温病学 / 薛升白《湿热病篇》

薛升白《湿热病篇》

薛生白《湿热病篇》


学习目的

  通过本章的学习,理解湿热病病因病机特点,掌握湿热病辨证论治规律,为学习温病学上中篇相关内容夯实基础。

学习要点

  湿热病的病因、发病特点、感邪途径、病变中心、病机演变特点;湿热病的辨证论治及方药应用;理解背诵《湿热病篇》原文第1、2、3、10、11、14、31条的内容。


一、《湿热病篇》简介

二、《湿热病篇》释义

(一)湿热病提纲

(二)邪在卫表

(三)邪在气分

1.邪在上焦

2.邪在中焦 

3.邪在下焦  

(四)邪在营血

(五)变证

(六)类证



一、《湿热病篇》简介

薛雪,字生白,号一瓢,又号扫叶老人,江苏吴县人。生于康熙二十年(公元1681年),卒于乾隆三十五年(公元1770年)。薛氏出生于书香门第,博学多才,工画兰,善拳勇,精于医学,尤其擅长湿热病辨治。《湿热病篇》是论述湿热病的专著,使湿热病证治在温病学中自成体系,丰富充实了温病学说的内容。该篇采用条辨的方式,对湿热病的病因、病机、传变、诊断、治疗等进行了系统而全面的论述。同时还附有暑病、寒湿、下利等病证的辨治内容,与湿热病作鉴别对比。本篇对诊治湿热病有重要的指导意义,故广为后世所宗,被列为医家必读之书。薛氏医学方面的著作还有《医经原旨》、《扫叶庄医案》等,在文学方面的著作有《吾以吾集》、《一瓢诗话》等。本篇在温病学的主要学术思想为:一是明确湿热病的病因、病变部位和病机中心。指出了湿温病的原因是“湿热之邪”,感受途径主要从口鼻而入。确立了湿热病的部位在脾胃;二是完善了湿热病三焦辨证体系。提出以三焦辨证、三焦分治为湿热病辨证论治的纲领。上焦湿热证,治宜轻清芳化。中焦湿热证,太阴湿盛者,治宜辛开。阳明热多者,治宜清热燥湿。湿邪伤阴者,治湿与养阴同用。下焦湿热证,治宜疏利渗下。薛氏关于湿热证三焦分治的理论及方药,奠定了湿热病三焦辨证论治的基础;三是按湿热多少划分证候和确立治法。文中对“有湿无热”、“湿多热少”、“湿热俱多”、“热多湿少”各证的划分,为临床辨证治疗湿热病提供了依据;四是分别轻重缓急,精心遣方用药。薛氏立法制方皆有新意,师古而不泥古,创立了许多精当、有卓著疗效的方剂。用药味数少则一味,多则十余味。对重证则重药猛投,对轻证则多主轻清。这种灵活的用药方式对指导临床实践具有重要意义。

《湿热病篇》约成书于乾隆三十五年(公元1770年)以前,初刊于道光十一年(公元1831年)。版本有多种不同,条文多少互有出入。本教材根据王孟英《温热经纬》所载《薛生白湿热病篇》条文为依据,予以归类叙述。原文后数字,为《湿热病篇》条文

顺序。


二、《湿热病篇》释义

(一)湿热病提纲

【原文】

瀑熟遥,始恶寒,後但熟不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引钦。(1)


【自注】

此僚乃漯熟避之提纲也。瀑热病属赐明、太陲缝者居多,中氯

寅则病在踢明,中氯虚则病在太陲。病在二缝之表者,多兼少踢三焦,病在

二缝之裹者,每兼厥陲凰木。以少隔厥除同司相火,踢明太陲瀑熟内兹,管

甚则少火皆成壮火,而表裹上下充斥肆逆,故是澄最易耳聱、斡咂、鼗痉、鼗

厥。而提纲中不言及者,因以上诸遴,皆瀑熟病兼兄之燮局,而非漯熟病必

兄之正局也。始恶寒者,踢鹑瀑遏而恶寒,终非若寒俦於表之恶寒,後但熟

不寒,则沓而成熟,反恶熟矣。熟盛踢明则汗出,瀑蔽清踢则胸痞,瀑邪内

盛则舌白,瀑熟交蒸则舌黄,熟则液不升而口渴,漯刖钦内留而不引钦。然

所云表者,乃太陲隅明之表,而非太赐之表。太陲之表四肢也,赐明也;赐

明之表肌肉也,胸中也。故胸痞鹑瀑熟必有之恙,四肢倦怠,肌肉烦疼,亦

必蓝兄。其所以不斡太赐者,以太踢捣寒水之腑,主一身之表,凰寒必自表

入,故属太踢。瀑热之邪徒表俦者十之一二,由口鼻入者十之八九。赐明

药水毂之海,太陲揭瀑土之臌,故多赐明、太除受病。膜原者,外通肌肉,内

近胃腑,即三焦之门户,寅一身之半表半裹也。邪由上受,直超中道,故病

多踞膜原。要之瀑熟之病,不猾舆俦寒不同,且舆温病大巽。温病乃少除、

太赐同病,漯熟乃踢明、太除同病也。而提纲中不言及胍者,以瀑熟之趟胍

燕定髓,或洪或缓,或伏或细,各随遥兄,不拘一格,故鞋以一定之胍,拘定

後人眼目也。

瀑熟之遴,踢明必兼太陲者,徒知脯腑相连,瀑土同氟,而不知富舆温病

之必兼少陲比例。少陪不藏,木火内燔,凰邪外裴,表裹相虑,故羯温病。

太陲内俦,漯欲停聚,客邪再至,内外相引,故病瀑熟。此皆先有内俦,再感

客邪,非由腑及臆之韶。若瀑熟之遴不挟内伤,中氯寅者其病必微,或有先

因於漯,再因锩务而病者,亦属内伤挟瀑,棵本同病。然势倦俦脾药不足,

漯钦停聚藕有馀,所以内俦外感孰多孰少,孰寅孰虚,又在酶遴畴榷衡矣。


【释义】本条为湿热病的提纲。

1.湿热病初起证候湿热病初起表现为恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引饮等。始恶寒为湿困肌表,阳为湿遏;后但热不寒系湿郁化热,邪在气分;汗出为湿热郁蒸;胸痞为湿蔽清阳,气机阻滞;舌白为湿邪内盛;口渴不引饮为湿热内阻,津不

上承;脉象或洪或缓或伏或细,说明湿热病证候演变较为复杂,脉象不定。另外,湿邪困表,尚有四肢倦怠、肌肉烦疼等症。

2.湿热病的病因、受邪途径及病机变化湿热病病因是湿热之邪,受邪途径是口鼻、皮毛,而以口鼻为主。湿热病的发生多有内外之邪相引的特点,素体脾虚湿盛,容易感受湿热之邪。其病变中心在中焦脾胃,因为阳明胃为水谷之海,太阴脾为湿土之脏。湿热病发展过程中,因患者体质或用药的差异,有偏于阳明和太阴的不同。如果中气强,则病在阳明,偏于胃,可表现为湿热并重或热重于湿;如果中气虚弱,则病在太阴,偏于脾,可表现为湿重于热。

3.湿热病的正局与变局提纲中所列的症状,均是湿热病正局的见症。湿热病邪在卫分及邪郁蒸于气分尚未化热化火的证候就是正局。湿热病湿热蕴蒸日久化燥化火或深入营血,出现手厥阴心包和足厥阴肝经的病变,即是湿热病的变局。变局的表现,有耳聋、干呕、发痉、发厥等。

4.湿热病表证与伤寒表证的区别  二者均可有恶寒发热等表证,但伤寒表证为太阳之表,病位在皮毛,病理性质为寒邪束表,经气郁滞,腠理闭塞,故头痛、身痛、无汗、脉浮紧等症状较突出;湿热病表证为太阴阳明之表,病位在四肢、胸中,病理性质为湿热阻滞,气机不畅,故有头重如裹、四肢倦怠、肌肉酸痛、胸痞等表现。

5.湿热病与温热类温病的区别二者发病均有“先有内伤,再感客邪”特点。条文中所说的温热病指的是伏气温病的春温。春温作为温热类温病的代表,发病机理为先有肾精不足,再感外邪,为“少阴太阳同病”的温病,初起里热重,阴伤明显。而湿热病初起表湿、里湿较重。薛生白首条论湿热病与温热病、伤寒的区别,旨在通过对此三种外感病的区别,确立湿热病的辨证体系,为临床对温热病、湿热病的分证论治提供依据。

湿热病是外感热病中的一大类,系感受湿热、暑湿病邪而致。从广义上讲,湿热病包括湿温、暑温夹湿、伏暑等多种湿热类温病。


(二)邪在卫表

【原文】

瀑熟遴,恶寒燕汗,身重颈痛,漯在表分。宜藿香、香薷、羌活、

苔术皮、薄荷、牛蒡子等味。颈不痛者,去羌活。(2)


【自注】

身重恶寒,瀑遏衔赐之表遥。颈痛必挟凰邪,故加羌活,不猾膀

瀑,且以祛凰。此僚乃陲漯俦表之候。


【释义】

此条论述阴湿伤表证治。


阴湿即湿未化热之意,而非寒湿之谓。湿伤于表,卫阳被遏,故恶寒无汗。湿为阴邪,重浊黏滞,气机被困,则头痛身重。湿未化热,病在卫表,治以辛温芳香为主,以藿香、香薷辛温芳化,疏散表湿,行气和中;羌活、苍术皮祛风除湿,疏表止痛;薄荷、牛蒡子有助透邪解表之功。湿热病以头重头沉为多,头痛多由于夹风邪,所以头不痛可去羌活。


