温之弊,颇能正陶氏之失,奈学未精纯,未足为法。至喻氏、张氏多以伤寒三阴经法治温病,其说亦非,以世医从之者少,而宗又可者多,故不深辩耳。本方谨遵《内经》“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘;热淫于内,治以碱寒,佐以甘苦”之训(王安道《溯洄集》,亦有温暑当用辛凉不当用辛温之论,谓仲景之书,为即病之伤寒而设,并未尝为不即病之温暑而设。《张凤逵集》治暑方,亦有暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄酸敛,不必用下之论。皆先得我心者)。又宗喻嘉言芳香逐秽之说,用东坦清心凉膈散,辛凉苦甘。病初起,且去入里之黄芩,勿犯中焦;加银花辛凉,芥穗芳香,散热解毒;牛蒡子辛平润肺,解热散结,除风利咽;皆手太阴药也。合而论之,《经》谓“冬不藏精,春必温病”,又谓“藏于精者,春不病温”,又谓“病温虚甚死”,可见病温者,精气先虚。此方之妙,预护其虚,纯然清肃上焦,不犯中下,无开门揖盗之弊,有轻以去实之能,用之得法,自然奏效,此叶氏立法,所以迥出诸家也。


【注解】

①膏粱:指饮食的肥甘厚味。

②纨绔:指有钱人家的子弟。


【释义】

本条主要论述温病初起邪在肺卫阶段的证治及治忌。


风温、温热、温疫、冬温4种温病初起,皆可以表现为邪在卫分。本书上焦篇第3条提到了温病初起邪在肺卫的主证为:“脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴,而咳,午后热甚者,名日温病”,提出了温病初起的表现。当然,这不能代表所有的温病,但已体现了与伤寒初起的区别。而本条又接着提出了对温病初起的治疗,即主以辛凉之法。文中以“恶风寒”和“不恶寒”作为药用辛温和辛凉的依据,但临证时尚应结合其他表现互参。恶风寒较著且表邪偏盛,可借辛温之剂暂解其表,但不可投麻、桂等辛温峻汗之剂,以免助热化燥。恶寒较轻而热重者,用银翘散辛凉疏解。叶子雨、王孟英等医家对温病初期用桂枝汤颇有疑问,然温病初起亦有使用者,关键在于全面地辨证。


银翘散是温病初起,邪在卫分的代表方,是治疗温病上焦证的首方,其药物组成以辛凉为主,稍佐辛温、芳香之品,药性平正不偏,共成辛凉平和之剂。问世以来,常用不衰,疗效甚佳,目前临床普遍使用本方多以汤剂随证加减(也有制成片剂和针剂的)。自注中银翘散的煎服方法甚为讲究,临床加减灵活有度。至于暑温等病,因初起邪犯部位不一,而治法迥异,故日:“不在此例”。自注中着重对“温病忌汗”进行了论述。这种忌汗当然是指用辛温发汗法。在《温病条辨》的“杂说”中的“汗论”中也有精辟论述。而所谓辛凉止自出之汗,是利用辛凉之品使温邪向外透达,原来升发蒸热而产生的汗得以自止。其特点是祛邪热而不碍邪热外达,散邪而不致助热伤阴。



【原文】

太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之。

咳,热伤肺络也。身不甚热,病不重也。渴而微,热不甚也。恐病轻药重,故另立轻剂方。

 辛凉轻剂桑菊饮方 

杏仁(二钱)、 连翘(一钱五分) 薄荷(八分) 桑叶(二钱五分) 菊花(一钱) 苦梗(二钱) 甘草(八分) 苇根(二钱)
水二杯,煮取一杯,日二服。二三日不解,气粗似喘,燥在气分者,加石膏、知母;舌绛暮热,甚燥,邪初入营,加玄参二钱、犀角一钱;在血分者,去薄荷、苇根,加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱;肺热甚加黄芩;渴者加花粉。

〔方论〕此辛甘化风、辛凉微苦之方也。盖肺为清虚之脏,微苦则降,辛凉则平,立此方所以避辛温也。今世佥①用杏苏散通治四时咳嗽,不知杏苏散辛温,只宜风寒,不宜风温,且有不分表里之弊。此方独取桑叶、菊花者:桑得箕星②之精,箕好风,风气通于肝,故桑叶善平肝风。春乃肝令而主风,木旺金衰之候,故抑其有余。桑叶芳香有细毛,横纹最多,故亦走肺络而宣肺气。菊花晚成,芳香味甘,能补金水二脏,故用之以补其不足。风温咳嗽,虽系小病,常见误用辛温重剂,销铄③肺液致久嗽成劳者,不一而足。圣人不忽于细,必谨于微,医者于此等处,尤当加意也。


【注解】

①佥:全,都。

②箕星:为星名,即二十八宿之一,青龙七宿的末一宿。

③销铄:原意为熔化,此处为消耗之意。


【释义】

本条论述风温邪在太阴肺卫咳嗽的证治。

文中在论述桑菊饮的作用时提到:桑叶“善平肝风”;菊花“能补金水二脏,故用之以补其不足”。不过此处把风温之风与肝相联系,易使人误解风温与肝风内动有关。“但咳”强调咳嗽是本条主症,不甚热而口微渴,可见邪热不炽,津伤不重。此由风热犯肺,肺失宣畅所致,病情较轻,故用桑菊饮宣肺清热止咳。因其宣透表热的作用较“辛凉平剂”银翘散为轻,故文中称为“辛凉轻剂”。桑菊饮中,菊华于秋,味芳香,能宣上清肺;桑叶经霜,其纹如络,入肺络宣肺。二药合用甘凉轻宣,疏散上焦风热,清肃肺中热邪,共为主药。又辅以薄荷辛凉,连翘苦寒,杏仁、桔梗辛宣,苇根入肺生津止渴,甘草调和诸药,共奏疏风清热,宣肺止咳之效。因方中有杏仁、桔梗等宣肺止咳,更适宜表热不甚,咳嗽较明显者。文中关于桑菊饮加减运用可做临床参考。


3.太阴气分证治

【原文】

太阴温病,脉浮洪,舌黄[7],渴甚,大汗,面赤,恶热者,辛凉重剂白虎汤主之。

脉浮洪,邪在肺经气分也。舌黄,热已深。渴甚,津已伤也。大汗,热逼津液也。面赤,火炎上也。恶热,邪欲出而未遂也。辛凉平剂,焉能胜任?非虎啸风生,金飚退热[8],而又能保津液不可,前贤多用之。

 辛凉重剂白虎汤方 

生石膏(研,一两) 知母(五钱) 生甘草(三钱) 白粳米(一合)
水八杯,煮取三杯,分温三服,病退,减后服,不知,再作服。

〔方论〕义见法下,不再立论,下仿此。


【注解】

①金飚:即秋天的狂风。


【释义】

本节主要论述气分肺胃热盛的证治。

脉洪数有力,是邪在气分的实证脉象。热甚伤津则口渴苔黄;内热迫津外泄则大汗出;热甚于内,热邪上炎则面色潮红,时时恶热。因病情重,邪热炽盛,辛凉轻剂、平剂均已不能见效,故用辛凉重剂白虎汤辛寒清热保津。方中生石膏辛寒,辛能透热解肌,寒能清热降火;知母咸寒,清热保津;甘草、粳米甘平养胃、滋阴生津。药虽四味,确有清热、除烦、止渴的功效。太阴温病邪人气分,常多表现为肺热亢盛或肺热郁闭而兼见阳明热盛,单纯的阳明热盛证,则较为少见。临床上应考虑到肺经病变多有咳喘等表现。


4.太阴营分证治

【原文】

太阴温病,寸脉大,舌绛而干,法当渴,今反不渴者,热在营中也,清营汤去黄连主之。

渴乃温之本病,今反不渴,滋人疑惑,而舌绛且干,两寸脉大的系温病。盖邪热入营蒸腾,营气上升,故不渴,不可疑不渴非温病也,故以清营汤清营分之热,去黄连者,不欲其深入也。

 清营汤 (咸寒苦甘法)

犀角(三钱)、生地(五钱)、元参(三钱)、 竹菜心(一钱)、 多冬(三钱)、 丹参(二钱)、黄连(一钱五分)、银花(三钱)、连翘(连心用,二钱)水八杯,煮取三杯,日三服。

【释义】

本条论述太阴温病营分证的证治。

文中对太阴温病营分证的临床表现,提出了“寸脉大,舌绛而干,反不渴”,其中寸脉大,是邪在太阴上焦热盛之象,舌绛而干,是邪人营分而营阴耗伤的表现,“反不渴”是邪热深入营分后,蒸腾营阴使营阴上升而滋润于咽喉,所以患者没有明显的日渴症状。此时表现不渴,其阴液的耗伤较之气分更甚。清营汤可以清泄营分的邪热。文中特别提出,在用清营汤时,要去黄连,是因为黄连味苦性燥能耗伤营阴。


5.太阴气血(营)两燔证治

【原文】

太阴温病,气血两燔者,玉女煎去牛膝加元参主之。

气血两燔,不可专治一边,故选用张景岳气血两治之玉女煎。去牛膝者,牛膝趋下,不合太阴证之用。改熟地为细生地者,亦取其轻而不重,凉而不温之义,且细生地能发血中之表也。加元参者,取其壮水制火,预防咽痛失血等证也。

 玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方 (辛凉合甘寒法)

生石膏(一两)、知母(四钱)、元参(四钱)、细生地(六钱)、麦冬(六钱)
水八杯,煮取三杯,分二次服,渣再煮一盅服。


【释义】

本条论述太阴温病气血两燔证的证治。

文中所述的气血两燔证,选方为玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方,该方较适合的是气营两燔证。如确属气血两燔证,当加强凉血之品,多用犀角地黄汤的变法或合方,如清瘟败毒饮之类。文中对玉女煎的加减有详细论述,因牛膝性质趋下,与病位在上焦的病证不相符合,故去之;因熟地性温而重浊,不如生地性凉而清润,善清血分之邪热,应改之。元参有生津清热、壮水制火的作用,配合于方中可起到预防咽喉疼痛、各种出血等病证发生的作用,故加之。


6.太阴温病动血证治

【原文】

太阴温病,血从上溢[11]者,犀角地黄汤合银翘散主之。其中焦病者,以中焦法治之。若吐粉红血水者,死不治。血从上溢,脉七八至以上,面反黑者,死不治。可用清络育阴法。

血从上溢,温邪逼迫血液上走清道,循清窍而出,故以银翘散败温毒,以犀角地黄清血分之伏热,而救水即所以救金也。粉红水非血非液,实血与液交迫而出,有燎原之势,化源速绝。血从上溢,而脉至七八至,面反黑,火极而似水,反兼胜己之化也,亦燎原之势莫制,下焦津液亏极,不能上济君火,君火反与温热之邪合德,肺金其何以堪,故皆主死。化源绝,乃温病第一死法也。仲子曰:敢问死?孔子曰:未知生,焉知死。瑭以为医者不知死,焉能救生?细按温病死状百端,大纲不越五条。在上焦有二:一曰肺之化源绝者死;二曰心神内闭,内闭外脱者死。在中焦亦有二;一曰阳明太实,土克水者死;二曰脾郁发黄,黄极则诸窍为闭,秽浊塞窍者死。在下焦则无非热邪深入,销铄津液,涸尽而死也。

 犀角地黄汤方 (甘咸微苦法)
干地(共一两)、生白芍(三钱)、丹皮(三钱)、犀角(三钱)
水五杯,煮取二杯,分二次服,渣再煮一杯服。

 银翘散 (方见前)
已用过表药者,去豆豉、芥穗、薄荷。


【释义】

本条主要论述太阴温病热入血分的证治。

血从上溢是指血从面部诸窍道而出,因温邪人血分,迫血伤络,逼血上循清道所致。上焦肺络受伤,故以银翘散引经走上。热迫血行,病属血分,故用犀角地黄汤凉血散血。二方相合,治上焦手太阴血分证最为恰当。应注意的是:如无表证,在用于上述病证时,应去掉方中的淡豆豉、荆芥穗、薄荷,因此时已无表证,用之反易辛散生弊。

文中同时论及了“温病死证”。如果出现吐粉红色血水,或血从上溢,脉七八至以上,面反黑这两种情况,均为死不治。吐粉红色血水者,是“血与液交迫而出。有燎原之势,化源速绝。”表明热势极盛,而肺之化源已绝。而作者提出“化源绝。乃温病第

一死法。”所以属于死证。而血从上溢,而脉至七、八至,面反黑,也是热势极盛的表现,其面色发黑,是“火极而似水,反兼胜已化也”,同时因热盛而伤阴,导致下焦津液亏极,不能上济君火,反能助长邪热,形成燎原之势,所以热盛于肺而动血,也是主死证。自注提出“可用清络育阴法”,即凉血安络,甘寒养阴的法则,方可选用犀角地黄汤合黄连阿胶汤加减。


7.太阴温病阴伤证治

【原文】

太阴温病,口渴甚者,雪梨浆沃[12]之。吐白沫粘滞不快者,五汁饮沃之。

此皆甘寒救液法也。

 雪梨浆方 (甘冷法)