【原文】

瀑熟遴,恶寒鼗熟,身重,网箭疼痛,瀑在肌肉,不鹅汗解。宜滑

石、大豆黄卷、茯苓皮、苔术皮、藿香菜、鲜荷蕖、白通草、桔梗等味。不恶寒

者,去苔术皮。(3)


【自注】

此傺外候舆上僚同,惟汗出狷翼。更加阏筒疼痛,乃瀑邪初犯

赐明之表。而即清胃脘之熟者,不欲瀑邪之穆熟上蒸,而欲漯邪之淡渗下

走耳。此乃隔漯俦表之候。


【释义】

此条论述湿邪伤表,湿已化热的证治。


湿邪伤表,故有恶寒、身重等症。与上证不同的是湿已化热,故有发热。脾主四肢、肌肉,湿着肌肉、肢节,则身重关节疼痛。其特点是肌肉关节疼痛和发热不为汗解。

前证湿未化热,治以芳香辛散为主;本证湿已化热,治以轻清泄热,淡渗利湿。滑石、豆卷、白通草清热兼以渗湿;藿香叶、鲜荷叶芳香化湿;茯苓皮、苍术皮宣表渗湿;桔梗宣通上焦肺气,肺气化则湿亦化。诸药共奏清热祛湿,分消湿热之功。


【原文】

瀑熟遴,胸痞鼗熟,肌肉微疼,始终燕汗者,腠理暑邪内阴。宜

六一散一雨,薄荷蕖三、四分,泡溻词下,即汗解。(21)


【自注】

瀑病鼗汗,昔贸有禁。此不微汗之,病必不除。盖既有不可汗

之大戒,梭有得汗始解之治法,跪麓者富知所燮通矣。


【释义】

本条论述暑湿郁表轻证证治。


湿热邪气怫郁于肌表而不外泄,故发热无汗;湿蕴肌肉,故肌肉微疼;湿蔽胸中清阳,气机不宣,故胸痞。治宜泄卫透表,清化湿热,使病邪从表解。六一散利湿泄热,薄荷辛凉透泄。由于本证感邪及发病均较轻微,故用药简,剂量轻,并泡汤调服,取其微汗微利,使湿热从外与小便排出,即轻以去实之治法也。六一散加薄荷即鸡苏散,治疗腠理为暑邪(暑湿)内闭证。但此证之表,仅见肌肉微痛,胸痞、发热亦不甚,可知是轻证,所用汗法,亦是轻清宣达之品,不能与湿温病初起禁用辛温发汗中的辛温剂相混淆。


(三)邪在气分

1.邪在上焦

【原文】

瀑熟澄,初起魁熟口渴,脘围懊恨①,眼欲阴,畴蕹藉,涸邪蒙阴

上焦。宜滂泄,用枳毂、桔梗、淡豆豉、生山栀,燕汗者加葛根。(31)


【自注】

此舆第九僚宜参看,彼属馀邪,法富轻散;此则泻邪蒙阴上焦,

故懊憔脘躅。眼欲阴者,肺氟不舒也。睛蕹藉者,邪营心包也。若投轻荆,

病必不除。《经》日:“高者越之”,用栀豉溻滂泄之割,引胃脘之踢而阴心

胸之表,邪徒吐散。


【注解】

①懊恢:心中郁烦难受,闷乱不宁,为心神受扰之候。


【释义】

本条论述湿热浊邪蒙闭上焦气分证治。

本证为暑湿、湿热浊邪蒙蔽上焦清阳,欲闭心包之候。壮热口渴,脘闷懊依,为湿邪化热,由卫人气,阻于上焦。湿热之邪阻于上焦气分,欲内蒙心包,则眼欲闭而时谵语。本证眼欲闭、时谵语,与热人心包之神昏谵语、舌质红绛不同,神志症状较轻,故用栀、豉、枳、桔以清开上焦之气,气化湿亦化,湿去则热孤。若佐以菖蒲、郁金等更为对证。无汗加葛根,似不如藿香、豆卷为优。原文说“宜涌泄”,并说栀豉汤为涌泄之剂,似不确切。本条实为用栀子豉汤加枳壳、桔梗治疗湿热上蒙所引起的神志异常的轻证,并非涌吐。


【原文】

瀑熟恙,初起即胸闼,不知人,瞀乱①大叫痛,瀑熟阻阴中上二焦。

宜草果、楦榔、觯菖蒲、芫荽、六一散各重用,或加皂角,地浆7②煎。(14)


【自注】

此僚乃瀑熟俱盛之候。而去瀑檠多清热蕖少者,以病邪初起即阴,不得不以辛通阴阴药急耪,不欲以寒凉凝滞氯楼也。


【注解】

①瞀乱:瞀,读mao,视物不明,甚至昏蒙。瞀乱:视物不明,心中闷乱,甚至神识;昏蒙。    

②地浆水:将新汲水倒入约三尺深的黄土坑,俟其沉淀后,取其上清液,有清暑解;毒之功。


【释义】

本条论述湿热秽浊阻闭上中二焦的证治。


初起即胸闷、瞀乱、不知人,非热闭心包,乃湿热秽浊阻闭气机,蒙蔽清窍。大叫痛者,多因胸脘和胁腹剧痛,湿浊闭阻气机使然。因其湿热俱盛,兼夹秽浊,熏蒙阻闭,当急以辛通开闭,除湿逐秽治之。草果、槟榔、芫荽辛香燥湿辟秽,以开气机之阻闭;鲜菖蒲芳香化浊逐秽,以解清窍之壅塞;六一散清热利湿泄浊。若阻闭壅塞更甚者,可再加皂角之辛窜开通,地浆水解暑去浊。


注家多谓本证为痧证,以辛通开闭为急务。若汤药缓不济急,可用灵验治痧成药,常用玉枢丹磨服或冲服,亦可用十滴水、藿香正气水,以至刮痧、针刺等。待证情缓解之后,即按湿热证辨证治疗。


湿热病初起,未至蒙蔽心包和邪气内陷心包之际,一般不会出现昏乱不知人的严重症状。本条湿热病初起即不知人、瞀乱、大叫痛,非单纯湿热病邪熏蒸,必兼有秽浊之邪壅塞清窍,故沈宗淦认为是痧证。痧证除有胸脘腹疼痛甚至绞痛外,还同时伴有胸脘痞闷窒塞、呕恶闷乱、烦躁,甚则猝不知人等湿热秽浊壅滞气机、蒙蔽清阳的一系列表现,又称“暑秽”、“秽浊”。  


2.邪在中焦  

【原文】

瀑熟遴,寒熟如癯,i/~熟阻遏膜原,宜柴胡、厚模、植榔、草果、藿

香、苔术、半夏、斡菖蒲、六一散等味。(8)


【自注】

瘥由暑热内伏,秋源外束而成。若夏月腠理大阴,毛裒疏通,安}

得成瘥?而寒熟有定期,如癯趟骚作者,以膜原稳踢明之半表半襄,熟瀑阻:

遏,则管衔氟孚,遥雎如瘥,不得舆癯同治,故仿又可连原欲之例。盖一由;

外凉束,一由内瀑阻也。    !


【释义】

本条论述湿热阻遏膜原的证治。

邪伏膜原,除见恶寒发热交替或寒热时起时伏外,还应见到舌苔白腻甚至垢浊,脘腹痞闷等湿浊内盛的症状。本证与疟疾相类,但疟疾发有定时,系内有伏暑,外束秋凉所:致。而本证寒热无定期,寒甚热微,为湿热阻遏,正邪抗争,故治疗时仿吴又可达原饮宣透膜原、辟秽化浊。以柴胡透达少阳之邪;厚朴、草果、槟榔、半夏苦温燥湿,疏理中焦;藿香、菖蒲芳香化湿,宣通上焦;六一散利湿泄热,通导下焦。合奏宣达膜原,辟秽化浊之功。薛氏用药偏于温燥,适于寒甚热微之证,若蕴热较甚,须加竹叶、黄芩之品。


邪在膜原为湿热病常见证候之一,薛生白于首条湿热病提纲自注中提出:“膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也。”本条又说“膜原为阳明之半表半里”。语虽不同,意实一致。膜原位于半表半里,邪在膜原,既可出外肌表而解,又可内传于里而归于阳明。在证候性质上,湿热阻遏膜原,三焦气机阻塞,而尤以湿邪为盛;在病机归属上,膜原证属气分病变范围,可见于湿热病初期,也可见于湿热病发展过程中。


【原文】

漯熟蠢,舌遍髓白,口渴,瀑滞赐明,宜用辛阴①,如厚模、草果、

半夏、斡菖蒲等味。(12)


【自注】

此漯邪桓盛之候。口渴乃液不上升,非有熟也。辛泄太遇,即

可燮而稳熟,而此畴瀑邪尚未蕴熟,故重用辛髓,使上焦得通,津液得下也。


【注解】

①辛开:指用辛燥之品,以祛除湿邪的方法。辛能理气,燥可祛湿,湿化则气机得开,气机畅又可助湿邪化,即后文所谓“辛泄”。


【释义】

本条论述湿邪极盛,尚未化热证治。


舌遍体白为湿盛之象。湿邪阻遏,气不布津则口渴。若属湿邪化热之渴,其苔必黄腻。本证当有其他湿浊内阻见症,如脘闷呕恶,大便溏滞等。治宜苦温燥湿,辛香开气。故选用厚朴、草果、半夏、干菖蒲等苦温香燥之品,以燥湿化浊,辛开理气,使湿邪得化,气机得畅。


本条较之上条,湿邪尤为偏盛。其形成,或感受湿邪偏多,或中气素亏、内湿素盛。在治疗上,厚朴、草果、半夏、菖蒲等都属苦温香燥药,既可燥湿,又可理气,即是“辛开”之意,但只可暂用而不可久用,一见湿开热显,即转手燥湿清热。


【原文】

漯熟遴,初起骚熟,汗出胸痞,口渴舌白,漯伏中焦。宜藿梗、蔻

仁、杏仁、枳毂、桔梗、管金、苔木、厚模、草果、半夏、斡菖蒲、佩茼蕖、六一散

等味。(10)


【自注】

涸邪上斡则胸圈,胃液不升则口渴。病在中焦氟分,故多阴中

焦氟分之檠。此僚多有挟食者,其舌根兄黄色,宜加瓜萋、楂肉、莱菔子。


【释义】

本条论述湿伏中焦,湿重于热证治。


湿热邪气影响上中焦肺脾之气的宣化,故胸痞脘闷;湿重于热,故舌白;湿浊中阻,气不布津,故口渴而不欲饮。本证基本病机为湿热蕴阻,气机不宣,故用杏仁、枳壳、桔梗等轻宣上焦肺气,取气化则湿亦化之理。郁金、菖蒲、藿梗、佩兰、蔻仁等芳香化浊;苍术、厚朴、草果、半夏等苦辛温燥湿化浊;六一散清利湿中之热。全方上中下兼顾,而以中焦为主。


胃液不升之口渴,由湿邪内阻,气不布津,津液不能上升所致,与胃液不足之口渴者不同,故薛氏治以化湿为主,湿化则气布,气布则津升,津升则口渴除。临床区分这两类口渴,属胃液不足者,必舌面干燥而渴欲引饮;属胃液不升者,必苔腻而渴不欲饮。本条总属湿邪偏盛,郁伏中焦证,自注中说“多有挟食者”,说明常兼夹饮食内伤因素,舌根黄色属湿与食相夹而化热,苔亦必厚,加瓜蒌、山楂、莱菔子消食导滞,清化痰热。


【原文】

漯熟镫,舌根白,舌尖红,漯渐化热,馀瀑猫滞。宜辛泄佐清熟,

如蔻仁、半夏、斡菖蒲、大豆黄卷、遵翘、绿豆衣、六一散等味。(13)


【自注】

此瀑熟参半之趟。而燥瀑之中,即佐清热者,亦所以存赐明之

液也。上二僚惩聆舌以投剂,揭酶遴畴要袂。盖舌羯心之外候,渴邪上熏

心肺,舌苔因而蒋移。


【释义】

本条论述中焦湿渐化热证治。


舌根白,说明湿邪尚未化尽;舌尖红,说明热象已显。辛泄佐清热,即以辛开泄湿为主,清热为佐。蔻仁、半夏、菖蒲等辛香苦温之品合连翘以除湿清热;豆卷、绿豆衣、六一散利湿清热。诸药合用,既非过于辛燥,又非过于苦寒,共奏湿热分消之功。

本条未叙述具体病状,也未点明病位,只是根据舌根白、舌尖红,即说明病变处于湿渐化热的湿热参半阶段。薛生白说:“凭验舌以投剂,为临证时要诀。”上述三条,前二条分别为舌白、舌遍体白,未见舌质红,本条舌尖红,说明湿邪已渐化热,热象已经显露。但由于本条舌根仍有白苔,说明湿邪仍然存在;无大热、壮热、口渴引饮等症,提示热势未盛,只是处在湿渐化热的过程中,所以总的来说还是湿重于热的证候。


【原文】

瀑熟鋈,壮熟口渴,自汗,身重,胸痞,胍洪大而畏者,此太除之;

瀑舆踢明之熟相合。宜白虎加答术溻。(37)    :


【自注】

熟渴自汗,赐明之熟也;胸痞身重,太陲之漯兼兄矣。胍洪大而畏,知漯熟滞於赐明之经,故用苔术白虎汤以清热散漯,然乃熟多漯少之候。白虎汤仲景用以清赐明燕形之燥热也。胃汁枯涸者,加人参以生津,i

名日白虎加人参溻;身中素有痹氟者,加桂枝以通络,名日桂枝白虎溻,而l

其寅意在清胃熟也。是以後人治暑热俦氯身熟而渴者,亦用白虎加人参l

溻;熟渴、汗泄、肢筛烦疼者,亦用白虎加桂枝溻;胸痞身重兼兄,则於白虎{

溻中加入苔术以理太除之瀑;寒熟往柬兼集,则於白虎溻中加入柴胡,以散』

半表半裹之邪。凡此皆熟盛踢明,他遴兼兄,故用白虎清热,而祓各随趟以{

加减。苟非熟渴汗泄,胍洪大者,白虎便不可投。辨趟察胍,最宜群謇也。  !


【释义】

本条论述热重湿轻证治。  


壮热口渴,自汗,脉洪大而长者,为阳明热盛之象;身重胸痞,为太阴脾湿之证。石膏辛寒,辛能解肌热,寒能胜胃火;知母苦润,苦以泻火,润以滋燥;甘草、粳米益气养;胃;苍术除太阴之湿。本方清阳明之热而理太阴之湿,对气分实热夹湿者有良好疗效。本证为热多湿少,见于湿热、暑热类疾病发展过程中,所以也是湿热病的常见证候。自注对白虎汤的加减应用论述颇详,很有临床指导意义。


3.邪在下焦   

【原文】

漯熟趣,数日後自利,溺赤①,口渴,漯流下焦。宜滑石、貉苓、茯i

苓、泽滴、革薜、通草等味。(11)    l


【自注】

下焦属除,太除所司②。除道虚故自利③,化源滞剐溺赤,脾不蒋}

津剐口渴。德由太除瀑盛故也。瀑滞下焦,故猬以分利药治,然兼逶口渴}

胸痞,须佐人桔梗、杏仁、大豆黄卷朗泄中上,源清则流自漯④,不可不知。{

以上三傺,俱漯重於熟之候。    !

瀑熟之邪不自表而人,故燕表裹可分,而未耆燕三焦可辨,猎之河圈治;

消渴亦分三焦者是也。夫熟南天之氯,漯稳地之氟,熟得瀑而愈煅,瀑得熟}

而愈横。瀑熟雨分,其病轻而缓,瀑熟雨合,其病重而速。漯多熟少则蒙上j

流下,富三焦分治,瀑熟俱多则下阴上壅而三焦俱困矣。猎之俦寒朋二踢j

合病、三赐合病也。盖太陲漯化、三焦火化,有漯燕熟止能蒙蔽清赐,或阻!

於上,或阻於中,或阻於下,若瀑熟一合,则身中少火悉化为魁火,而三焦相}


火有不起而羯虐者哉?所以上下充斥,内外煎熬,最鹅酷烈。兼之木火同

氯,表裹分司,再引肝凰,痉厥立至。胃中津液残何,其能供此交征乎?至

其所以必属陨明者,以赐明药水毂之海,鼻食氯,口食味,悉踞赐明。邪绽

口鼻而人,则踢明羯必由之路。其始也,邪人隔明,早已先俦其胃液,其缝

邪盛三焦,更欲资取於胃液,司命者可不为踢明颓唐哉?

或圊木火同氯,熟盛生凰,以致痉厥,理固然矣。然有瀑熟之澄,表裹

桎熟,不瘗不厥者何也?余日:凰木揭火热引勤者,原因木氟素旺,肝陲先

蔚,内外相引,雨踢相煽,因而勤碾,若肝肾素侵,蓝燕裹熟者,火热安能招

引肝凰也!弑觐廑孀及小兄,一缝魁熟,便成瘛疚者,以失血之後,舆纯踢

之髓,陲氟未充,故肝凰易勤也。

或同日:亦有陲氟素蔚之人,病患漯熟,甚至斑疹外兄,入暮蕹藉,昏迷

而不痉不厥者,何也?答日:病邪自盛於陨明之管分,故由上脘而熏胸中,

则入暮谵妄。邪不在三焦氯分,则金不受囚,木有所畏,未敢起而用事,至

於斑属踢明,疹属太陲,亦二经替分熟桓,不舆三焦相干,即不舆凰木相引

也。此而痉厥,必胃中津液盍涸,耗及心管,则肝凰亦起,而其人已早燕生

理矣。


【注解】

①溺赤:小便短少,涩滞不畅,非单指小便红赤。

②下焦属阴,太阴所司:指位于下焦的大小肠、膀胱与太阴脾在生理病理上密切相关。

③阴道虚故自利:肠道功能失司,湿胜则濡泄,非指虚证。

④源清则流自洁:上源肺的主水功能正常,则下源肾、膀胱水道通利。


【释义】

本条论述湿流下焦、泌别失职证治。


湿热阻于下焦,小肠不能分清泌浊,所以小便赤涩而大便溏泄;湿邪阻滞气机,津液不能上升,故口虽渴而不甚思饮。治以分利湿邪,以茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿,通利小便,湿邪得去,则小肠分清泌浊功能得以复常,溏泄自然得止;滑石利水通淋,萆薜分利湿浊、通草清热利尿,药取淡渗利湿之品,以求湿热两分,邪从下泄。