以甜水梨大者一枚薄切,新汲凉水内浸半日,时时频饮。

 五汁饮方 (甘寒法)

 梨汁荸荠汁鲜苇根汁麦冬汁藕汁 (或用蔗浆)

临时斟酌多少,和匀凉服,不甚喜凉者,重汤炖温服。


【释义】

本节论述太阴温病阴伤的证治。

太阴温病阴伤的主要表现为“口渴”,其出现于温病的后期。所用的雪梨浆、五汁饮都是甘寒养阴生津之品,以救治阴液耗伤。


(三)阳明温病

1.阳明经腑证治

【原文】

面目俱赤,语声重浊[1],呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热,不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温病也。脉浮洪躁甚者,白虎汤主之;脉沉数有力,甚则脉体反小而实者,大承气汤主之。暑温、湿温、温疟,不在此例。

阳明之脉荣于面,《伤寒论》谓阳明病面缘缘正赤①,火盛必克金,故目白睛亦赤也。语声重浊,金受火刑而音不清也。呼吸俱粗,谓鼻息来去俱粗,其粗也平等,方是实证;若来粗去不粗,去粗来不粗,或竟不粗,则非阳明实证,当细辨之,粗则喘之渐也。大便闭,阳明实也。小便涩,火腑不通,而阴气不化也。口燥渴,火烁津也。舌苔老黄,肺受胃浊,气不化津也(按《灵枢》论诸脏温病,独肺温病有舌苔之明文,余则无有。可见舌苔乃胃中浊气,熏蒸肺脏,肺气不化而然),甚则黑者,黑,水色也,火极而似水也,又水胜火,大凡五行之极盛,必兼胜己之形。芒刺,苔久不化,热极而起坚硬之刺也;倘刺软者,非实证也。不恶寒,但恶热者,传至中焦,已无肺证。阳明者,两阳合明也。温邪之热,与阳明之热相搏,故但恶热也。或用白虎,或用承气者,证同而脉异也。浮洪躁甚,邪气近表,脉浮者不可下,凡逐邪者,随其所在,就近而逐之,脉浮则出表为顺,故以白虎之金飚以退烦热。若沉小有力,病纯在里,则非下夺不可矣,故主以大承气。按吴又可《温疫论》中云:舌苔边白但见中微黄者,即加大黄,甚不可从。虽云伤寒重在误下,温病重在误汗,即误下不似伤寒之逆之甚,究竟承气非可轻尝之品,故云舌苔老黄,甚则黑有芒刺,脉体沉实的系燥结痞满,方可用之。

或问:子言温病以手经主治,力辟用足经药之非,今亦云阳明证者何?阳明特非足经乎?曰:阳明如市,胃为十二经之海,土者万物之所归也,诸病未有不过此者。前人云:伤寒传足不传手,误也,一人不能分为两截。总之伤寒由毛窍而谿,谿、肉之分理之小者;由谿②而谷③,谷、肉之分理之大者;由谷而孙络,孙络、络之至细者;由孙络而大络,由大络而经,此经即太阳经也。始太阳,终厥阴,伤寒以足经为主,未始不关手经也。温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃。肺病逆传则为心包,上焦病不治,则传中焦,胃与脾也;中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦,温病以手经为主,未始不关足经也。但初受之时,断不可以辛温发其阳耳。盖伤寒伤人身之阳,故喜辛温、甘温、苦热,以救其阳;温病伤人身之阴,故喜辛凉、甘寒、甘咸,以救其阴。彼此对勘,自可了然于心目中矣。

 白虎汤 

(方见上焦篇)

 大承气汤方 

大黄(六钱)、芒硝(三钱)、厚朴(三钱)、枳实(三钱)
水八杯,先煮枳、朴,后纳大黄、芒硝,煮取三杯。先服一杯,约二时许,得利止后服。不知,再服一杯。再不知,再服。

〔方论〕此苦辛通降咸以入阴法。承气者,承胃气也。盖胃之为腑,体阳而用阴,若在无病时,本系自然下降,今为邪气盘踞于中,阻其下降之气,胃虽自欲下降而不能,非药力助之不可,故承气汤通胃结,救胃阴,仍系承胃腑本来下降之气,非有一毫私智穿凿于其间也,故汤名承气。学者若真能透彻此义,则施用承气,自无弊窦。大黄荡涤热结,芒硝入阴软坚,枳实开幽门之不通,厚朴泻中宫之实满(厚朴分量不似《伤寒论》中重用者,治温与治寒不同,畏其燥也)。曰大承气者,合四药而观之,可谓无坚不破,无微不入,故曰大也。非真正实热蔽痼⑤,气血俱结者,不可用也。若去入阴之芒硝,则云小矣;去枳、朴之攻气结,加甘草以和中,则云调胃矣。


【注解】

①缘缘正赤:整个部位俱为红色。

②谿:指机体肌肉之间的细小缝隙。

③谷:指机体肌肉之间的较大缝隙。

④弊窦:指不良后果。

⑤蔽痼:指内伏郁结。


【释义】

本条主要论述阳明腑证的证治,也可看作是阳明温病的证治大纲,主要论及白虎汤和大承气汤证。


文中指出,阳明温病的共同表现是:面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热不恶寒,日晡益甚。但具体来分,其中又有经证和腑证的不同,其区别的主要依据是原文中所提出的脉象和舌象的不同。临床上区别经腑证,还可参考腹诊和大便状况,如腹软无压痛,大便不秘者,多属经证,如腹部胀满疼痛,便秘或热结旁流,则属腑证。


关于白虎汤证与承气汤证治法之区别:文中提出了一个重要的观点,即:“凡逐邪者,随其所在,就近而逐之”。白虎汤证属阳明无形邪热浮盛内外,所以脉见浮洪躁,治疗当以“出表为顺”;大承气汤证属有形热结于内,所以脉见沉数有力,甚则脉体反小而实,治疗当“非下夺不可”。但文中所强调的“承气非可轻尝之品……的系燥结痞满,方可用之。”亦须活看,不可完全拘之,以免错过了攻下时机。


【原文】

阳明温病,诸证悉有而微,脉不浮者,小承气汤微和之。

以阳明温病发端者,指首条所列阳明证而言也,后凡言阳明温病者仿此。诸证悉有,非下不可,微则未至十分亢害,但以小承气通和胃气则愈,无庸芒硝之软坚也。


【释义】

本条论述阳明腑实证较轻者的证治。


在阳明腑实证中,如已符合前一条的诊断,但症状轻微,邪势尚未达到亢盛的程度,可用小承气汤通利肠腑、和调胃气就可以痊愈。因肠内燥结不太甚,所以不必用芒硝来软坚润燥。


【原文】

阳明温病,纯利稀水无粪者,谓之热结旁流①,调胃承气汤主之。

热结旁流,非气之不通,不用枳、朴,独取芒硝入阴以解热结,反以甘草缓芒硝急趋之性,使之留中解结,不然,结不下而水独行,徒使药性伤人也。吴又可用大承气汤者非是。


【注解】

①热结旁流:为阳明腑实证的一种。其特点是肠内有燥屎内结,又见下利纯臭稀水。


【释义】

本节论述阳明温病热结旁流的证治。


文中提出,热结旁流治疗宜用调胃承气汤,不宜用大承气汤。其理由是:该证不是

腑气不通,所以不用枳实、厚朴,只用芒硝配合大黄来祛除肠道的热结,并佐以甘草缓

和芒硝的趋下作用,使芒硝能留在肠中解除燥结。否则可导致燥结不下而仅水液下

行,药不能治病反徒伤人体的正气。所以认为吴又可治疗此证用大承气汤,不够妥当。


【原文】

阳明温病,无上焦证,数日不大便,当下之。若其人阴素虚,不可行承气者,增液汤主之。服增液汤已,周十二时[9]观之,若大便不下者,合调胃承气汤微和之。此方所以代吴又可承气养荣汤法也。妙在寓泻于补,以补药之体,作泻药之用,既可攻实,又可防虚。余治体虚之温病,与前医误伤津液,不大便,半虚半实之证,专以此法救之,无不应手而效。

 增液汤方 (咸寒苦甘法)

元参(一两)、麦冬(连心,八钱}、细生地(八钱)
水八杯,煮取三杯,口干则与饮,令尽,不便,再作服。

〔方论〕温病之不大便,不出热结液干二者之外。其偏于阳邪炽甚,热结之实证,则从承气法矣;其偏于阴亏液涸之半虚半实证,则不可混施承气,故以此法代之。独取元参为君者,元参味苦咸微寒,壮水制火,通二便,启肾水上潮于天,其能治液干,固不待言,《本经》称其主治腹中寒热积聚,其并能解热结可知。麦冬主治心腹结气,伤中伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气,亦系能补能润能通之品,故以为之佐。生地亦主寒热积聚,逐血痹,用细者,取其补而不腻,兼能走络也。三者合用,作增水行舟之计,故汤名增液,但非重用不为功。

本论于阳明下证,峙立三法:热结液干之大实证,则用大承气;偏于热结而液不干者,旁流是也,则用调胃承气;偏于液干多而热结少者,则用增液,所以回护其虚,务存津液之心法也。

按吴又可纯恃承气以为攻病之具,用之得当则效,用之不当,其弊有三:一则邪在心包、阳明两处,不先开心包,徒攻阳明,下后仍然昏惑谵语,亦将如之何哉?吾知其必不救矣。二则体亏液涸之人,下后作战汗,或随战汗而脱,或不蒸汗徒战而脱。三者下后虽能战汗,以阴气大伤,转成上嗽下泄,夜热早凉之怯证,补阳不可,救阴不可,有延至数月而死者,有延至岁余而死者,其死均也。在又可当日,温疫盛行之际,非寻常温病可比,又初创温病治法,自有矫枉过正不暇详审之处,断不可概施于今日也。本论分别可与不可与、可补不可补之处,以俟明眼裁定,而又为此按语于后,奉商天下之欲救是证者。至若张氏、喻氏,有以甘温辛热立法者,湿温有可用之处,然须兼以苦泄淡渗。盖治外邪,宜通不宜守也,若风温、温热、温疫、温毒,断不可从。


【注解】

①《本经》:指《神农本草经》。

②增水行舟:比喻通过滋阴润肠以达到通下目的的治法。

③张氏:即张景岳。

④喻氏:即喻嘉言。


【释义】

本条为阳明热结阴亏,液干便秘证的证治。


阳明温病而素体阴虚或阳明腑实证不解者,邪热耗伤了阴液,又热结于肠腑,从而形成了热结液干之证。尽管大便不通,亦不可滥投承气,可用增液汤润肠通便。用药后一昼夜,如果大便仍然不通,说明尚有热结存在,可配合调胃承气汤轻下,以使胃气调和而大便通畅。文中指出:“热结与液干”是不大便的两大因素,脉实证实者,用承气法,偏于阴亏而半虚半实者,用增液汤,方中玄参壮水润肠,麦冬能润能通,生地滋液不腻,三者合用,寓泻于补,增水行舟,所谓以补药之体作泻药之用,攻实防虚,两擅其用。


吴氏自注中所论阳明用下三法,旨在通下之时补药耗损津液,所谓“务存津液之心法也”。在临床上,应依据病情用药。


阳明温病,下之不通,其证有五:应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之。喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之。左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之。邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之。津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤主之。

《经》谓下不通者死,盖下而至于不通,其为危险可知,不忍因其危险难治而遂弃之。兹按温病中下之不通者共有五因:其因正虚不运药者,正气既虚,邪气复实,勉拟黄龙法,以人参补正,以大黄逐邪,以冬、地增液,邪退正存一线,即可以大队补阴而生,此邪正合治法也。其因肺气不降,而里证又实者,必喘促寸实,则以杏仁、石膏宣肺气之痹,以大黄逐肠胃之结,此脏腑合治法也。其因火腑不通,左尺必现牢坚之脉(左尺,小肠脉也,俗候于左寸者非,细考《内经》自知),小肠热盛,下注膀胱,小便必涓滴赤且痛也,则以导赤去淡通之阳药,加连、柏之苦通火腑,大黄、芒硝承胃气而通大肠,此二肠同治法也。其因邪闭心包,内窍不通,前第五条已有先与牛黄丸,再与承气之法,此条系已下而不通,舌短神昏,闭已甚矣,饮不解渴,消亦甚矣,较前条仅仅谵语,则更急而又急,立刻有闭脱之虞,阳明大实不通,有消亡肾液之虞,其势不可少缓须臾,则以牛黄丸开手少阴之闭,以承气急泻阳明,救足少阴之消,此两少阴合治法也。再此条亦系三焦俱急,当与前第九条用承气、陷胸合法者参看。其因阳明太热,津液枯燥,水不足以行舟,而结粪不下者,非增液不可。服增液两剂,法当自下,其或脏燥太甚之人,竟有不下者,则以增液合调胃承气汤,缓缓与服,约二时服半杯沃之,此一腑中气血合治法也。

 新加黄龙汤 (苦甘咸法)

细生地(五钱)、生甘草(二钱)、人参(一钱五分,另煎)、生大黄(三钱)、芒硝(一钱)、元参(五钱)、麦冬(连心,五钱)、当归(一钱五分)、海参(洗,二条)、姜汁(六匙)
水八杯,煮取三杯。先用一杯,冲参汁五分、姜汁二匙,顿服之,如腹中有响声,或转矢气者,为欲便也;候一二时不便,再如前法服一杯;候二十四刻,不便,再服第三杯;如服一杯,即得便,止后服,酌服益胃汤一剂(益胃汤方见前),余参或可加入。〔方论〕此处方于无可处之地,勉尽人力,不肯稍有遗憾之法也。旧方用大承气加参、地、当归,须知正气久耗,而大便不下者,阴阳俱惫,尤重阴液消亡,不得再用枳、朴伤气而耗液,故改用调胃承气,取甘草之缓急,合人参补正,微点姜汁,宣通胃气,代枳、朴之用,合人参最宣胃气,加麦、地、元参,保津液之难保,而又去血结之积聚,姜汁为宣气分之用,当归为宣血中气分之用,再加海参者,海参咸能化坚,甘能补正,按海参之液,数倍于其身,其能补液可知,且蠕动之物,能走络中血分,病久者必入络,故以之为使也。

 宣白承气汤方 (苦辛淡法)

生石膏(五钱)、生大黄(三钱)、杏仁粉(二钱)、栝蒌皮(一钱五分)
水五杯,煮取二杯,先服一杯,不知再服。

 导赤承气汤 

赤芍(三钱)、细生地(五钱)、生大黄(三钱)、黄连(二钱)、黄柏(二钱)、芒硝(一钱)
水五杯,煮取二杯,先服一杯,不下再服。

 牛黄承气汤 

即用前安宫牛黄丸二丸,化开,调生大黄末三钱,先服一半,不知再服。

 增液承气汤 

即于增液汤内,加大黄三钱,芒硝一钱五分。
水八杯,煮取三杯,先服一杯,不知再服。

【注解】

①正虚不能运药:人体正气严重虚损,影响了药物的吸收和运化,使其治疗作用不能正常发挥。

②左尺牢坚:左手尺部的脉象实大弦长而硬。

③二十四刻:一小时为四刻,二十四刻为六小时。


【释义】

本条讨论阳明温病使用下法后仍未能通下五证的证治,即五加减承气汤证。

本节的内容充分体现了吴氏对《伤寒论》下法的继承和发展。“下之不通,其证有五”,应理解为使用攻下法未能取效,或不能单纯使用攻下法的五种证候。这是因为除了阳明腑实外,尚有其他病理因素存在,单纯用攻下法并不对证,故疗效欠佳。其具体情况有五种:

一曰邪正合治法:新加黄龙汤,扶正逐邪,邪正合治。用于腑实应下失下,邪气留连,正气内虚,不能运药。方以增液承气滋阴攻下,海参补液,人参补气,姜汁宣通气分,当归宣通血分,甘草调和诸药,共奏补益气阴,攻下腑实之效。

二曰脏腑合治法:宣白承气汤。适用于痰热阻肺,腑有热结者。此时不能徒恃通下所能取效,须一面宣肺气之痹,一面逐肠胃之结。药用杏仁、蒌皮宣肺,石膏清肺热,大黄逐热结。

三曰二肠同治法:导赤承气汤。用于阳明腑实,小肠热盛证。此时治法,一以通大便之秘,一以泻小肠之热,方中大黄、芒硝攻大肠腑实,黄连、黄柏泻小肠之热,生地、赤芍滋膀胱之液。故属大小肠合治之法。

四曰两少阴合治法:牛黄承气汤。用于热人心包,阳明腑实。此时徒攻阳明无益,须同时开少阴心窍方可。一以牛黄丸清心开窍,一以大黄攻下泄热,以急消肾液亡失之虞。

五曰一腑中气血合治法:增液承气汤。由于阴液亏耗,大便不通,有如江河无水,船舶不能行驶一样,治用“增水行舟”的增液汤,以滋阴通便。服二剂后大便仍不下者,乃因邪入阳明,阴液损伤太重,可用养阴荡结的增液承气汤,此为一腑之中,进行“气血合治”的方法。


 2.阳明温病阴伤证治

【原文】

阳明温病,下后汗出,当复其阴,益胃汤主之。

温热本伤阴之病,下后邪解汗出,汗亦津液之化,阴液受伤,不待言矣,故云当复其阴。此阴指胃阴而言,盖十二经皆禀气于胃,胃阴复而气降得食,则十二经之阴皆可复矣。欲复其阴,非甘凉不可。汤名益胃者,胃体阳而用阴,取益胃用之义也。下后急议复阴者,恐将来液亏燥起,而成干咳身热之怯证也。

 益胃汤方 (甘凉法)

沙参(三钱)、麦冬(五钱)、冰糖(一钱)、细生地(五钱)、玉竹(妙香,一钱五分)
水五杯,煮取二杯,分二次服,渣再煮一杯服。


【注解】

①怯证:一般指虚劳证,此处指以虚损为主的病证。


【释义】

本条讨论攻下后汗出伤阴的证治。


温热病本易耗伤阴液,攻下后,随着病邪的外解可见有出汗,汗乃津液所化,大量汗出必然更造成阴液的损伤,所以提出应当补益阴液。复阴,是指复其胃阴而言。胃为水谷之海,十二经脉皆禀气于胃,胃阴复则能食,全身的阴液可得以恢复。益胃即补益胃阴。方中沙参、麦冬、冰糖清养胃阴,细生地、玉竹生津养液,滋而不腻,为益胃养阴之良方。然,本方并不一定只用于下后汗出之证,对于温病后期有胃阴耗伤者,都可酌情使用。


【原文】

阳明温病,无汗,实证未剧,不可下,小便不利者,甘苦合化[23],冬地三黄汤主之。大凡小便不通,有责之膀胱不开者,有责之上游结热者,有责之肺气不化者。温热之小便不通,无膀胱不开证,皆上游(指小肠而言)热结,与肺气不化而然也。小肠火腑,故以三黄苦药通之;热结则液干,故以甘寒润之;金受火刑,化气维艰,故倍用麦冬以化之。

 冬地三黄汤方 (甘苦合化阴气法)

麦冬(八钱)、黄连(一钱)、苇根汁(半酒杯,冲)、元参(四钱)、黄柏(一钱)、银花露(半酒杯,冲)、细生地(四钱)、黄芩(一钱)、生甘草(三钱)
水八杯,煮取三杯,分三次服,以小便得利为度。


【释义】

本条论述温病小便不利的证治。

文中小便不利是因热盛阴伤而引起的,治疗时,主以甘苦合化之法,即甘寒与苦寒药配合,一以养阴,一以清热。没有汗出,则非阳明无形热盛证,实证未剧,则言里实症状并不显著,下证并不具备,因而不可下。温病出现小便不利,有膀胱不开,小肠热结,清浊失司的,也有肺受热灼,不能肃降的,实质总不外津液不足与津液不布两大原因。治疗当用甘苦合化的冬地三黄汤清热与养阴兼施,本方使用时应注意用药比例,方中r甘寒比例大于苦寒,防止苦燥更伤阴液,且体现了甘苦合化之意。


本条所论的小便不利是由邪热内盛而耗伤津液所致,但在湿热性温病中,小便不利多与膀胱气化失司、湿阻三焦等原因有关,而在温病过程中,因肾气虚衰而致开合失

司、小便不利的情况也颇为多见,不可拘定吴氏所论。


(四)邪入心包

【原文】

邪入心包,舌蹇肢厥,牛黄丸主之,紫雪丹亦主之。

厥者,尽也,阴阳极造其偏,皆能致厥。伤寒之厥,足厥阴病也。温热之厥,手厥阴病也。舌卷囊缩,虽同系厥阴现证,要之舌属手,囊属足也。盖舌为心窍,包络代心用事,肾囊前后,皆肝经所过,断不可以阴阳二厥,混而为一,若陶节庵所云:“冷过肘膝,便为阴寒”,恣用大热。再热厥之中亦有三等:有邪在络居多,而阳明证少者,则从芳香,本条所云是也。有邪搏阳明,阳明太实,上冲心包,神迷肢厥,甚至通体皆厥,当从下法,本论载入中焦篇;有日久邪杀阴亏而厥者,则从育阴潜阳法,本论载入下焦篇。


【释义】

本条论述邪人心包的证治。

(1)邪闭心包临床表现除舌謇、肢厥外,还有神昏谵语。

(2)论厥证:自注中对厥证作了两方面较系统的论述:其一是对伤寒之厥与温病之厥进行了比较,认为伤寒之厥可见囊缩,温病之厥可见舌卷。但如细分析原文,提出厥有寒温更重要的意义在于应明确厥证虽都为四肢厥冷,但其性质有寒、热之别:如因

阳气大衰,阴寒内盛,其厥属寒厥,多见于伤寒;如因邪热内闭而致阳气不能外达的厥证,则属热厥,多见于温病。当然,在伤寒中也有因邪热内郁而致厥者,如《伤寒论》中四逆散所治之厥证即属此类,而在温病中也不乏阳气外脱而致寒厥者,所以上述之区分是相对而言的。其二是论述了温病中的三种厥证:一是其中有热闭心包而属上焦者,治疗主以开心包之窍予以芳香开窍法,如牛黄丸之类;二是阳明热结上扰心神而属中焦胃实之证,治当泻阳明之里热,并与开窍并施;三是真阴耗竭心神失养而属下焦手足少阴同病,可先用牛黄丸等开窍,再予复脉存阴,三甲潜阳。所以温病热厥治疗当分别投以开闭、攻下、育阴潜阳等法。但临床上也有上中焦同病者,也有因邪热内郁而致厥者,不可不知。另外,在温病中,也有因阳气外脱而成寒厥者,并非温病只见热厥。


(五)邪入营血分

【原文】

太阴温病,气血两燔[10]者,玉女煎去牛膝加元参主之。

气血两燔,不可专治一边,故选用张景岳气血两治之玉女煎。去牛膝者,牛膝趋下,不合太阴证之用。改熟地为细生地者,亦取其轻而不重,凉而不温之义,且细生地能发血中之表也。加元参者,取其壮水制火,预防咽痛失血等证也。

 玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方 (辛凉合甘寒法)

生石膏(一两) 知母(四钱) 元参(四钱) 细生地(六钱) 麦冬(六钱)
水八杯,煮取三杯,分二次服,渣再煮一盅服。


【释义】

本条论述手太阴肺经气血两燔证的治疗方法。

本条提出了对气血两燔证治疗的原则:“不可专治一边”,即应清气与凉血并中以生地、玄参清血分之热,石膏、知母清气分之热,方中又有生地、玄参、麦冬、知母养阴生津之品,是治疗气血两燔证的代表方。然而,方中所用的凉血药凉血解毒的用对于重证气血两燔病证来说,力量恐有不足,所以余霖又创清瘟败毒饮,增强了凉解毒的作用。


【原文】踢明温病,舌黄燥,肉色绛,不渴者,邪在血分,清管溻主之。若

滑者,不可舆也,常於漯温中求之。(中焦篇20)

温病傅裹,理富渴甚,今反不渴者,以邪氯深入血分,格陲於外,上潮於

口,故反不渴也。曾遇氟分,故苔黄而燥。邪居血分,故舌之肉色绛也。若舌

苔白滑、灰滑、淡黄而滑,不渴者,乃瀑氟蒸腾之象,不得用清督柔以滂柔也。

清瞀溻方(兄上焦篇)


【释义】

本条论阳明温病邪在营分的证治。

明温病出现苔黄燥、舌质绛说明邪热已经由气分而深入营分。文中“邪在血分”,应是“邪在营分”之意,否则,邪在血分而用清营汤就不完全对证了。苔黄燥,一般为邪热在气之象,然不渴,则并非气分邪热。邪人营分,蒸腾营阴上泛于口,故口不渴,这是营分证的主要症状之一。自注中所谓的“格阴于上,上潮于口”实与吴氏“邪热人营,蒸腾营气上升,故不渴”是同一意义,可相互佐证。如果舌苔白滑、灰滑或淡黄,口不渴,应是湿气蒸腾之象,清蓠汤不可用,当按湿温论治。


(六)下焦温病

1.真阴耗伤证治

【原文】

风温、温热、温疫、温毒、冬温,邪在阳明久羁,或已下,或末下,身热面赤,口干舌燥,甚则齿黑唇裂,脉沉实者,仍可下之;脉虚大,手足心热甚于手足背者,加减复脉汤主之。

温邪久羁中焦,阳明阳土①,未有不克少阴癸水者,或已下而阴伤,或未下而阴竭。若实证居多,正气未至溃败,脉来沉实有力,尚可假手于一下,即《伤寒论》中急下以存津液之谓。若中无结粪,邪热少而虚热多,其人脉必虚,手足心主里,其热必甚于手足背之主表也。若再下其热,是竭其津而速之死也。故以复脉汤复其津液,阴复则阳留,庶可不至于死也。去参、桂、姜、枣之补阳,加白芍收三阴之阴,故云加减复脉汤。在仲景当日,治伤于寒者之结代,自有取于参、桂、姜、枣,复脉中之阳;今治伤于温者之阳亢阴竭,不得再补其阳也。用古法而不拘用古方,医者之化裁也。