本证湿滞下焦,泌别失职,有自利、涩赤、口渴等症,薛氏“独以分利为治”,所选药物皆淡渗利湿、通利小便之品。自注中提出若兼胸痞口渴,则佐桔梗、杏仁、大豆黄卷开泄中上焦气机,达到源清流洁的目的。“湿热两分,其病轻而缓;湿热两合,其病重而速”,则强调了三焦分治、湿热两分在湿热病治疗中的意义。自注中所言“太阴湿盛”之语,是提示本证病机为湿重热轻,并非指病位在脾。


【原文】

瀑熟遥,四五日,忽大汗出,手足冷,胍细如练或纪,口渴,堇痛,

而起坐自如,神清藉亮。乃汗出遇多,衙外之踢暂亡,瀑熟之邪仍结,一畴

表襄不通,胍故伏,非真赐外脱也。宜五苓散去术加滑石、酒炒川遵、生地、

蓍皮等味。(29)


【自注】

此傺胝遥,全似亡踢之候,猬於犟勤神氟得其真情,噫!此臀之

所以贵谶兄也。

第十四章薛生白《湿热病篇》


【释义】

本条论述湿热病卫阳暂亡而湿热结于下焦的证治。

湿热病四五日,湿热流连气分之际,忽大汗出,为正气驱邪自肌腠外出,从汗而解

之象。汗出过多,卫阳暂亡,故见手足冷、脉细欲绝。但起坐自如、神清语亮,全无神倦

欲寐、郑声息微之象,可知非阴盛亡阳之候。口渴、茎痛,为湿热阻于下焦,阴液亦伤之

证。药用“四苓”加滑石,以导湿热下行;生地育阴而折虚热,与川连合用清心导赤;黄

芪皮实卫固表止汗。诸药相配,虚实兼顾,用法周密。


(四)邪在营血

【原文】

瀑熟遴,壮熟口渴,舌黄或焦红,骚痉,神昏蕹藉或笑,邪灼心

包,管血已耗。宜犀角、羚羊角、遵翘、生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至

寅丹等味。(5)


【自注】

上傺言痉,此保言厥。温暑之邪本惕踢氟,及至熟桓逼入管陲,

则津液耗而除亦病。心包受灼,神谶昏乱。用蘖以清热救陪,泄邪平肝

葛耪。


【释义】

本条论述湿热化燥、内陷心营所致气营两燔的证治。

湿热证留恋日久,化燥伤阴而人于营分,必营血耗伤。壮热口渴,苔黄舌红,说明邪从气分而来,且气分证仍存。热人心营,痰热内闭心包,故神昏谵语或笑;气营之热引动肝风,故发痉。治宜清营泄热,开窍息风。用犀角、连翘、生地、玄参清热养阴,钩藤、羚羊角凉肝息风,银花露、鲜菖蒲合至宝丹清心开窍。


本证为湿热日久不解,病从阳明化燥化火,传人营分所致的气营两燔证。气营之液皆被灼,所以有壮热口渴、苔黄、舌焦红。发痉、神昏谵语或笑,是心包和肝经都受邪。自注中说“此条言厥”,是指邪陷心包的昏厥;“上条言痉”指原文第四条,将在下文“湿热致痉”中讲解。本证两厥阴同病,至宝丹有清热解毒、开窍醒神的作用,石菖蒲辛香开窍,二者对于由湿热化燥而来的闭窍证较适合。不用安宫牛黄丸,虑其有余湿之故。本证也可用《温病条辨》清官汤去莲心、麦冬,加金银花、赤小豆皮煎汤送至宝丹治疗。


【原文】

漯熟澄,壮熟烦渴,舌焦红或缩,斑疹,胸痞,自利,神昏痉厥,熟

邪充斥表裹三焦,宜大荆犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、方~7①、

金汁、觯菖蒲等味。(7)


【自注】此绦乃痉厥中之最重者,上鹑胸圈,下挟熟利,斑疹痉厥,陲赐

告困。狷清踢明之热,救隔明之液鹑急耪者,恐胃液不存,其人自焚而

死也。


【注解】

①方诸水:又名明水,方诸为古代在月下承取露水的器具名称。一说方诸水用大蚌,磨之令热,向月取之则水生,即当明月当空时,取蚌体分泌之汁液。性甘寒无毒,有止渴除烦,明目定心之功。


【释义】

本条论述湿热化燥,热邪充斥表里三焦,气血两燔的证治。


阳明气分热盛则壮热口渴;热毒燔灼于气营(血),阴液大伤,则舌焦红或缩,外发斑疹;湿邪未净,则胸痞自利;热邪犯于手足厥阴则神昏痉厥。急需大剂凉血解毒、清热生津、开窍息风以治。犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、方诸水、金汁等清热解毒,凉血养阴,清肝息风;鲜菖蒲化痰开窍。其他如白虎汤、紫雪丹、神犀丹等亦可随证选用。


本证热邪充斥表里三焦,故薛氏说“乃痉厥中最重者”。烦渴、舌焦,说明阴液耗伤重,故薛氏提出“独清阳明之热,救阳明之液”的治则。气营(血)热毒燔炽,当以大剂清营凉血、凉肝息风、泻火解毒药治之,热毒去则阴液得救,生机得存。本证治疗中

未能体现“救阳明之液”,故有人提出可加白虎汤或加石膏、知母、麦冬、芦根之类。


《温病条辨》有玉女煎去牛膝、熟地,加细生地、元参方也可用,或用清瘟败毒饮合犀角地黄汤。


【原文】

瀑熟避,经水逋柬,壮热口渴,蕹藉神昏,胸腹痛,或舌燕苔,胍

滑敦,邪陷管分。宜大~iJ犀角、紫草、茜根、贯累、逵翘、鲜菖蒲、银花露等

味。(32)


【自注】

熟人血室,不猬孀女,男子亦有之,不第凉血,蓝须解毒,然必重

荆乃可奏功。


【释义】

本条论述湿热化燥化火,热人血室的证治。


湿热病见壮热口渴,谵语神昏,有似阳明热盛证,然而发生于经水适来之时,有胸腹痛,无大汗,脉滑数,说明并非阳明热盛,而是湿热化燥化火,乘经水适来之际,陷入血室并与血相结。热人血分,心神被扰,故见谵语神昏;瘀热互结,血行瘀滞,故胸腹

痛,而尤以少腹痛为著;舌无苔为热人血分之征,其舌质必绛;脉滑数为热盛。本证热在血分不在气分,治以大剂犀角、紫草、贯众、连翘、银花露凉血解毒,并佐鲜菖蒲辟秽开窍,茜根行血化瘀,以使热退神安。


热入血室证始见于《伤寒论》,《金匮要略》收入妇人杂病篇。温病学家吴又可、叶天士、吴鞠通、王孟英、何廉臣等,都有热入血室证候和治疗方面的论述。总的来说,热入血室以女子月经适来适断为前提,临床可作为诊断的依据。薛生白说男子也有热入血室证,可作参考。


【原文】

瀑熟遴,上下失血或汗血①,毒邪深入管分,走窳欲泄。宜大~iiJ

犀角、生地、赤芍、丹皮、遵翘、紫草、茜根、银花等味。(33)


【自注】

熟逼而下上失血、汗血,势桓危,而猎不即壤者,以母-fk血出,生

楼在是。大连凉血解毒之剖,以救陲而泄邪,邪解而血自止矣。血止後,须

逢参、蓍善後乃得。汗血即碾氏②所谓肌衄也。《内经》帮“熟淫於内,治以

馘寒”,方中喾增入馘寒之味。


【注解】

①汗血:又称肌衄,指表络伤而血从肌肤而出。

②张氏:清代张璐,于康熙三十四年(1695年)撰《张氏医通》,其卷五中有诸血门论述。


【释义】

本条论述湿热化燥深入营血,热盛动血的证治。


湿热化燥深入血分,邪热迫血妄行,上则吐血、衄血,下则便血、溺血,血从肌肤而出则汗血,汗血即肌衄也。故以大剂犀角、生地、连翘、紫草、银花凉血解毒,赤芍、丹皮、茜根活血行瘀。本证与上条热人血室证,均属热入血分所致,故治疗方药亦基本一致。



(五)变证

1.湿热致痉

【原文】

瀑熟澄,三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反强,此漯熟

侵入经络胍隧中。宜觯地蘸、秦艽、威囊仙、滑石、苔耳子、缘瓜藤、海凰藤、

酒炒黄连等味。(4)


【自注】

此僚乃瀑邪挟凰者。凰药木之氯,凰勤则木碾,乘人隔明之络

则口噤,走窝太除之经则拘掌,故蘖不猾腾漯,重用息凰。一则凰檠能腾

瀑,-则凰檠能疏肝也。遗用地能、诸藤者,欲其宣通胍络耳。

- rr.iE~:仲景治痉,原有桂枝加栝蒌根及葛根溻雨方,壹宜於古而不宜於

今耶?今之痉者舆厥相连,仲景不言及厥,壹《金匮》有遗文耶?余日:非

也。蕖因病用,病源既吴,治法自殊。伤寒之痉自外柬,遥属太踢,治以散

外邪羯主;瀑熟之痉自内出,波及太赐,治以息内凰稳主。盖三焦舆肝胆同

司相火,中焦瀑熟不解,则熟盛於襄,而少火悉成魁火,火勤Bil凰生,而筋攀

rrrK急;凰煽则火燃,而裁乱神迷。身中之氟,随凰火上炎,而有升燕降,常度

盍失,由是而形若尻厥。正《内缝》所谓“血之舆氯,ilf走於上,则南暴厥”

者是也。外~胍剧成痉,内侵膻中则稳厥。痉癫蓝兄,正氯猫存一综,lRi

氟梭反而生。胃津不克支持,则厥不回而死矣。所以痉之舆厥,往往相连,

俦寒之痉自外束者,安有是哉?

暑月痉遴舆霍乱同出一源,凰自火生,火随凰蜉,乘人踢明则贼及

太陲则漓,是名霍乱;窝入筋中则擎急,流入胍络则反强,是名痉。但痉遴

多厥,霍罱L少厥。盖痉遴凰火阴管,管则邪势愈甚,不免逼乱神明,故多厥;

霍乱凰火外泄,泄则邪势外解,不至循经而走,故少厥。此痉舆霍乱之分别

也。然痉遥邪滞三焦,三焦乃火化,凰得火而愈煽,刖逼入膻中而暴厥;霍

乱邪走脾胃,脾胃乃漯化,邪由漯而停留,则淫及褚缝而拘掌。火穆则厥,

火窝则擎。又痉舆厥之遗祸也,痉之攀结,乃漯熟生凰;霍乱之蒋筋,乃凰

柬腾瀑。痉则由经及麟而厥,霍乱刖由臆及缝而攀,德由瀑熟舆凰淆乱清

涸,升降失常之故。夫瀑多熟少,剐凰人土中而霍乱,熟多漯少,则凰乘三

焦而痉厥。厥不返者死,胃液斡枯,火邪盔踞也;耱筋人腹者死,胃液内涸,

凰邪狷劲也。然则胃中之津液,所嗣颇不钜哉?厥恙用辛阴,泄胸中燕形

之邪也;斡霍乱用探吐,泄胃中有形之滞也。然泄邪而胃液不上升者,熟邪

愈饿,探吐而胃液不四布者,凰邪更强,终成死候,不可不知。


【释义】

本条论述湿热夹风,侵犯经络而致痉的证治。


阳明经脉环口夹唇,病邪侵入阳明经脉,故口噤。脾主四肢,湿邪走窜太阴之经,则四肢牵引拘挛,甚者可角弓反张。证属湿热夹风,治宜清热除湿,祛风通络。选用威灵仙、秦艽、苍耳子祛风除湿;滑石、黄连除湿清热;地龙、诸藤宣通脉络。


本证有口噤、四肢牵引拘急,甚则角弓反张的动风表现,薛氏指明是湿热动风,病机是“湿热侵入经络脉隧中”、“湿热挟风”,此处之经络脉隧是“阳明之络”、“太阴之经”,而不是厥阴肝经。此证由湿热夹风侵犯经络筋脉所引起,当属气分湿热证,治疗以清热除湿、散风通络为主。薛氏在自注中详细论述了痉的证治,还对伤寒之痉与湿热之痉、暑月痉证与霍乱作了鉴别,其中“外窜经络则成痉,内侵膻中则为厥”、“火郁则厥,火窜则挛”,高度概括了痉厥发生的机理,有重要指导意义。


【原文】

瀑热遥,骚痉,神昏笑妄,胍洪敦有力,阴泄不效者,瀑熟蕴结胸

膈,宜仿凉膈散。若大便敷日不通者,熟邪阴结踢胃,宜仿承~l微下之例。

(6)


【自注】

此保乃踢明寅熟,或上结,或下结。清热泄邪止能散络中流走

之熟,而不能除赐中蕴结之邪,故赐明之邪仍假①赐明鹑出路也。


【注解】

①假:凭借。


【释义】

本条论述湿热化燥热结阳明,波及厥阴出现痉厥变证的证治。


发痉、神昏笑妄似属邪人手足厥阴,但邪人心包之神昏笑妄,脉多细数,舌必红绛,今脉洪数有力而未言舌绛,则非邪人心包可知,所以使用开泄不效。肝经热盛发痉,脉多弦数,今脉洪数有力,且有大便不通,是为阳明热邪亢盛之象。所以本证之发痉、神昏笑妄,均为阳明热结所致,治宜攻下逐邪,釜底抽薪,使阳明里结之邪,仍从阳明下行外出。其热结偏于上在胸脘者,用凉膈散,于攻泻之中兼以清宣郁热;热结偏于下在肠腑者,用承气攻下。本证治疗,着眼于攻逐邪热,邪热得去,热结得开,厥阴之灼热得除,神昏发痉亦随之消解。


【原文】

漯熟遴,口渴,苔黄起刺,胍弦缓,囊缩舌硬,蕹捂昏不知人,雨

手搐搦,津枯邪滞①。宜鲜生地、蔗根、生首舄、鲜稻根等味。若胍有力,大

便不通,大黄亦可加入。(35)


【自注】

胃津J~,热邪内掾,非润下以泄邪则不能连,故仿承氟之例,

以甘凉易苦寒,正恐胃氟受俦,胃津不後也。


【注解】

①津枯邪滞:津枯指肠液耗竭,邪滞为阳明实热内结。


【释义】

本条讨论湿热化燥,热结阴伤之痉厥的证治。

湿热化燥,阳明腑实津伤,故口渴、苔黄起刺、脉缓;热扰心神则谵语、昏不知人、舌硬而言语不利;热犯肝经,故脉弦、搐搦而囊缩。治疗当以泄热救阴为主,合以息风开窍之法。用生地、首乌、芦根、稻根等养阴生津,润下泄邪。若脉沉实有力,大便秘结不通,增大黄以攻下泄热。吴鞠通《温病条辨》有护胃承气汤及增液承气之法,临证可参用,昏痉较甚者,可同时冲服紫雪丹或安宫牛黄丸之类。口渴、苔黄起刺,为阳明热盛津伤,脉弦缓为肝液不足之象。口渴、苔黄的同时,又有谵语、昏不知人、囊缩舌硬、两手搐搦,说明阳明之热窜入肝经。本证囊缩舌硬,非一般动风,而是热盛津伤,津枯邪滞,邪陷心、肝二经之重证。所用药物皆甘寒、成寒,养阴生津,兼以润下泄邪。但脉若有力,大便不通,说明内实重,则加入大黄攻下,或用《温病条辨》护胃承气汤和安官牛黄丸或紫雪丹,即取泄阳明内滞和息风开窍同施之意。护胃承气汤由生大黄、玄参、细生地、丹皮、知母、麦冬等组成,寓攻补兼施之意。


【原文】

瀑熟趱,骚痉撮空,神昏笑妄,舌苔斡黄起刺或蒋黑色,大便不

通者,熟邪冈结胃腑,宜用承氟溻下之。(36)


【自注】

撮空一透,昔鬓蠲非大寅即大虚,虚则神明涣散,将有脱纪之

虞,寅则神明被逼,故多撩乱之象。今舌苔黄刺斡涩,大便阴而不通,其稳

熟邪内结赐明,腑熟颡然矣。徒事清熟泄邪,止能散络中流走之熟,不能除

胃中蕴结之邪。故假承氯以通地道①。然舌不斡黄起刺者,不可投也。承

氟用硝、黄,所以逐踢明之燥火寅熟,原非瀑邪内滞者所宜用。然胃中津液

稳熟所耗,甚至撮空撩罱L,舌苔斡黄起刺,此畴胃熟桓盛,胃津告竭,瀑火蒋

成燥火,故用承氯以攻下。承氯者,所以承接未亡之陲氯於一综也。漯温

病至此,亦危矣哉。


【注解】

①地道:此处意指谷道。


【释义】

本条论述热结阳明痉厥变证的证治。


此与原文第六条证候基本相同,病机重心仍为阳明热结,引动肝风,波及手足厥阴。不同的是,第六条舌苔未见燥象,脉亦有力,因此津伤不甚严重;本证苔干黄起刺或转黑色,发痉并有撮空一症,火热与阴伤的程度都重,故可看成是第六条证候的发展和加重。在治疗上,当用承气汤峻下逐邪以釜底抽薪。本条热结由湿热化燥而致,在湿未化燥、腑实未成时不宜用苦寒峻下;湿热交结,阻滞肠胃,宜轻法频下。辨证要点除脉症之外,舌象的变化亦十分重要,薛氏说:“舌不干黄起刺者,不可投也。”如果舌苔黑黄而滑润,则属痰湿或阴寒证,更不宜用峻下。本条阳明热结津伤证,釜底抽薪固能保护津液不使继续损耗,但不能恢复已耗伤的阴液,若能配以生津泄热之品则更好。与上证相比,本证重在攻下闭结,上证重在滋阴养液。


【原文】

瀑熟嚣,数日後,汗出熟不除,或痉,忽颈痛不止者,管液大蔚,

厥陲凰火上升,宜羚羊角、蔓莉子、钧藤、玄参、生地、女寅子等味。( 20)


【自注】

瀑熟俦管,肝凰上逆,血不柴筋而瘟,上升颠顶则颈痛,熟氟已

退,木氟犸张,故痉而不厥。投剂以息凰南檩,着除羯本。


【释义】

本条论述湿热化燥,营阴亏耗,肝风上逆的证治。


肝风横窜经络则发痉,风阳上扰清空则头痛不止。“或痉”者,是时而有痉,痉而不甚,非痉而不止之义,说明发痉程度较轻。治以元参、生地、女贞子养阴泄热以治本;羚羊角、钩藤凉肝息风;蔓荆子疏散风热止头痛,为治标之药。

湿热病数日后,汗出热不除,必伤阴津。但从证候表现上看,无烦渴引饮、壮热、苔燥等气分热盛证表现,可知头痛、发痉是由于邪热内陷营分,劫伤营阴,筋脉失于濡养所致。病由湿热而来,在治疗中还当考虑到虚中夹湿的一面。薛氏条文中“营阴大亏,厥阴风火上升,道出本证的病机,因是“木气独张”,所以痉而不厥。至于自注中说的“热气已退”,以理解为热已不甚为好,并非热已全退。本证的治疗,薛氏说“以息风为标,养阴为本”,由于热邪未全去,还当兼以凉肝清热。本证治疗也可以用羚角钩藤汤合养阴药,如发痉较重,还可用紫雪。湿热证仅数日,即见营阴亏耗,肝风窜扰之证,当考虑素体阴虚内热的因素。


【原文】

瀑热遴,骚痉神昏,猾足冷,陲缩①。下髓外受客寒,仍宜徒漯熟

治,只用辛温之品煎溻熏洗。(30)


【自注】

除缩稳厥陲之外候,合之足冷,全似虚寒,乃希靓本遴,燕一属

虚,始知寒客下髅,一畴管氯不连,不,tE澄非虚寒,蓝非上熟下寒之可掇也,

仍徒漯熟治之,又何疑耶?