 加减复脉汤方 (甘润存津法)

炙甘草(六钱)、干地黄(六钱,按:地黄三种用法:生地者,鲜地黄未晒干者也,可入药煮用,可取汁用,其性甘凉,上中焦用以退热存津;干地黄者,乃生地晒干,已为丙火炼过,去其寒凉之性,本草称其甘平;熟地制以酒与砂仁,九蒸九晒而成,是又以丙火、丁火合炼之也,故其性甘温。奈何今人悉以干地黄为生地,北人并不知世有生地,佥谓干地黄为生地,而曰寒凉,指鹿为马,不可不辨) 、生白芍(六钱)、麦冬(不去心,五钱)、阿胶(三钱)、麻仁(三钱,按:柯韵伯谓:旧传麻仁者误,当系枣仁。彼从心悸动三字中看出传写之误,不为无见。今治温热,有取于麻仁甘益气,润去燥,故仍从麻仁)

水八杯,煮取八分三杯,分三次服。剧者加甘草至一两,地黄、白芍八钱,麦冬七钱,日三夜一服。


【注解】

①阳明阳土:此处指阳明胃腑邪热炽盛。


【释义】

本条论述温病后期真阴耗伤的证治。


原文中提出,阳明温病出现明显的阴液耗伤见证有两种可能:一是脉沉实,并见身热面赤,口干舌燥,甚则齿黑唇裂,属于阳明腑实之证,治疗仍用攻下之法;二是脉呈虚大,手足心热甚于手足背,则属肾阴大伤之证,当用加减复脉汤以滋养肾阴。对此有两点应予注意:其一,下焦真阴耗伤之证的原因,固然有中焦阳明之热过盛不解而耗及肾阴者,但肾阴耗伤的原因并非只限于这一原因。特别是当邪人营血、内陷厥少,都能耗及肾阴而发生本证。其二,对肾阴耗伤证的判断,除了原文所述之外,还应参考温病的病期、全身症状作全面考虑。


【原文】

下焦温病,但大便溏者,即与一甲复脉汤。

温病深入弦焦劫阴,必以救阴为急务。然救阴之药多滑润,但见大便溏,不必待日三四行,即以一甲复脉法,复阴之中,预防泄阴之弊。

【释义】

本条论述下焦温病后期,阴亏便溏的证治。


温病深入下焦,损伤阴液,当救其阴。然救阴药物,多质地润滑,有滑肠之弊,故下焦温病出现大便溏时,不问大便的次数多少,可用一甲复脉汤治疗。该方是加减复脉汤去麻仁,加牡蛎一两,既可救阴,又可涩泄。


【原文】

少阴温病,真阴欲竭,壮火复炽,心中烦,不得卧者,黄连阿胶汤主之。

按:前复脉法为邪少虚多之治。其有阴既亏而实邪正盛,甘草即不合拍。心中烦,阳邪夹心阳独亢于上,心体之阴,无容留之地,故烦杂无奈;不得卧,阳亢不入于阴,阴虚不受阳纳,虽欲卧得乎!此证阴阳各自为道,不相交互,去死不远,故以黄芩从黄连,外泻壮火而内坚真阴;以芍药从阿胶,内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者,取一刚以御外侮,一柔以护内主之义也。其交关变化神明不测之妙,全在一鸡子黄,前人训鸡子黄,佥谓鸡为巽木,得心之母气,色赤入心,虚则补母而已,理虽至当,殆未尽其妙。盖鸡子黄有地球之象,为血肉有情,生生不已,乃奠安中焦之圣品,有甘草之而灵于甘草;其正中有孔,故能上通心气,
下达肾气,居中以达两头,有莲子之妙用;其性和平,能使亢者不争,弱者得振;其气焦臭,故上补心;其味甘咸,故下补肾;再释家有地水风火之喻,此证大风一起,荡然无余,鸡子黄镇定中焦,通彻上下,合阿胶能预熄内风之震动也。然不知人身阴阳相抱之义,必未能识仲景用鸡子黄之妙,谨将人身阴阳生死寤寐图形,开列于后,以便学者入道有阶也。

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【释义】

本条论述少阴温病阴虚火炽的证治。


所谓阴虚火炽,是在温病后期,肾阴受伤,不能上济心火,心肾不交而引起的一种病证。治当育阴清热,方用黄连阿胶汤。以黄连、黄芩苦寒清泻心火,以阿胶、白芍滋补而养真阴,以鸡子黄交通心肾,合为清心火滋肾水之剂。对本证的判断还有如身热不甚,或热势已退,舌红苔薄黄而干或薄黑而干,脉细数等见证,若属邪热内盛而心烦不能安眠者,则不是下焦病变。至于自注说本证“去死不远”,则有言过其实之嫌,本证虽为少阴下焦病证,病变主要是心肾不交,故与死证相去甚远。


2.邪留阴分证治

【原文】

夜热早凉,热退无汗,热自阴来者,青蒿鳖甲汤主之。

夜行阴分而热,日行阳分而凉,邪气深伏阴分可知;热退无汗,邪不出表而仍归阴分,更可知矣,故曰热自阴分而来,非上中焦之阳热也。邪气深伏阴分,混处气血之中,不能纯用养阴,又非壮火,更不得任用苦燥。故以鳖甲蠕动之物,入肝经至阴之分,既能养阴,又能入络搜邪;以青蒿芳香透络,从少阳领邪外出;细生地清阴络之热;丹皮泻血中之伏火;知母者,知病之母也,佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉。再此方有先入后出之妙,青蒿不能直入阴分,有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分,有青蒿领之出也。

 青蒿鳖甲汤方 (辛凉合甘寒法)

青蒿(二钱)、鳖甲(五钱)、细生地(四钱)、知母(二钱)、丹皮(三钱)
水五杯,煮取二杯,日再服。


【释义】

本条论述温病后期邪入阴分的证治。温病后期出现夜热早凉,热退无汗,与邪热内盛所引起的发热显然不同,这是人体阴液已亏,余邪留伏阴分所致的发热。治以滋阴透热,方选青蒿鳖甲汤,方义见文中自注。邪热内盛者作鉴别,可参考本证发生的病期,并有形体较瘦,舌红苔少,脉沉细数等表现。


3.虚风内动证治

【原文】

热邪深入下焦,脉沉数,舌干齿黑,手指但觉蠕动,急防痉厥[8],二甲复脉汤主之。

此示人痉厥之渐也。温病七八日以后,热深不解,口中津液干涸,但觉手指掣动,即当防其痉厥,不必俟其已厥而后治也。故以复脉育阴,加入介属潜阳,使阴阳交纽,庶厥不可作也。

 二甲复脉汤方 (咸寒甘润法)

即于加减复脉汤内,加生牡蛎(五钱),生鳖甲(八钱)。

【注解】

①二阳交纽:指阴阳相互依存,相互交结,阳生阴长的生理状态。


【释义】

此条阐述了下焦温病的防治。


温病后期,下焦热炽,肾阴耗伤,津不上承而见舌干齿黑,脉沉数,阴虚则阳亢,阳亢则风动,故见手指微微抽动,此症便是痉厥之先兆,须立即育阴潜阳,方选二甲复脉汤,以防痉厥之发生。



【原文】

下焦温病,热深厥甚,脉细促,心中憺憺大动[9],甚则心中痛者,三甲复脉汤主之。

前二甲复脉,防痉厥之渐;即痉厥已作,亦可以二甲复脉止厥。兹又加龟板名三甲者,以心中大动,甚则痛而然也。心中动者,火以水为体,肝风鸱张,立刻有吸尽西江之势,肾水本虚,不能济肝而后发痉,既痉而水难猝补,心之本体欲失,故憺憺惰然而大动也。甚则痛者,“阴维为病主心痛”,此症热久伤阴,八脉附于肝肾,肝肾虚而累及阴维,故心痛,非如寒气客于心胸之心痛,可用温通。故以镇肾气、补任脉、通阴维之龟板止心痛,合入肝搜邪之二甲,相济成功也。

 三甲复脉汤方 (同二甲汤法)

即于二甲复脉汤内,加生龟板(一两)。


【注解】

①心中憺憺大动:语出《素问·至真要大论》。形容心中空虚而有震动感,美“怔忡”,为心悸之重证。

②肝风鸱张:鸱:古书上指鹞鹰。肝风鸱张,形容肝风鼓动之势剧烈。


【释义】

本条论述虚风内动的证治。

温病后期如肾阴大伤,不能濡养筋脉,造成肢体痉挛、抽搐,“水不涵木”,致虚风内动。本证应与邪热内盛引起的肝风内动进行区别,本证诊断时还应参考本病发生在温病的后期,其虚风内动的表现,除了有心中儋儋大动之外,还可发生肢体的痉厥,神情倦怠无力,舌多干绛,脉细数而虚。如发生痉厥,多表现为手足蠕动、肢体拘急,与肝热动风之手足剧烈抽搐、伴高热者迥然有别。


【原文】

热邪久羁,吸烁真阴,或因误表,或因妄攻,神倦瘛疭,脉气虚弱,舌绛苔少,时时欲脱者,大定风珠主之。

此邪气已去八九,真阴仅存一二之治也。观脉虚苔少可知,故以大队浓浊填阴塞隙,介属潜阳镇定。以鸡子黄一味,从足太阴,下安足三阴,上济手三阴,使上下交合,阴得安其位,斯阳可立根基,俾阴阳有眷属一家之义,庶可不致绝脱欤!

 大定风珠方 (酸甘咸法)

生白芍(六钱)、阿胶(三钱)、生龟板(四钱)、干地黄(六钱)、麻仁(二钱)、五味子(二钱)、生牡蛎(四钱)、麦冬(连心,六钱)、炙甘草(四钱)、鸡子黄(生,二枚)、鳖甲(生,四钱)

水八杯,煮取三杯,去滓,再入鸡子黄,搅令相得,分三次服。喘加人参,自汗者加龙骨、人参、小麦,悸者加茯神、人参、小麦。

【释义】

本条接上再论述虚风内动的证治。


论述误治阴衰,风动欲脱证治。本条热邪久羁不退,本已吸灼真阴,又误用汗下之药,更劫夺肝肾阴液,因而神倦脉弱,舌绛苔少,虚风内动,时时欲脱,病多危重。本方是在三甲复脉汤的基础上增加了五味子、鸡子黄,血肉有情之品,复阴恋阳,对于肾精亏虚已甚而即将虚脱者更为适宜。方中加减复脉汤填补真阴,三甲潜阳,五昧子、白芍、甘草酸甘化阴,鸡子黄养阴息风。本方滋阴息风,为治纯虚无邪,虚风内动,风动欲脱的救急之方。 


(七)暑温 

1.暑兼表寒

【原文】

手太阴暑温,如上条证,但汗不出者,新加香薷饮主之。

证如上条,指形似伤寒,右脉洪大,左手反小,面赤口渴而言。但以汗不能自出,表实为异,故用香薷饮发暑邪之表也。按香薷辛温芳香,能由肺之经而达其络。鲜扁豆花,凡花皆散,取其芳香而散,且保肺液,以花易豆者,恶其呆滞也。夏日所生之物,多能解暑,惟扁豆花为最,如无花时,用鲜扁豆皮,若再无此,用生扁豆皮。厚朴苦温,能泄实满,厚朴皮也,虽走中焦,究竟肺主皮毛,以皮从皮,不为治上犯中。若黄连甘草,纯然里药,暑病初起,且不必用,恐引邪深入,故易以连翘、银花,取其辛凉达肺经之表,纯从外走,不必走中也。

温病最忌辛温,暑病不忌者,以暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解,故此方香薷、厚朴用辛温,而余则佐以辛凉云。下文湿温论中,不惟不忌辛温,且用辛热也。

 新加香薷饮方 (辛温复辛凉法)

香薷(二钱)、银花(三钱)、鲜扁豆花(三钱)厚朴二钱连翘二钱
水五杯,煮取二杯。先服一杯,得汗止后服;不汗再服;服尽不汗,再作服。

【释义】

本条论述手太阴暑温的证治。


自注中虽提出,上条与本条病证的区别是在于本条病证无汗出,属表实,但治疗主要是以本条所列为据,治以新加香薷饮辛温与辛凉并用。但本条虽称为针对手太阴暑温而设,而其病变部位并不完全在肺,与暑湿内蕴脾胃也有密切关系,所以新加香薷饮:中用厚朴之类,正是为此而设。文中对暑病用温药的理由进行了阐述,即暑邪为患每。夹湿邪,而湿邪非用温药不能解除。但本病证与一般的湿邪为病又有不同,属暑热夹湿为患,所以当用辛凉解暑之品。


2.邪留肺络

【原文】

手太阴暑温,发汗后,暑证悉减,但头微胀,目不了了,余邪不解者,清络饮主之,邪不解而入中下焦者,以中下法治之。

既曰余邪,不可用重剂明矣,只以芳香轻药清肺络中余邪足矣,倘病深而入中下焦,又不可以浅药治深病也。

 清络饮方 (辛凉芳香法)