【注解】

①阴缩:男女前阴器内缩之症状。


【释义】

本条论述湿热化燥,热陷厥阴,阳气郁闭的证治。

湿热之证,热郁日久,阴分受伤,阴伤则阳亢,热灼则神明受扰,筋脉挛急,故神昏发

痉。热郁于内,下迫足厥阴,故足独冷、阴器挛急而抽搐。病为肝经郁热,筋脉失其濡养

所致。此属危重证候,治疗当清心开窍、凉肝息风。若稍有迟延或不当,即有由闭转脱之

虞。至于所云以辛温药煎汤熏洗一法,当属配合使用的一种对症和治标的措施。


2.湿热致神情呆钝

【原文】

瀑熟遥,七八日,口不渴,聱不出,舆饮食亦不御,默默不藉,神

裁昏迷,造-香sirLf,芳香逐穰,俱不效。此邪入厥陲,主客潭受①。宜仿吴

又可三甲散,醉地鳖矗、l炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵露、柴胡、桃仁泥等味。

(34)


【自注】

暑热先俦赐分,然病久不解,必及於陲。陲踢雨困,氟钝血滞,

而暑漯不得外泄,遂深入厥陲,络胍凝瘀,使一赐不能萌勤,生氟有降燕升,

心主阻遏,霞氯不通,所以神不清而昏迷默默也。破滞通瘀,斯络胍通而邪

得解矣。


【注解】

①主客浑受:指湿热之邪久留,乘正气精血亏耗而深入阴分、血脉之中,并与瘀滞之气血互结,胶固难解,形成络脉凝瘀的一种病理状态。“主”指“正”,即阴阳、气血等,也包括患者的精气亏耗、气滞血瘀等内在的病理;“客”指邪,此处指暑湿病邪。


【释义】

本条讨论湿热病深入厥阴,致络脉凝瘀,气血呆滞,灵机不运证治。

本证多见于湿热病后期。其口不渴,声不出,与饮食亦不却,不语,神识昏迷,系病久神识呆滞,灵机不运之故,与热陷心包和湿热蒙窍之神志异常不同,故进辛香凉泄或芳香逐秽均不能取效。治当活血通络、破滞散瘀。醋炒鳖甲、土炒穿山甲咸寒破结,化瘀通络;僵蚕祛风解痉,化痰散结;柴胡疏肝解郁,升举阳气,引邪外出;桃仁、地鳖虫破血逐瘀。全方共奏破滞祛瘀、通络搜邪之效。“邪入厥阴,主客浑受”,是本证的基本病理。“主”指正气,包括阴阳、气血、脏腑、经络等。湿热病日久,正气耗损,气机阻滞,脉络不畅,成为病后脉络凝瘀的内在病理基础。“客”指病邪,在此指暑湿病邪,也包括痰、瘀等病理产物。“主客浑受”指湿热余邪在正气亏损、气血经脉不畅的情况下深入阴分血络,形成了脉络凝滞的顽证。


本证属湿热病后遗症之一种,常见于湿热病后期。薛氏对此证的治疗提供了湿热证后遗症治疗的一种思路。本证的神志以呆钝为主,未完全昏迷,临证时若有昏迷,可合用开窍剂,若有肢体瘫痪,可合用散风通络药。


3.湿热致呕

【原文】

漯熟霞,四五日,口大渴,胸嗣欲缱,斡咂不止,胍细敷,舌光如

镜,胃液受劫,赡火上冲。宜西瓜汁、金汁、觯生地汁、甘蔗汁,磨服管金、木

香、香附、岛蕖等味。(15)


【自注】

此管陲素蔚,木火素旺者。木乘赐明,耗其津液,幸燕钦邪,故

一清赐明之热,一散少踢之邪。不用煎者,取其氯全耳。


【释义】

本条讨论湿热证胃阴大伤,肝胆气逆的证治。


营阴素亏、木火素旺之体,感受湿热病邪后化热较快,伤津较重,极易引起本证。口大渴,舌光如镜,脉细数,为胃液受劫,阴虚内热之象;胸闷欲绝,干呕不止,为肝胆郁热上逆,胃失和降之候。故用西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁滋养胃阴,兼以清泄肝胆火热;用郁金、木香、香附、乌药等辛香之品磨服以疏滞降逆。本证主要表现是干呕不止。虽有口大渴,而无烦热汗泄,虽有胸闷欲绝,而无苔腻,可知非阳明胃热炽盛证,亦非湿热中阻证。脉细数、舌光如镜为胃阴耗损之征。对于既有胃阴耗损,又有木火之气上逆的证候,治疗当滋阴疏滞兼施。“四汁”滋阴而不壅滞,“四香”疏滞而不伤液。辛香药物磨服,取其气全力锐。


【原文】

瀑熟悉,呕吐清水或痰多,瀑热内留,木火上逆。宜温赡溻加瓜

萋、碧玉散等味。(16)


【自注】

此素有痰钦,而赐明少赐同病,故一以滁钦,一以降逆。舆上保

咂同而治巽,正富合参。    ,


【释义】

本条论述湿热病痰热内阻,胆火上逆的证治。


外感湿热与内停痰饮相合为病,酝酿阻遏,郁蒸胆胃,使少阳三焦气机阻闭,胆火内炽,化生痰热,上逆犯胃,而发为呕吐清水或痰多。治疗宜清胆热以降胃逆,涤痰饮以化浊。用温胆汤清泄胆热,和胃降逆。加瓜蒌化痰降逆,兼以宣畅气机;碧玉散清热利湿,并清泻肝胆之火。若胆火郁炽较甚,加黄连苦寒降泄也可,或采用《通俗伤寒论》之蒿芩清胆汤治之。


本证既是木火上逆和兼夹痰饮,则应有口苦、苔黏腻、胸脘痞满等症。薛氏自注指出“与上条呕同而治异”,关键为病机不同:上条胃液枯而肝胆火逆,以干呕为特征。本条为内有痰饮而夹肝胆之火,以呕水为特征。此外在辨证时,除观察于呕或呕水外,辨舌也很重要,上条舌光无苔,本条舌苔当黏腻或浊腻。


【原文】

瀑热遴,呕恶不止,壹夜不差,欲死者,肺胃不和,胃熟移肺,肺

不受邪也。宜用川连三四分,赫蘖二三分,雨味煎溻,呷①下即止o (17)


【自注】

肺胃不和,最易致呕。盖胃热移肺,肺不受邪,遐蹄於胃。必用

川遵以清瀑熟,蒜藁以通肺胃。投之立愈者,以肺胃之氯,非蒜蕖不能通

也,分敦轻者,以轻割恰治上焦之病耳。


【注解】

①呷:读xia,喝。


【释义】

本条论述湿热病肺胃不和,胃逆呕恶的证治。

湿热蕴结胃中,阻遏胃气之下行,致胃中湿热壅遏,熏蒸于肺,肺失宣降。胃气以下行为顺,肺气以宣降为畅,今湿热蕴结熏蒸,扰乱肺胃肃降功能,以致呕恶不止,昼夜不差。其病变重心在于胃热之熏蒸上扰,故重用黄连清除湿热,降胃火之上冲;苏叶通降顺气,疏郁降逆。共奏清热除湿、降逆止呕之功,此属苦辛通降法之具体应用。



湿热病见呕逆,并非都兼有少阳胆的病变,本条呕恶不止,昼夜不差欲死,属于肺胃不和,胃气上逆的呕吐。湿热阻胃,胃气失降,反夹湿热上犯于肺,肺不受邪,还归于胃,以致肺胃不和而呕,可知本证还可见苔微黄腻、口渴不欲饮等症。本证用药分量极轻是其特点,其中道理,自注中阐发无遗。


(六)类证

1.下利


【原文】

漯熟恙,十馀日後,左网弦敦,腹睛痛,畴圊血①,肛朗熟痛,血液

内燥,熟邪傅人厥陲之遥,宜仿白颈翁法。(23)


【自注】

熟人厥陲而下利,即不固血,亦富宗仲景治熟利法。若竞逼人

管陲,安得不用白颈翁溻凉血而散邪乎?毅熟人踢明而下利,即不固血,又

宜师仲景下利蕹藉,用小承氟溻之法矣。


【注解】

①圊血:圊,读qIng,指厕所。圊血为大便有血,此处指大便有脓血。


【释义】

本条论述湿热化燥,损伤肠络,燔灼厥阴肝经而致下利便血的证治。


湿热病十余日后,出现腹痛、便血、肛门热痛,这是湿热化燥,损伤肠道血络所致。湿热郁甚,相火肆虐,多兼厥阴风木之变,脉弦数、腹痛即为夹肝木为病之征。热已人营血,用白头翁汤治疗。方中白头翁、黄连、黄柏清热解毒;秦皮清肝凉血。全方有清热燥湿、凉肝解毒的作用,用于肠道湿热化燥伤络,并夹热入厥阴风木所致的腹痛下血证。