鲜荷叶边(二钱)、鲜银花(二钱—)、西瓜翠衣(二钱)、鲜扁豆花(一枝)、丝瓜皮(二钱)、鲜竹叶心(二钱)
水二杯,煮取一杯,日二服。凡暑伤肺经气分之轻证皆可用之。

【注解】

①目不了了:指视物不清。


【释义】

本条论述暑温后期余邪留于肺络的证治。


暑温后期,余邪不解,可见头微胀、视物不清,治疗可用芳香清解的清络饮以清余邪。对该方的适用病证,自注中明确提出:“凡暑伤肺经气分之轻证皆可用之”,一方面表明本方不仅用于暑温后期余邪不解者,也可用于暑温之轻证;另一方面也指出本方的作用较弱,只能用于暑温之轻证。条文中所说的“发汗后,暑证悉减”,是指暑热之邪随汗而解,而不是意味用辛温发汗的方法使暑邪得解。


3.暑入厥阴少阴

【原文】

暑邪深入少阴消渴者,连梅汤主之;入厥阴麻痹者,连梅汤主之;心热烦躁神迷甚者,先与紫雪丹,再与连梅汤。

肾主五液而恶燥,暑先入心,助心火独亢于上,肾液不供,故消渴也。再心与肾均为少阴,主火,暑为火邪,以火从火,二火相搏,水难为济,不消渴得乎!以黄连泻壮火,使不烁津,以乌梅之酸以生津,合黄连酸苦为阴;以色黑沉降之阿胶救肾水,麦冬、生地合乌梅酸甘化阴,庶消渴可止也。肝主筋而受液于肾,热邪伤阴,筋经无所秉受,故麻痹也。再包络与肝均为厥阴,主风木,暑先入心,包络代受,风火相搏,不麻痹得乎。以黄连泻克水之火,以乌梅得木气之先,补肝之正,阿胶增液而熄肝风,冬地补水以柔木,庶麻痹可止也。心热烦躁神迷甚,先与紫雪
丹者,开暑邪之出路,俾梅、连有入路也。

 连梅汤方 (酸甘化阴酸苦泄热法)

云连(二钱)、乌梅(去核,三钱)、麦冬(连心,三钱)、生地(三钱)、阿胶(二钱)
水五杯,煮取二杯,分二次服。脉虚大而芤者,加人参。


【释义】

本条论暑邪深入少阴厥阴的证治。

暑邪深入少阴,暑为火邪,心又属火,二火相搏,肾阴消灼,故呈大量饮水之消渴证。暑邪深入足厥阴肝经,肾阴亏而使筋脉失却濡养,故现肌肤麻痹征象。连梅汤中乌梅生津止渴,配黄连酸苦泄热以绝耗伤肾阴之暑热,配生地麦冬酸甘化阴以补已伤之肾阴,阿胶色黑沉降专救肾阴,合为滋肾养肝清火之剂。肾阴复则肝阴亦复,筋脉得养,消渴、麻痹自除。如有心热烦躁神迷者,为暑人心包,可先与紫雪丹清包络,再以连梅汤直人病所。连梅汤所治之消渴非消渴病(即西医学之糖尿病),而仅指渴而多饮之症状,此症乃由于肾阴耗伤较重所致,因而必有肾阴耗伤之他症,临证应予详察。


4.暑痫

【原文】

小儿暑温,身热,卒然痉厥,名曰暑痫,清营汤主之,亦可少与紫雪丹。

小儿之阴,更虚于大人,况暑月乎!一得暑温,不移时有过卫入营者,盖小儿之脏腑薄也。血络受火邪逼迫,火极而内风生,俗名急惊,混与发散消导,死不旋踵,惟以清营汤清营分之热而保津液,使液充阳和,自然汗出而解,断断不可发汗也。可少与紫雪者,清包络之热,而开内窍也。

 【释义】

本条论述小儿暑痫的证治。


小儿脏腑娇嫩,在患暑温后,很容易入侵心营、引动肝风,发生痉厥,这类病证,称为暑痫。因其邪热已人心营,所以用清营汤治疗,并用紫雪丹开窍息风。如出现动风之象,可酌加凉肝息风之品。


【原文】

大人暑痫,亦同上法。热初入营,肝风内动,手足瘛疭,可于清营汤中,加勾藤、丹皮、羚羊角。

 清营汤 、 紫雪丹 

(方法并见前)

【释义】

本条论述大人暑痫的证治。

本条的内容与上条相似,但在用药方面提出可在清营汤中加入钩藤、丹皮、羚羊角

等,以增强凉肝息风的作用。这一用法对小儿暑痫的治疗也可供参考,所以本条与上

条内容可以互参。


(八)湿温

1.湿温大纲

【原文】

头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄[1],润之则病深不解,长夏、深秋、冬日同法,三仁汤主之。

头痛恶寒,身重疼痛,有似伤寒,脉弦濡,则非伤寒矣。舌白不渴,面色淡黄,则非伤暑之偏于火者矣。胸闷不饥,湿闭清阳道路也。午后身热,状若阴虚者,湿为阴邪,阴邪自旺于阴分,故与阴虚同一,午后身热也。湿为阴邪,自长夏而来,其来有渐,且其性氤氲粘腻,非若寒邪之一汗而解,温热之一凉则退,故难速已。世医不知其为湿温,见其头痛恶寒身重疼痛也,以为伤寒而汗之,汗伤心阳,湿随辛温发表之药蒸腾上逆,内蒙心窍则神昏,上蒙清窍[2]则耳聋目瞑不言。见其中满不饥,以为停滞而大下之,误下伤阴,而重抑脾阳之升,脾气转陷,湿邪乘势内渍,故洞泄。见其午后身热,以为阴虚而用柔药润之,湿为胶滞阴邪,再加柔润阴药,二阴相合,同气相求,遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。湿气弥漫,本无形质,以重浊滋味之药治之,愈治愈坏。伏暑湿温,吾乡俗名秋呆子,悉以陶氏《六书》法治之,不知从何处学来,医者呆,反名病呆,不亦诬乎!再按:湿温较诸温病势虽缓而实重,上焦最少,病势不甚显张,中焦病最多,详见中焦篇,以湿为阴邪故也,当于中焦求之。

 三仁汤方 

杏仁(五钱)、飞滑石(六钱)、白通草(二钱)、白蔻仁(二钱)、竹叶(二钱)、厚朴(二钱)、生薏仁(六钱)、半夏(五钱)
甘澜水[3]八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。

【注解】

①洞泄:原指食后即腹泻,泻下物完谷不化。这里指泻下无度。

②氤氲:形容烟气弥漫很盛的样子。

③陶氏《六书》:指陶节庵的《伤寒六书》。


【释义】

本条论述湿温病初起的证候特点和治疗宜忌。


湿温初起的主要临床表现为头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热。还可见苔白腻,口不渴或口中甜腻等湿邪之象。在这些症状中,虽提及发热的特点为午后身热,但实际上每表现为身热不扬,午后可较明显。湿温初起有三大禁忌。一则禁汗:若见恶寒头痛,身重疼痛,误认为伤寒而用辛温发汗之药,则会耗伤心阳,湿浊随辛温之品上蒙清窍,可致神昏、耳聋、目闭等症。二则禁下;若见胸闷不饥等湿热阻滞脾胃之症,误以为胃肠积滞而妄用苦寒攻下。则脾阳受损,脾气下陷,湿邪下趋而为洞泄。三则禁润:若见午后身热等而误认为阴虚,妄用滋腻阴柔之药,势必使湿邪锢结难解,病情加重而难以治愈。本条所提出的“湿温三禁”是针对湿温初起时较易误诊的三种情况,而不是全面论述湿温的所有治禁。所谓三禁并不是绝对的,即不能拘于三禁之说。如在湿温初起,邪在卫气时,虽不能用辛温发汗法,但所宜用的芳香宣透之法也属“汗法”,在用药后往往也有汗出而邪解的效果。


本条中所提出的治疗湿温初起的三仁汤是治疗湿温的代表方,不仅可用于邪在卫表,对于湿温邪在气分时,只要湿重于热,都能用本方加减治疗。


【原文】

(按:暑温伏暑,名虽异而病实同,治法须前后互参,故中下篇不另立一门。)

暑兼湿热,偏于暑之热者为暑温,多手太阴证而宜清;偏于暑之湿者为湿温,多足太阴证而宜温;湿热平等者两解之。各宜分晓,不可混也。

此承上起下之文。按暑温、湿温,古来方法最多精妙,不比前条温病毫无尺度,本论原可不必再议,特以《内经》有先夏至为病温、后夏至为病暑之明文,是暑与温,流虽异而源则同,不得言温而遗暑,言暑而遗湿。又以历代名家,悉有蒙混之弊,盖夏日三气杂感,本难条分缕晰。惟叶氏心灵手巧,精思过人,案中治法,丝丝入扣,可谓汇众善以为长者,惜时人不能知其一二;然其法散见于案中,章程未定,浅学者读之,有望洋之叹,无怪乎后人之无阶而升也。故本论摭拾其大概,粗定规模,俾学者有路可寻。精妙甚多,不及备录,学者仍当参考名家,细绎叶案,而后可以深造。再按:张洁古云:“静而得之为中暑,动而得之为中热;中暑者阴证,中热者阳证”。呜呼!洁古笔下如是不了了,后人奉以为规矩准绳,此医道之所以难言也。试思中暑,竟无动而得之者乎?中热,竟无静而得之者乎?似难以动静二字分暑热。又云“中暑者阴证”,暑字从日,日岂阴物乎?暑中有火,火岂阴邪乎?暑中有阴耳,湿是也,非纯阴邪也。“中热者阳证”,斯语诚然,要知热中亦兼秽浊,秽浊亦阴类也,是中热非纯无阴也。盖洁古所指之中暑,即本论后文之湿温也;其所指之中热,即本论前条之温热也。张景岳又细分阴暑、阳暑:所谓阴暑者,即暑之偏于湿,而成足太阴之里证也;阳暑者,即暑之偏于热,而成手太阴之表证也。学者非目无全牛①,不能批隙中窾②。宋元以来之名医,多自以为是,而不求之自然之法象,无怪乎道之常不明,而时人之随手杀人也,可胜慨哉!

 【注解】

①目无全牛:指熟练的宰杀牛的人在杀牛时,所看到的好像是已经分解好了的牛,比喻技艺已到了极其纯熟、得心应手的地步。 

②批隙中窾:比喻处理问题能从关键入手。 


【释义】

本条论述暑温与湿温概念上的区别与联系。


条文一开始就提出“暑温、伏暑,名虽异而病实同,治法须前后互参”,指出这三种;病都兼具有湿与热的双重性质,所以在治疗方法上有许多可互参之处。本条又进一步提出暑温与湿温的区别在于:暑兼湿热,偏暑热者为暑温,多手太阴证而治以清为主,偏于湿者为湿温,多足太阴证而治以温燥祛湿为主,需湿热两解。本条的内容放在伏暑节之首,是为论述伏暑先作一交待。


2.湿热中阻证治

【原文】

脉缓身痛,舌淡黄而滑,渴不多饮,或竟不渴,汗出热解,继而复热,内不能运水谷之湿,外复感时令之湿,发表攻里,两不可施,误认伤寒,必转坏证,徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽,黄芩滑石汤主之。

脉缓身痛,有似中风,但不浮,舌滑不渴饮,则非中风矣。若系中风,汗出则身痛解而热不作矣;今继而复热者,乃湿热相蒸之汗,湿属阴邪,其气留连,不能因汗而退,故继而复热。内不能运水谷之湿,脾胃困于湿也;外复受时令之湿,经络亦困于湿矣。倘以伤寒发表攻里之法施之,发表则诛伐无过之表阳,伤而成痉;攻里则脾胃之阳伤,而成洞泄寒中,故必转坏证也。湿热两伤,不可偏治,故以黄芩、滑石、茯苓皮清湿中之热,蔻仁、猪苓宣湿邪之正,再加腹皮、通草,共成宣气利小便之功,气化则湿化,小便利则火腑通而热自清矣。

黄芩滑石汤方(苦辛寒法)

黄芩(三钱)、滑石(三钱)、茯苓皮(三钱)、大腹皮(二钱)、白蔻仁(一钱)、通草(一钱)、猪苓(三钱)
水六杯,煮取二杯,渣再煮一杯,分温三服。


【注解】  

①中风:即《伤寒论》中的太阳病中风。

②火腑:指小肠。  


【释义】

本条论述湿热病湿热蕴阻中焦气分的证治。

本条重点在于说明,对湿热蕴阻中焦之证的治疗原则是清热化湿,不可用一般的解表攻里之法,也就是提出了有湿邪存在时,其治法的特殊性:“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽”。为此,在自注中提出了本证与伤寒中风的区别及误用解表攻里的后果。黄芩滑石汤中既有清热之品,又有化湿、利湿之品,是治疗湿热病的代表方之一。但本方清热之力较弱,主要还是适用于湿重于热者,对于湿已化火,邪热较盛者,则又当另选他方。


3.湿热弥漫三焦

【原文】

吸受秽湿,三焦分布,热蒸头胀,身痛呕逆,小便不通,神识昏迷,舌白,渴不多饮,先宜芳香通神利窍,安宫牛黄丸;继用淡渗分消浊湿,茯苓皮汤。

按:此证表里、经络、脏腑、三焦,俱为湿热所困,最畏内闭外脱,故急以牛黄丸宣窍清热而护神明;但牛黄丸不能利湿分消,故继以茯苓皮汤。

安宫牛黄丸(方法见前)

茯苓皮汤(淡渗兼辛微凉法)

茯苓皮(五钱)、生薏仁(五钱)、猪苓(三钱)、大腹皮(三钱)、白通草(三钱)、淡竹叶(二钱)
水八杯,煮取三杯,分三次服。

【释义】

本条论述湿热弥漫三焦的证治。


湿热蒙闭于上,心包清窍失灵则见热蒸头胀,神识昏迷。郁滞于中,升降失司则见呕恶,渴不多饮,舌白。湿热下注,阻于膀胱,则小便不通。因小便不通与神昏并见,故吴氏以开窍苏神为先,先予安宫牛黄丸开窍,再用茯苓皮汤淡渗利尿。本条病机重点在于湿阻下焦而见小便不通,湿蒙清窍而见神识昏迷。吴氏治疗时有“先宜”“继用”之序。然湿温之神昏与小便不通并见,其原因也多由湿邪闭阻于下,郁闭于上,蒙蔽心窍所致,故开窍与利尿也可同时进行,不必分先后。至于开窍之法用何开窍之剂,应据临床情形而定,不可拘泥。


【原文】

三焦湿郁,升降失司,脘连腹胀,大使不爽,一加减正气散主之。

再按此条与上第五十六条同为三焦受邪,彼以分消开窍为急务,此以升降中焦为定法,各因见证之不同也。

一加减正气散方

藿香梗(二钱)、厚朴(二钱)、杏仁(二钱)、茯苓皮(二钱)、广皮(一钱)、神曲(一钱五分)、麦芽(一钱五分)、绵茵陈(二钱)、大腹皮(一钱)
水五杯,煮二杯,再服。

〔方论〕正气散本苦辛温兼甘法,今加减之,乃苦辛微寒法也。去原方之紫苏、白芷,无须发表也。去甘桔,此证以中焦为扼要,不必提上焦也。只以藿香化浊,厚朴、广皮、茯苓、大腹泻湿满,加杏仁利肺与大肠之气,神曲、麦芽升降脾胃之气,茵陈宣湿郁而动生发之气,藿香但用梗,取其走中不走外也。茯苓但用皮,以诸皮皆凉,泻湿热独胜也。

【释义】

本条论述湿热中阻脾胃的证治。


所谓“三焦湿郁”,但从主症“脘连腹胀,大便不爽”来看,病变中心其实偏于中焦,为湿阻胃肠所致。方用一加减正气散。文中虽称为“苦辛微寒法”,但该方清热之力甚微。


【原文】

湿郁三焦,脘闷,便溏,身痛,舌白,脉象模糊,二加减正气散主之。

上条中焦病重,故以升降中焦为要。此条脘闷便溏,中焦证也,身痛舌白,脉象模糊,则经络证矣,故加防己急走经络中湿郁;以便溏不比大便不爽,故加通草、薏仁,利小便所以实大便也;大豆黄卷从湿热蒸变而成,能化蕴酿之湿热,而蒸变脾胃之气也。

二加减正气散(苦辛淡法)

藿香梗(三钱)、广皮(二钱)、厚朴(二钱)、茯苓皮(三钱)、木防己(三钱)、大豆黄卷(二钱)、川通草(一钱五分)、薏苡仁(三钱)
水八杯,煮三杯,三次服。

【释义】

本条论述湿热内阻气机,外滞经络的证治。


“脉象模糊”指脉象至数来去模糊不清,乃湿热阻滞经络之象。气机阻滞则脘闷,湿胜于脾则苔白、便溏,湿阻经络则身痛、脉象模糊,治当宣湿渗湿,理脾通络,方用二加减正气散。


【原文】

秽湿着里,舌黄脘闷,气机不宣,久则酿热,三加减正气散主之。

前两法,一以升降为主,一以急宣经隧为主;此则以舌黄之故,预知其内已伏热,久必化热而身亦热矣,故加杏仁利肺气,气化则湿热俱化,滑石辛淡而凉,清湿中之热,合藿香所以宣气机之不宣也。

三加减正气散方(苦辛寒法)

藿香(连梗叶,三钱)、茯苓皮(三钱)、厚朴(二钱)、广皮(一钱五分)、杏仁(三钱)、滑石(五钱)
水五杯,煮二杯,再服。

【释义】

本条论述湿浊郁久,即将化热证治。本条与58条病机相类,亦为湿郁中

阻,气机失畅。独见“脘闷”,可知气机郁滞亦轻,又见“舌黄”则已有化热之象,治以化

湿清热,方用三加减正气散宣通肺气,利肺化湿。


【原文】

秽湿着里,邪阻气分,舌白滑,脉右缓,四加减正气散主之。

以右脉见缓之故,知气分之湿阻,故加草果、楂肉、神曲,急运坤阳,使足太阴之地气不上蒸手太阴之天气也。

四加减正气散方(苦辛温法)

藿香梗(三钱)、厚朴(二钱)、茯苓(三钱)、广皮(一钱五分)、草果(一钱)、楂肉(炒,五钱)、神曲(二钱)
水五杯,煮二杯,渣再煮一杯,三次服。

【释义】

本条论述湿热阻滞中焦,湿重无热的证治。


“秽湿着里”,阻滞气机,邪从湿化而湿重无热,故见苔白滑,脉右缓。本条详于苔脉而略于症状。治以苦辛温法,以温运化湿为主,用四加减正气散治疗运化脾胃气机。


【原文】

秽湿着里,脘闷便泄,五加减正气散主之。

秽湿而致脘闷,故用正气散之香开;便泄而知脾胃俱伤,故加大腹运脾气,谷芽升胃气也。以上二条,应入前寒湿类中,以同为加减正气散法,欲观者知化裁古方之妙,故列于此。

五加减正气散(苦辛温法)

藿香梗(二钱)、广皮(一钱五分)、茯苓块(三钱)、厚朴(二钱)、大腹皮(一钱五分)、谷芽(一钱)、苍术(二钱)
水五杯,煮二杯,日再服。

按:今人以藿香正气散,统治四时感冒,试问四时止一气行令乎,抑各司一气,且有兼气乎?况受病之身躯脏腑,又各有不等乎?历观前五法,均用正气散,而加法各有不同,亦可知用药非丝丝入扣,不能中病,彼泛论四时不正之气,与统治一切诸病之方,皆未望见轩岐之堂室者也,乌可云医乎!

【释义】

本条继上条继续讨论湿热阻滞中焦,湿重无热证治,即“移湿着里”。


但本条详于症状之脘闷、大便溏泄,而舌脉从略。治疗仍应温运化湿,用五加减正气散。临证时可将以上二条的舌、脉、症结合起来,既有“脘闷便泄”之症,又有“舌白滑,脉右缓”之舌脉。这样才能全面地认识病情,准确地进行辩证,进而准确地遣方

用药。


以上五条,病机均以秽湿着里,阻滞气机,脾胃升降失调为重点,故其均具有“脘闷”之主症。但其病变程度和兼见症状略有差异。首条湿阻脾胃,以脘连腹胀为重点,次条湿滞经络,以身痛较显要,第三条湿渐化热,以舌苔色黄为特色,第四、五条湿浊陡盛,以舌白滑,脉右缓、脘闷便泄为主症。五加减正气散均属宣气化湿,调畅气机为主的方剂,均以藿香、广皮、厚朴、茯苓四味为基本药物,以芳香化浊,理气化湿。余则随证加减。一、二、三加减正气散均为治疗湿重于热的方剂。但首方尚有神曲,麦芽苏醒脾胃之气。次方有防己、苡仁、通草、豆卷等疏通经络之湿,再方重用滑石取其渗利湿热,四方有草果以温运脾阳,五方赖苍术以燥脾湿,后二方作用基本相同。吴氏从湿邪入里的证候变化进行分析,抓住湿阻气滞的共同一面,又列出化热与寒化之不同,极尽变化,随证而异,其辨证用药之细微可见一斑。


(九)伏暑

【原文】

太阴伏暑,舌白口渴,无汗者,银翘散去牛蒡、元参加杏仁、滑石主之。此邪在气分而表实之证也。

 【释义】

本条论述伏暑邪在气分兼表实的证治。


所谓邪在气分兼表实,就是在发病之初既有口渴、壮热等气分里热见证,又有无汗等表实见证。所以在治疗时用银翘散加杏仁、滑石等宣肺、利湿之品,以顾及与暑相合之湿邪,而去牛蒡、玄参,也是因二药具阴腻之性,有碍于湿之故。


【原文】

太阴伏暑,舌赤口渴,无汗者,银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之。此邪在血分而表实之证也。

 【释义】

本条论述伏暑邪在血分兼表实的证治。


所谓邪在血分兼表实,就是在发病之初既有口渴、舌赤等血分见证,又有无汗等表实见证。所以在治疗时用银翘散加用生地、丹皮、赤芍、麦冬等凉血养阴之品以疏解外邪与清解血分之邪热并施。


【原文】

太阴伏暑,舌白口渴,有汗或大汗不止者,银翘散去牛蒡子、元参、芥穗,加杏仁、石膏、黄芩主之。脉洪大,渴甚汗多者,仍用白虎法;脉虚大而芤者,仍用人参白虎法。此邪在气分而表虚之证也。

 【释义】

本条论述伏暑邪在气分兼表虚的证治。


所谓邪在气分兼表虚,就是在发病之初既有壮热、口渴等气分热盛见症,又有汗出较多等表虚见症。所以在治疗时用银翘散加杏仁以宣肺化湿,加石膏、黄芩以增加清气分邪热之作用。去牛蒡子、元参、芥穗,是避免用辛温发散和阴柔滋腻之品,以免发散过度加重表虚,也可不碍湿邪。因气分邪热较盛,所以即使表虚,也不能用固表之品。如出现了口渴、汗多、脉洪大等见证,则是白虎汤之适应证,所以可用白虎汤,如兼有气阴两伤者,用白虎加人参汤。


【原文】

太阴伏暑,舌赤口渴汗多,加减生脉散主之。此邪在血分而表虚之证也。

【释义】

本条论述伏暑邪在血分兼表虚的证治。

所谓邪在血分兼表虚,就是在伏暑发病之初即有舌赤口渴等血分见症,又有汗多等表虚见症。加减生脉散是用沙参易人参,再加人丹皮、生地等凉血养阴之品,既能清解血分之邪热,又能酸敛固表。


(十)秋燥

1.燥伤肺经证治

【原文】

秋感燥气,右脉数大,伤手太阴气分者,桑杏汤主之。前人有云:六气之中,惟燥不为病,似不尽然。盖以《内经》少秋感于燥一条,故有此议耳。如阳明司天之年,岂无燥金之病乎?大抵春秋二令,气候较夏冬之偏寒偏热为平和,其由于冬夏之伏气为病者多,其由于本气自病者少,其由于伏气而病者重,本气自病者轻耳。其由于本气自病之燥证,初起必在肺卫,故以桑杏汤清气分之燥也。

 桑杏汤方 (辛凉法)

桑叶(一钱)、杏仁(一钱五分)、沙参(二钱)、象贝(一钱)、香豉(一钱)、栀皮(一钱)、梨皮(一钱)
水二杯,煮取一杯,顿服之,重者再作服(轻药不得重用,重用必过病所。再一次煮成三杯,其二三次之气味必变,药之气味俱轻故也)。

【释义】

本条论述秋燥邪在肺卫的证治。


自注中提出,燥邪致病,初起必在肺卫。其治疗与风热之邪初犯肺卫相似,但因燥邪具有干燥耗阴之性,所以用药宜辛润,所用的桑杏汤中除有桑叶、杏仁、淡豆豉等辛凉发散之品外,还有沙参、梨皮等甘润之品。


【原文】

感燥而咳者,桑菊饮主之。亦救肺卫之轻剂也。

 桑菊饮方 

(见前)

【释义】

本条论述秋燥邪在肺卫轻证的证治。


秋燥邪在肺卫,表证较轻而以咳为主者,文中提出可用桑菊饮。本方中滋润之力甚薄,原是治疗风温邪在肺卫,仅适用于阴液未大伤者。如阴伤较甚,可加清润之品,如梨皮、沙参等。


2.燥伤肺胃证治

【原文】

燥伤肺胃阴分,或热或咳者,沙参麦冬汤主之。此条较上二条,则病深一层矣,故以甘寒救其津液。

 沙参麦冬汤 (甘寒法)

沙参(三钱)、玉竹(二钱)、生甘草(一钱)、冬桑叶(一钱五分)、麦冬(三钱)、生扁豆(一钱五分)、花粉(一钱五分)
水五杯,煮取二杯,日再服。久热久咳者,加地骨皮三钱。