薛生白自注对热人厥阴下利和热入阳明下利作了区别,热人阳明下利谵语者,乃燥屎内结的小承气汤证,一般没有便血。白头翁汤、小承气汤皆可治下利,但主治证候不相同。白头翁汤主治湿热郁滞肠道并夹厥阴病之下利,故见腹痛、下利脓血,或有里急后重;黄芩汤主治少阳邪热移于肠道,故见下利稀便热臭、肛门灼热,或有腹痛等症:小承气汤所治下利,实为热结旁流证,故下利的同时,必有潮热谵语,腹满硬痛等症。


【原文】

瀑熟遴,十馀日後,尺胍敷,下利,或咽痛,口渴心烦,下泉不

足①,熟邪直犯少除之趟,宜—猪唐溻凉润法。(24)


【自注】

同一下利有厥少之分,则檠有寒凉之冥。然少除有便膑之候,

不可不细客也。


【注解】

①下泉不足:下泉指肾阴,下泉不足即肾阴不足。


【释义】本条论述湿热化燥,热犯少阴而致下利或咽痛的证治。


湿热证十余日后,咽痛、口渴、心烦,是湿热化燥劫伤肾阴,水亏火浮所致,尺脉数为少阴有热。在此基础上出现的下利,由热犯少阴,逼液下走而引起,治以猪肤汤。猪肤滋肾养阴,佐白蜜甘寒润肺,又清上炎之火,白粉(米粉)健脾和中。诸药合用,甘凉滋润,养阴清热。

本证重在水亏火浮,阴虚有热。其作为湿热类证之下利,应与湿热蕴阻肠道之下利相鉴别。本证下利为热邪直犯少阴,逼液下走所致;湿热蕴阻肠道下利,为湿热滞肠,清浊不分使然。本证病机重心为肾阴亏耗,下泉不足;湿热蕴阻肠道证病机重心为气分湿热交结,肠道清浊不分。本证下利亦要与前条白头翁汤所主之下利作区别。前条下利,是血利,为脓血便,并有里急后重感,由湿热化燥灼伤肠络,并夹肝木之气所致;本证下利属“热入少阴,逼液下走”,除见下利外,还有咽痛、口渴、心烦等症,病在少阴。此二证,一属实,一属虚中有实。


【原文】

瀑熟内滞太陲,誉久而羯滞下①,其遥胸痞腹痛,下堕窘迫,胰血

稠粘,襄结後重②,胍软敷者,宜厚模、黄芩、神曲、赓皮、木香、横榔、柴胡、煨

葛根、银花炭、莉芥炭等味。(41)


【自注】

古之所谓滞下,即今所谓痢疾也。由瀑熟之邪内伏太陲,阻遏

氯楼,以致太陲失健逢,少赐失疏连。热沓瀑蒸,傅孽失其常度,蒸南败泻

腱血,下注肛明,故後重。氯壅不化,乃敦至固而不能便。俦氟则下白,俦

血则下赤,氯血蓝俦,赤白兼下,温熟盛梗,痢成五色。故用厚模除瀑而行

滞氟,棺榔下逆而破结氯,黄芩清庚金之熟,木香、神曲疏中氟之滞,葛根升

下陷之胃氟,柴胡升土中之木氟,熟侵血分而便血,以银花、莉芥入管清热。

若熟盛於裹,富用黄连以清热,大寅而痛,宜增大黄以逐邪。昔张漯古制芍

蘖溻以治血痢,方用蹄、芍、芩、遵、大黄、木香、楦榔、甘草、桂心等味,而以

芍蔡名溻者,盖莆下血必胡藏血之臆,故用之稳君,不特欲其土中漓木,抑

亦籁以敛肝和陲也。然芍蕖味酸性敏,终非漯熟内蕴者所宜服。尚遇痢久

中虚,而宜用芍檠、甘草之化土者,恐鞋任芩、遵、大黄之苦寒,木香、横榔之

破氯。若其下痢初作,瀑熟正盛者,白芍酸敛滞邪,断不可投。此雎昔人已

弑之成方,不敢引羯後早之楷式也。


【注解】

①滞下:痢疾之古病名。

②里结后重:里结,即里急。指腹痛窘迫,时时欲泻,肛门重坠,便出不爽之症。


【释义】

本条讨论湿热痢疾的证治。


湿热秽浊内伏太阴,阻遏气机,健运失其常度,则胸痞腹痛;升降失常,气机壅滞,故里急后重;湿热内蕴,毒滞肠中,故下脓血黏稠;脉软数者,为湿热内蕴之象。治以清热除湿,解毒化滞。药用黄芩、银花炭、荆芥炭清热凉血解毒,以除脓血;厚朴、陈皮、木香、槟榔、神曲除湿行气疏滞,以解后重;柴胡、葛根调理脾胃升降,并使气津上升。气机条达,则胸痞、腹痛、窘迫诸症可解。如热毒炽盛或里热壅实者,大黄、黄连也可加入。


本条痢疾,病因为湿热病邪,病位在足太阴,其发病多由暑湿或湿热疫毒病邪,与外来生冷秽浊不洁饮食相结,壅滞肠道,伤血伤气所致。胸痞、腹痛、下坠窘迫、里急后重皆为湿热阻滞肠道,传导失司之症,故薛氏称滞下。自注说伤气则下白,伤血则下赤,气血并伤,赤白兼下,并对治痢之药逐一分析,其中不乏精辟之见。临床赤痢用血药多,白痢用气药多。本条所列治湿热痢之药,气血兼顾,为临床常用,与洁古芍药汤都是治痢之效方。至于柴、葛,无表证者是否禁忌,还待商榷。柴胡能散土中之木气,葛根能止痢,故无表热证者,似亦可用之。



【原文】

痢久俦踢,胍虚滑脱者,真人着腋溻加甘草、富蹄、白芍。(42)


【自注】

脾赐虚者,富楠而兼温。然方中用木香,必其腹痛未止,故兼疏

滞氯。用埽、芍,必其陲分蔚残,故兼和营陲。但痢雎脾疾,久必傅罾,以肾

焉胃鼹,司下焦而阴寂於二陲也。况火鹅土母,欲温土中之赐,必禧命朗之

火,若虚寒甚而滑脱者,富加附子以褊踢,不得雅入陲檠矣。


【释义】

本条讨论痢久损伤脾阳的证治。


痢疾日久,脾胃虚寒,中气下陷,大便滑脱不禁,证属寒痢。临床除滑脱脉虚外,还当伴有形寒肢冷、腹痛喜按、舌淡苔滑,腹中隐痛等症。真人养脏汤由人参、当归、白术、肉豆蔻、肉桂、甘草、白芍、木香、诃子、罂粟壳组成,温中补虚,涩肠固脱,加当归、白芍、甘草加强和营养阴缓急的功效。真人养脏汤中本有当归、白芍,在此可认为加重其量。本证久痢,脾阳虚甚必累及肾阳,故补脾阳的同时应配用补肾阳的药,可与四神丸同用,或原方中加附子、干姜等温热药。痢疾多属湿热,温补不宜用之过早。痢久者可伤阴伤阳,伤阳当用温补,阳虚日久则阴亦伤,对兼有阴伤者,可加用和营养阴药。此外,痢疾不论久新,气滞血阻的情况多有存在,所以即使是虚证,亦须补中有化,而不宜纯补无通。


【原文】

痢久俦陲,虚坐努责①者,宜用熟地炭、炒凿昂、炒白芍、炙甘草、庚皮之属。(43)


【自注】

裹结欲便,坐久而仍不得便者,谓之虚坐努责。凡裹结屠火居多,火性傅送至速,卺於大赐,窘迫欲便,而便仍不舒。故痢疾阴中,每用黄

芩清火,甚者用大黄逐熟。若痢久血虚,血不足则生熟,亦急迫欲便,但久

坐而不得便耳。此熟由血虚所生,故治以褊血捣主。襄结舆後重不同,裹

结者急迫欲便,後重者肛用重堕。裹结有虚寅之分,寅南火邪有馀,虚弱营

陲不足。後重有虚寅之具,寅鹑邪寅下壅,虚由氯虚下陷。是以治裹结者,

有清热簧陲之吴;治後重者,有行氟升藕之殊。虚寅之辨,不可不明。


【注解】

①虚坐努责:虽里急欲便,但久坐久蹲或虽用力而仍不得便下或无便的症状。


【释义】

本条论述痢久伤阴的证治。





痢疾日久,损伤阴血,阴血虚则气机运行亦滞,故里急欲便,但久坐久蹲或虽用力羼与而们r不彳导佰一同时右隐痛绵缔.tk虑力乡.j-il>苔.腻虑等虑嘉邪.痒.帅、归、芍、堇

第十四章薛生白《湿热病篇》~~,参、白木、附子、茯苓、益智等味。(25)


【自注】

此傺瀑邪俦赐,理合扶赐逐漯。口渴稳少陪遴,岛得妄用寒

凉耶。


【注解】

①少阴之阳:即肾阳。少阴,指足少阴。


【释义】

本条论述寒湿的临床表现和治法。


此条所论寒湿证出现在湿热证之后,由湿热证转化而来。身冷、脉细、舌白为阳气虚衰之象;汗泄胸痞为寒湿阻遏气机,阳气外泄不得摄液所致;口渴为气不化液,必不欲饮水。薛氏说此为湿中少阴之阳,用扶阳逐湿法。人参、附子、益智仁温补脾肾之阳而益气,白术、茯苓健脾渗湿,诸药合用,标本兼治。湿热证,或素体阳气不足,或湿邪久留伤阳,或使用寒凉药过多而损阳,都可导致湿从寒化而呈现寒湿之象。