【释义】

本条论述燥伤肺胃阴液的证治。


燥伤肺胃,原文虽仅提到热、咳二症,临证时尚可见到咽干鼻燥,口干渴,舌干红少苔,脉细数等症,原文所提到的热多为低热,咳多为干咳,且少痰或无痰,此皆燥热耗伤肺胃津液所致。所以当用沙参麦冬汤以甘寒生津,滋养肺胃阴液,清解余热。本方同时具有轻清宣透,宣散肺热之功,故不仅可用于秋燥之燥伤肺胃证,也可用于各种温病所引起的肺胃阴伤证。


3.燥气化火证治

【原文】

燥气化火,清窍不利者,翘荷汤主之。清窍不利,如耳鸣目赤,龈胀咽痛之类。翘荷汤者,亦清上焦气分之燥热也。

 翘荷汤 (辛凉法)

薄荷(一钱五分)、连翘(一钱五分)、生甘草(一钱)、黑栀皮(一钱五分)、桔梗(二钱)、绿豆皮(二钱)
水二杯,煮取一杯,顿服之。日服二剂,甚者日三。〔加减法〕耳鸣者,加羚羊角、苦丁茶;目赤者,加鲜菊叶、苦丁茶、夏枯草;咽痛者,加牛蒡子、黄芩。


【释义】

本条论燥热化火,清窍不利的证治。


所谓燥气化火,是指上焦燥热盛而化火,清窍不利,多至头面诸窍,自注中解释为“如耳鸣目赤,龈肿咽痛”之类,临床尚可有苔薄黄而干,脉数等症。治疗用翘荷汤清火润燥。方中连翘、黑栀皮、绿豆皮,清解燥火,薄荷辛凉清利头目,桔梗、甘草利咽而消龈肿。


4.燥伤肺气证治

【原文】

诸气膹郁,诸痿喘呕之因于燥者,喻氏清燥救肺汤主之。

喻氏云:诸气膹郁之属于肺者,属于肺之燥也,而古今治气郁之方,用辛香行气,绝无一方治肺之燥者。诸痿喘呕之属于上者,亦属于肺之燥也,而古今治法以痿呕属阳明,以喘属肺,是则呕与痿属之中下,而惟喘属之上矣,所以千百方中亦无一方及于肺之燥也。即喘之属于肺者,非表即下,非行气即泻气,间有一二用润剂者,又不得其肯綮[1]。总之,《内经》六气,脱误秋伤于燥一气,指长夏之湿为秋之燥。后人不敢更端其说,置此一气于不理,即或明知理燥,而用药夹杂,如弋获飞虫,茫无定法示人也。今拟此方,命名清燥救肺汤,大约以胃气为主,胃土为肺金之母也。其天门冬虽能保肺,然味苦而气滞,恐反伤胃阻痰,故不用也;其知母能滋肾水清肺金,亦以苦而不用;至于苦寒降火正治之药,尤在所忌,盖肺金自至于燥,所存阴气不过一线耳,倘更以苦寒下其气,伤其胃,其人尚有生理乎?诚仿此增损以救肺燥变生诸证,如沃焦救焚,不厌其频,庶克有济耳。

 清燥救肺汤方 (辛凉甘润法)

石膏(二钱五分)、甘草(一钱)、霜桑叶(三钱)、人参(七分)、杏仁(泥、七分)、胡麻仁(炒研、一钱)、阿胶(八分)、麦冬(不去心、二钱)枇杷叶(去净毛,炙,六分)
水一碗,煮六分,频频二三次温服。痰多加贝母、瓜蒌;血枯加生地黄;热甚加犀角、羚羊角或加牛黄。

 【注解】

①痿:身体的某一部分失去功能,如肢体弛缓无力,甚至则肌肉萎缩。

②肯綮:原指筋骨结合之处,比喻最重要的关键所在。

③弋获飞虫:原意指飞虫被射而得,此处喻能获取目标的可能性极小。


【释义】

本条论述燥热在肺,诸气胶郁的证治。


文中提出在热性病中出现痿、喘、呕而由燥热引起者,是肺气胶郁所致,治疗之大法在于清润肺经燥热。所创清燥救肺汤一方,取自喻嘉言,不仅可用于热性病肺胃有燥热者,而且对内伤杂病中各种肺胃燥热而引起的痿、喘、呕等病证都可使用。该方清而不燥、润而不腻、兼能宣肺,自注中又提出了一些加减之法,更切临床应用。


(十一)温毒

【原文】

温毒咽痛喉肿,耳前耳后肿,颊肿,面正赤,或喉不痛,但外肿,甚则耳聋,欲名大头温、虾蟆温者,普济消毒饮去柴胡、升麻主之,初起一二日,再去芩、连,三四日加之佳。

温毒者,秽浊也。凡地气之秽,未有不因少阳之气而自能上升者。春夏地气发泄,故多有是证。秋冬地气,间有不藏之时,亦或有是证;人身之少阴素虚,不能上济少阳,少阳升腾莫制,亦多成是证。小儿纯阳火多,阴未充长,亦多有是证。咽痛者,《经》谓:“一阴一阳结,谓之喉痹[25]”。盖少阴少阳之脉,皆循喉咙。少阴主君火,少阳主相火,相济为灾也。耳前耳后颊前肿者,皆少阳经脉所过之地,颊车不独为阳明经穴也。面赤者,火色也。甚则耳聋者,两少阳之脉,皆入耳中,火有余则清窍闭也。治法总不能出李东垣普济消毒饮之外。其方之妙,妙在以凉膈散为主,而加化清气之马勃、僵蚕、银花,得轻可去实之妙,再加元参、牛蒡、板蓝根,败毒而利肺气,补肾水以上济邪火;去柴胡、升麻者,以升腾飞越太过之病,不当再用升也,说者谓其引经,亦甚愚矣!凡药不能直至本经者,方用引经药作引,此方皆系轻药,总走上焦,开天气,肃肺气,岂须用升柴直升经气耶?去黄芩、黄连者,芩连里药也,病初起未至中焦,不得先用里药,故犯中焦也。

 普济消毒饮去升麻柴胡黄芩黄连方 

连翘(一两)、薄荷(三钱)、马勃(四钱)、牛蒡子(六钱)、芥穗(三钱)、僵蚕(五钱)、元参(一两)、银花(一两)、板蓝根(五钱)、苦梗(一两)、甘草(五钱)
上共为粗末,每服六钱,重者八钱。鲜苇根汤煎,去渣服,约二时一服,重者一时许一服。

【释义】

本条论述温毒的病因病机和证治。


(1)温毒的病因病机:温毒多为感受了秽浊之气而得的。而在春夏之时,少阳之气升发,正是地气升发外泄的季节,若人的素体少阴肾水不足,容易感受秽浊之气而得温毒。但秋冬之时,若地气不能内藏,有时也会发生温毒。


(2)温毒的临床表现:文中列举了温毒的主要表现“咽痛喉肿,耳前耳后肿,颊肿,面正赤,或喉不痛,但外肿,甚则耳聋”。《内经》中说:“一阴一阳结,谓之喉痹”,即少阴和少阳的经脉都经过喉咙部,其中少阴属君火,少阳属相火,两者之火火结于喉部,可致咽喉疼痛。而发生耳前耳后及颊部肿的原因,是因为这些部位是少阳经脉经过之处。面部红赤,是火毒上炎的反映。少阳火盛,严重者就会致清窍闭塞而发生耳聋。


(3)温毒的治法:温毒治疗,多遵李东垣的普济消毒饮之法。此方组方,妙在以凉膈散为主体,加入了能轻清去秽浊之气的马勃、白僵蚕、银花,有“轻可去实”之妙。另外再加上元参、牛蒡子、板蓝根,可以清热解毒而宣通肺气,补益肾水而上济邪火。方中之所以要去除升麻、柴胡,是因为考虑到本病的发生是因少阳升发过度,故不用升麻、柴胡以避免升腾发散过度,而有助少阳之火势。


(十二)温病治禁

1.温病忌汗

【原文】

十六、太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏谵语。发斑者,化斑汤主之;发疹者,银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶,倍元参主之。禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳。神昏谵语者,清宫汤主之,牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。

温病忌汗者,病由口鼻而入,邪不在足太阳之表,故不得伤太阳经也。时医不知而误发之,若其人热甚血燥,不能蒸汗,温邪郁于肌表血分,故必发斑疹也。若其表疏,一发而汗出不止,汗为心液,误汗亡阳,心阳伤而神明乱,中无所主,故神昏。心液伤而心血虚,心以阴为体,心阴不能济阳,则心阳独亢,心主言,故谵误不休也。且手经逆传,世罕知之,手太阴病不解,本有必传手厥阴心包之理,况又伤其气血乎!

【释义】

本条论述温病忌汗之理及误汗而引起斑疹、邪闭心包等变证的治法方药。


吴氏指出,手太阴温病不能用辛温发汗的方法,如误用后就会发生一些变证。因辛温之品助热势,而病人阴液不足,又无作汗之源,汗不得出,邪热内逼血分,引起血热动血,发于皮肤则为斑疹;如卫表疏松,辛温发汗后,汗出不止,必然损伤心阳、心阴,邪热又可乘虚而人,导致邪闭心包,神明失主。对误汗后所致的上述变证,吴氏提出:发斑者,可用化斑汤凉血解毒化斑;发疹者,银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶,倍元参以清营凉血解毒透疹,但禁用升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳等辛温发散之品。对神昏谵语者,可用清官汤,同时可配合牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹等。从吴氏列出的治疗神昏谵语的方药来看,主要是针对误汗后发生邪闭心包者,但如误汗后发生心阳、心阴外脱,或出现内闭外脱者,则不可拘于此法,当用固脱救逆之法,或固脱与开窍并用。但温病禁汗并不能理解为温病的治疗绝对不能发汗,特别是感受温邪在表,表气郁闭而恶寒较著或无汗者,当用微汗之法,甚可适当配伍少量辛温之品以增加发汗之力。正如清代医家王九峰指出“风温不可发汗,而亦宜微汗”,说明温病也并非绝对禁汗,临证时应随证变法,不可拘泥一端。


2.斑疹治禁

【原文】

斑疹,用升提,则衄,或厥,或呛咳,或昏痉,用壅补则瞀乱①。此治斑疹之禁也。斑疹之邪在血络,只喜轻宣凉解。若用柴胡、升麻辛温之品,直升少阳,使热血上循清道则衄;过升则下竭,下竭者必上厥;肺为华盖,受热毒之熏蒸则呛咳;心位正阳,受升提之摧迫则昏痉。至若壅补,使邪无出路,络道比经道最细,诸疮痛痒,皆属于心,既不得外出,其势必返而归之于心,不瞀乱得乎?

【注解】

①瞀乱:指心中闷乱,头目昏眩。


【释义】

本节论述温病斑疹治禁,提出斑疹的治疗禁忌主要为升提、壅补二法。在讨论中有两个问题应予明确:

(1)斑疹的含义:斑与疹二者有别,发生的机理也有所不同。而本节所说的斑疹含义虽有注家认为是包括斑与疹二者在内,而实际上则主要是指斑及斑疹并发者而言,也就是邪热已深入营血后在皮肤上的反映,即吴氏所说的“邪在血络”。

(2)斑疹的治则与禁忌:陆子贤云:“斑为阳明热毒,疹为太阴风热”,正因为邪热已经内陷营血,所以治疗应凉血解毒为主,如夹疹者,可配合轻宣透发之品,也即原文所说的“轻宣凉解”。在本条治禁中所说的“升提”,是指用辛温升散之剂发散透疹之法。这一治法主要是针对风疹、麻疹表气郁闭较甚者而设的,但通常对这类疾病治疗还是以辛凉宣透为主,不能滥用辛温升提,不能用于斑疹等营血有热之证。如果用具有升散提举作用的方药进行治疗,就会引起衄血,或导致肢体厥冷,或发生呛咳,有的甚至会造成神昏痉厥。至于原文中所提出的忌用壅补,因斑疹本是邪热之证,治以清解为主,滋补壅滞的方药对一般斑疹治疗并无使用的必要,如果滥用就会导致神志昏乱。但在温病发斑疹时,如正气大虚而出现斑疹内陷之逆证,临床上可出现体温骤降,斑疹突然隐没等见证,当用补气以托斑疹之法。此则不属禁忌之法。


【原文】

斑疹阳明证悉具,外出不快,内壅特甚者,调胃承气汤微和之,得通则已,不可令大泄,大泄则内陷。

此斑疹下法,微有不同也。斑疹虽宜宣泄,但不可太过,令其内陷。斑疹虽忌升提,亦畏内陷。方用调胃承气者,避枳、朴之温燥,取芒硝之入阴,甘草败毒缓中也。

 调胃承气汤 

(方见前)

【释义】

本节论述斑疹使用下法的宜忌。


原文中提出,温病发生斑疹透发不畅快而具有阳明证,表现为大便不通、腑气壅滞者,可用调胃承气汤微微攻下,使腑气得通,邪热得以外泄,则斑疹也每可透发。本条还提出温病斑疹用攻下之法应注意以下两点:一是掌握使用攻下的指证:既有阳明证,又有“外出不快,内壅特甚”;二是攻下当适可而止,不能过度,除了只能用缓下之剂外,在得下之后不可再下,以免发生内陷之变。


3.淡渗之禁

【原文】

温病小便不利者,淡渗不可与也,忌五苓、八正辈。

此用淡渗之禁也。热病有余于火,不足于水,惟以滋水泻火为急务,岂可再以淡渗动阳而燥津乎?奈何吴又可于小便条下,特立猪苓汤,乃去仲景原方之阿胶,反加木通、车前,渗而又渗乎!其治小便血分之桃仁汤中,仍用滑石,不识何解!

【释义】

本节论述温病淡渗之禁。

本条提出温病中出现小便不利,应以养阴清热为大法,不可见小便不利而滥用五苓散、八正散之类淡渗利湿的方剂。如误用淡渗之法,会进一步耗伤阴液,故对吴又可《温疫论》中所提出的小便不利用猪苓汤法提出异议。但应注意温病出现小便不利的原因较多,一般来说多因为阴液耗伤,但也有其他因素所致,如在湿热类温病中,若湿邪阻于下焦、三焦功能失常等也可引起小便不利,此时淡渗就是当用之法。所以笼统地说温病小便不利不能用淡渗,似较片面。叶子雨云:此言阴竭之小便不利,故不可淡渗。若属热结,自当清利。非指凡温病小便不利,皆不可淡渗也。


4.苦寒之禁

【原文】

温病燥热,欲解燥者,先滋其干,不可纯用苦寒也,服之反燥甚。

此用苦寒之禁也。温病有余于火,不用淡渗犹易明,并苦寒亦设禁条,则未易明也。举世皆以苦能降火,寒能泻热,坦然用之而无疑,不知苦先入心,其化以燥,服之不应,愈化愈燥。宋人以目为火户,设立三黄汤,久服竟至于瞎,非化燥之明征乎?吾见温病而恣用苦苦寒,津液干涸不救者甚多,盖化气比本气更烈。故前条冬地三黄汤,甘寒十之八九,苦寒仅十之一二耳。至茵陈蒿汤之纯苦,止有一用,或者再用,亦无屡用之理。吴又可屡诋用黄连之非,而又恣用大黄,惜乎其未通甘寒一法也。


【注解】

①化气:这里指滥用药物引起的病变。

②本气:这里指由病邪导致的病变。


【释义】

本条是论述温病苦寒之禁。


所谓苦寒之禁是指温病过程中出现燥热时,不可单用苦寒以冀解除燥热,而应如自注中所说的“先滋其干”,即主要投用甘寒之品,不可纯用苦寒。若纯用之,则燥热不除,反而燥甚,因苦寒之品能化燥而更伤其阴。当然,在临床上,对这类病证的治疗,一般是用前述甘苦合化之法,即清热与养阴并施。吴氏指出如单用苦寒之剂,反而会更加重燥象,也就是苦寒之品能化燥而更伤其阴之意。并不意味对本证的治疗绝对不用苦寒之品。叶子雨云:冬不藏精之温病,苦燥宜禁,自是确论。即非精亏热炽而苦寒服之不应,亦不当屡用致讥。


至于自注中所说的冬地三黄汤,虽是以甘寒之品为主,但不能认为本方可用于所有的热盛阴伤证,在临床上还应根据热盛与阴伤之侧重而分别掌握清热与养阴之孰重孰轻,不能拘定一方。


5.下后暴食之禁

【原文】

阳明温病,下后热退,不可即食,食者必复[24];周十二时后,缓缓与食,先取清者,勿令饱,饱则必复,复必重也。

此下后暴食之禁也。下后虽然热退,余焰尚存,盖无形质之邪,每借有形质者以为依附,必须坚壁清野,勿令即食。一日后,稍可食清而又清之物。若稍重浊,犹必复也。勿者,禁止之词;必者,断然之词也。

【释义】

本条论述温病攻下后禁暴食。


热病后期慎食以防“食复”,在《内经》中已有论之,后世对此一直较为重视。原文中提出,攻下后,一日内不可进食,所食之物亦当清稀之品,不可饱食。其意是因热病后,脾胃运化功能甚差,尤其是攻下之后,更伤及脾胃,如进食不慎,会导致食不能化,积而为患,或未净之余热与积食相合,造成病情的反复。但在临床上,如在用攻下之后,热势已退,病人知饥索食,也未必要等到一日后方能进食,但所进之食应注意量少、清淡、易消化。至于原文中“饱必复,复必重”六字,虽在自注中又作了强调,但验之临床,出现典型食复者,主要是湿温,有些温病较少出现食复的现象,而且即使病情反复,也不一定都与饮食有关。


6.数下之禁

【原文】

阳明温病,下后脉静,身不热,舌上津回,十数日不大便,可与益胃、增液辈,断不可再与承气也。下后舌苔未尽退,口微渴,面微赤,脉微数,身微热,日浅者亦与增液辈,日深舌微干者,属下焦复脉法也(方见下焦)。勿轻与承气,轻与者肺燥而咳,脾滑而泄,热反不除,渴反甚也,百日死。

此数下亡阴之大戒也。下后不大便十数日,甚至二十日,乃肠胃津液受伤之故,不可强责其便,但与复阴,自能便也。此条脉静身凉,人犹易解,至脉虽不躁而未静,身虽不壮热而未凉,俗医必谓邪气不尽,必当再下,在又可法中亦必再下。不知大毒治病,十衰其六,但与存阴退热,断不误事(下后邪气复聚,大热大渴,面正赤,脉燥甚,不在此例)。若轻与苦燥,频伤胃阴,肺之母气受伤,阳明化燥,肺无秉气,反为燥逼,焉得不咳。燥咳久者,必身热而渴也。若脾气为快利所伤,必致滑泄,滑泄则阴伤而热渴愈加矣,迁延三月,天道小变之期,其势不能再延,故曰百日死也。

【释义】

本节论述温病多次攻下后伤阴之戒。

温病本来就有阴伤的病理,多次使用攻下后,必然更耗伤阴液,这时所出现的不大便,是肠胃津液受伤,肠液不足的便秘,故不能用攻下之法,误用必然加重阴液的耗伤。对于这类病证,文中又具体提出了以下三种情况:一是在攻下之后,身热已退,脉转安静,舌上已有津液,说明病邪已去。但已十数日不大便,这是肠道津液不足,不能再用攻下,当用益胃汤、增液汤之类,以增液润肠,大便自能通下。二是攻下之后,舌苔尚未退净,口微渴,面微赤,脉微数,身微热,但病势日见减轻,说明病邪渐退,其不大便也是肠液不足所致,所以也当用增液汤以润肠通便。三是如第二种情况,病邪深入,病势日渐加重,进一步耗伤阴液,可能已伤及下焦肾阴,可用加减复脉汤之类以滋养肾阴而促使增加肠液,大便得通。


7.白虎四禁

【原文】

白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也;常须识此,勿令误也。

此白虎之禁也。按白虎骠悍①,邪重非其力不举,用之得当,原有立竿见影之妙。若用之不当,祸不旋踵②。懦者多不敢用,未免坐误事机。孟浪者[9],不问其脉证之若何,一概用之,甚至石膏用至斤余之多,应手而效者固多,应手而毙者亦复不少。皆未真知确见所以然之故,故手下无准的也。

 【注解】

①剽悍:悍,指勇武凶猛。

②祸不旋踵:喻灾难来得很快。


【释义】

本节主要讨论白虎汤使用的禁忌证,即“白虎汤四禁”。

白虎汤为辛寒清气,达热出表之名方,是热炽气分的代表方,作用是使气分的邪热外达于表而得解。如见到患者脉象浮、或弦、或细,提示病邪在表,或在半表半里,或属虚;如见到沉脉,提示病邪内结,多属腑实之证,或里虚;如患者不渴提示热势不甚,津液耗伤不著,或湿饮内阻;如身体汗不出,或为表邪未尽,或为营阴大伤,这些情况均非白虎汤适应证,故均“不可与也”,体现了“有是证便用是药”的辨证思想。白虎汤在应用时应详察脉证,以免“用之不当,祸不旋踵”。但白虎四禁并不是绝对的。如确属阳明热甚,又兼有表邪郁闭,临床表现无汗者,可在白虎汤中加入薄荷等疏表之品(新加白虎汤)。至于在内科杂病中,对有大渴者,但无热,或无汗者,也有用白虎汤治疗,更不在上述禁忌之例。目前从临床上看,有大热、脉洪大而口渴不甚或汗不出者,其原因有表气郁闭较甚者,有配合了输液治疗者,也有其他原因者。只要四诊合参后,确系气分无形热盛者,即可使用白虎汤。


8.下焦病治禁

【原文】

壮火尚盛者,不得用定风珠、复脉。邪少虚多者,不得用黄连阿胶汤。阴虚欲痉者,不得用青蒿鳖甲汤。

此诸方之禁也。前数方虽皆为存阴退热而设,其中有以补阴之品,为退热之用者;有一面补阴,一面搜邪者;有一面填阴,一面护阳者;各宜心领神会,不可混也。

【释义】

本条论述下焦主要方剂使用的禁忌。

“诸方”指前所论述的下焦主要方剂,如大小定风珠、加减复脉汤、黄连阿胶汤、青蒿鳖甲汤等,此类方都具有滋养肾阴的作用,在临床运用时除了要掌握各自的适应证外,还要注意其禁忌证。总的来说,这些方剂对于病邪亢盛、不属下焦证者均不适宜。吴氏又分别论及三种情况:一是大小定风珠、加减复脉汤等,因属填补真阴之剂,适用于邪少虚多或纯虚无邪者,所以对邪热尚盛者禁用;二是黄连阿胶汤属滋水清心之剂,证属阴伤而邪火仍盛之证,治当育阴清热,攻补兼施,所以对火热之象不著者禁用;三是青蒿鳖甲汤属清虚热之剂,亦属邪少虚多,但其邪虽少,而深伏混处于气血之中,故用之滋阴透邪,所以对肾阴大虚,水不涵木之虚风内动者并非所宜。曹炳章:壮火尚盛,不宜过用滋腻;邪少虚多,不得过用苦燥;阴虚太过,不得再搜少阳至于自注中对诸方作用的归纳,虽可供参考,但尚不够全面,如大小定风珠、加减复脉汤等除了有退虚热的作用外,还有养阴息风、滋补肾阴等多方面的作用。


(十三)杂说选

治病法论

【原文】

治外感如将(兵贵神速,机圆法活,去邪务尽,善后务细,盖早平一日,则人少受一日之害);治内伤如相(坐镇从容,神机默运,无功可言,无德可见,而人登寿域)。治上焦如羽(非轻不举);治中焦如衡(非平不安);治下焦如权(非重不沉)。

 

【释义】

本节论述治疗外感、内伤治则的区别和三焦病证的治疗大法。


治疗外感疾病应如同将军用兵,贵在神速,机动灵活,主动彻底地祛除一切病邪,善后治疗也务必细致,因为疾病早一天治愈,病人就可以少受一日伤害。而治疗内科杂病就如同宰相治理国家,要从容镇静,运筹策划,虽然短期内看不到明显的功绩,但能助病人得以长寿。当然,原文中提出的治疗内伤病的原则,对治疗外感病也是适用的,而治疗外感病的原则,对治疗内伤病也同样适用。只是外感与内伤治疗作比较时,侧重点相对有所不同而已。


对于三焦分证的治疗大法,吴鞠通用“羽”、“衡”、“权”三字作概括,突出了三者在治疗上的主要特点,“羽”意为轻,指出治疗上焦病证所用药物要如羽毛那样轻,即所用药物以轻清为主,不能过用苦寒沉降之品,因为非轻浮上升之品就不能达到在上的病位。而且用药剂量也较轻,煎煮时间也较短,这些都体现了一个轻的特点。“衡”意为平,即治疗中焦病证,要如同秤杆那样保持平衡,必平其邪势之盛,使归于平,而且对于湿热之邪在中焦者,应根据湿与热之孰轻孰重而予清热化湿之法,分消湿热,脾胃升降失常,当升脾降胃,不能单治一边,这些都体现了一个平的特点。“权”意为重,即治疗下焦病证则如同秤铊一样,如果不用性质沉重的药物就不能直达在下之病所。所用药物以重镇滋腻味厚之品为主,使之直入下焦滋补肾阴,或用介类重镇之品以平息肝风,这些都体现了一个重的特点。



学习小结

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复习思考题

1.温病的三焦传变规律是什么,如何理解?

2.如何理解温病的治疗原则?

3.试述五加减承气汤证的病因病机和适应证。

4.温病后期真阴耗伤证三方的比较。

5.试述秋燥的临床表现和治法方药。

6.如何理解“湿温三禁”、“白虎四禁”?

7.如何认识“凡病温者,始于上焦,在手太阴”?

8.试述黄芩滑石汤的证治组方。

9.五加减正气散如何区别运用?

10.“辛凉三剂”如何使用?

(刘涛)


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