【原文】

暑月病初起,但恶寒,面黄,口不渴,神倦,四肢懒,胍沉弱,腹痛下利,瀑困太陲之隔。宜仿缩脾钦,甚则大顺散、柬祓丹等法。(26)


【自注】

暑月南陨氟外泄,陲氟内耗之睛,故熟邪俦陲,陨明消燥,宜清

宜凉。太陲告困,瀑涸孺漫,宜温宜散。古法最群,臀者鉴褚。


【释义】

本条论述寒湿困遏脾阳的证治。


夏月患病,初有恶寒、面黄、神倦肢懒,然而不是湿热病初起湿遏卫气证,此可从脉沉弱、腹痛下利、身无热、口不渴上得以证实。薛生白说,此为湿困太阴之阳,治疗仿缩脾饮,重者大顺散、来复丹等。轻者缩脾饮,其中砂仁、草果温脾逐湿;扁豆、甘草和中;葛根升胃气;乌梅益阴而制砂仁、草果燥烈。重者大顺散、来复丹,前者干姜、肉桂温中散寒,杏仁、甘草利气;后者内有硫黄、硝石、玄精石、青陈皮、五灵脂等药,助阳以散寒,治心腹冷痛泻利证。本证为暑月之阴证,由素体阳虚,摄生不慎,又感寒湿所致。



【原文】

暑漯内襄,腹痛吐利,胸痞,胍缓者,漯泻内阻太除,宜缩脾钦①。

(44)


【自注】

此暑瀑泻邪俦太陲之氯,以致土用不宣②,太陲告困,故以芳香

滁赫,辛燥化瀑羯制也。


【注解】

①缩脾饮:出自《太平惠民和剂局方》,由缩砂仁、乌梅肉、草果、炙甘草、干葛、炒白扁豆组成。功可解伏热,除烦渴,消暑毒,止吐利。

②土用不宣:指太阴脾土因受湿浊内阻而运化功能失常,升降失调。宣,疏通之意。


【释义】

本条论述湿困脾阳而致吐利的证治。

暑湿浊邪内袭,脾阳受困,中焦升降失常,故出现腹痛吐利等症。胸痞、脉缓为湿阻气机之象。治以缩脾饮温运脾阳以祛湿。用缩脾饮温运脾湿;上条“太阴告困,湿浊弥漫”,尚且需用大顺散、来复丹助阳散寒。


【原文】

暑月钦冷遇多,寒瀑内留,水毂不分,上吐下漓,肢冷胍伏者,宜

大顺散①。(45)

【自注】

暑月i~於-rsl,寒瀑外襄者,有香薷钦;寒瀑内侵者,有大顺散。

219

:影

第四篇温病学原著选读一

夫吐漓、肢冷、胍伏,是脾胃之陨稳寒瀑所蒙,不得升越,故宜温熟之剖词脾

胃,利氟散寒。然庚皮、茯苓似不可少,此即仲景治陲邪内侵之霍乱,而用

理中溻之旨乎。


【注解】

①大顺散:出自《太平惠民和剂局方》,由甘草、干姜、炒杏仁、肉桂组成。治冒暑伏热,引饮过多,脾胃受湿,水谷不分,清浊相干,阴阳气逆,霍乱呕吐,脏腑不调。


【释义】

本条论述寒湿内侵脾胃而致吐利的证治。


吐利呈上下交作之势,而且肢冷脉伏,说明寒湿困遏,阳气不达,治宜温阳化湿,用大顺散。薛氏指出再加广皮、茯苓,实属必要。若吐利不止,肢冷脉伏,可考虑理中、四逆等。


【原文】

赐痛下利,胸痞,烦躁,口渴,胍敷大,按之豁然空者,宜冷香钦

子①。(46)


【自注】

此不特瀑邪俦脾,抑且寒邪俦臀。烦躁熟渴,棰似赐邪揭病,惟敦大之胍,按之豁然而空,知其躁渴等卷,鹅虚陨外越,而非熟邪内攫。故以此方冷服,俾下噤之後,冷氟既消,熟性乃骚,庶蔡氟舆病氯燕扦格②之虞也。


【注解】

①冷香饮子:出自《张氏医通》,由附子、苹果、橘红、甘草、生姜组成。

②扦格:扦,读han,同捍。扦格,即抵触不合之意。


【释义】

本条论述寒湿内伤脾胃,虚阳外越的证治。

肠痛下利,若属湿热内滞,则胸痞、烦躁、口渴之外,当脉实。今脉虽数大,但按之豁然而空,是阳气不足之征,则知烦渴、脉大是阴寒盛格阳于外,用冷香饮子治疗。方中附子、草果温阳散寒,陈皮、生姜理气和中,为防格拒,宜取冷服法。阴盛格阳,虚阳外越,还当有他证,王孟英按语中说,此种口渴也必不嗜饮,舌色必淡白,或红润,而无干黄黑燥之苔,其便溺必溏白而非秽赤,很切合临床实际。


3.暑病

【原文】

瀑熟遴,咳嗽耋夜不安,甚至喘不得眠者,暑邪人於肺络,宜葶蘑、枇杷菜、六一散等味。(18)


【自注】

人但知暑伤肺氯则肺虚,而不知暑滞肺络则肺寅。葶蘑引滑石直漓肺邪则病自除。


【释义】

本条讨论暑湿侵肺而致咳喘的证治。


暑湿犯肺,肺失宣降,气逆于上可致咳嗽频剧,昼夜不安,重者可因肺气壅塞而喘不得眠。治疗当泻肺清暑利湿,药用葶苈子泻肺平喘;枇杷叶肃肺止咳;佐以六一散清暑利湿。本条咳喘治法体现了肺与膀胱同治思想,即薛生白所说:“葶苈引滑石直泻肺邪则病自除。”


【原文】

瀑熟遴,瀑热俦氯,四肢困倦,精神减少①,身熟氟高②,心烦溺

黄,口渴自汗,胍虚者,用束垣清暑益氟溻主治。(38)


【自注】同一熟渴自汗,而胍虚神倦,便是中氟受伤而非陨明蕾熟。清

暑益氯溻乃束垣所制,方中蔡味颇多,擘者富於酶遥畴斟酌去取可也。

=第十四章

薛生白《湿热病篇》


【注解】

①精神减少:指精神萎靡不振。

②气高:指呼吸短促。


【释义】

本条论述湿热未净而津气已伤的证治。


湿热病过程中,出现四肢困倦,精神减少,是湿热困脾之象,必有纳差或食不知味;身热气高、心烦溺黄、口渴自汗为暑湿、湿热内蕴,伤津耗气之象。脉虚神倦是元气耗损、气阴两亏。从以上分析可知,本证在外得之暑湿所伤,在内则中气素有不足,受暑湿后气阴更亏,治疗可用东垣清暑益气汤。东垣方中人参、黄芪补气;当归、麦冬、五味子养阴生津敛液;青皮、陈皮、神曲、甘草调气和中;升麻、葛根解肌热而升清气;苍术、白术、泽泻、黄柏燥湿健脾。全方以补养气阴为主而兼以清暑化湿,是以补益元气为主的清暑祛湿方。


本证辨证关键是脉虚神倦。东垣清暑益气汤以甘温益气为主,兼以甘寒生津,又有苦燥祛湿之药配伍,若湿热病邪较盛或以伤津为主则不适宜,王孟英也有清暑益气汤,适用于暑热未去,气阴两伤而以阴伤为主的证候,故两方适应证不同。


【原文】

暑月熟俦元氟,氟短倦怠,口渴多汗,肺虚而咳者,宜人参、套

冬、五味子等味。(39)


【自注】

此即《千金》生胍散也。舆第十八僚同一肺病,而氟粗舆氯短有

分,则肺寅舆肺虚各吴。寅则漓而虚则楠,一定之理也。然方名生胍,则熟

伤氟之胍虚欲纪可知矣。


【释义】

本条论述暑热耗伤津气而致虚证咳喘的证治。


暑伤元气则气短倦怠,气虚卫阳失固则多汗,汗液大泄、津液受伤则口渴,肺气虚致肺失肃降之权则咳嗽。本证暑热已去,故无身热,甚则可因气虚不敛而身凉、脉虚软或散大。治宜益气敛阴,用生脉散。其中人参益气而补肺,气固则能摄津;麦冬清热养阴,阴守则阳回;五味子敛阴生津。全方甘寒、甘酸同用,使气阴得充而脉复,所以称生脉散。


【原文】

暑月乘凉钦冷,赐氯鹩陲寒所遏,皮庸蒸熟,凛凛①畏寒,颈痛颈重,自汗烦渴,或腹痛吐漓者,宜香薷、厚模、扁豆等味。(40)


【自注】

此由避暑而感受寒漯之邪,雎病於暑月而寅非暑病。昔人不曰暑

月俦寒漯而日除暑,以致後人淆惑,贻误匪轾,今特正之。其用香薷之辛温,

以散陲邪而鼗越踢氟;厚模之苦温,除漯邪而通行滞氯;扁豆甘淡,行水和中。

倘燕恶寒、颈痛之表遥,即燕取香薷之辛香走窝矣。燕腹痛、吐利之襄澄,亦

燕取厚模、扁豆之疏滞和中矣。故熟渴甚者,加黄连以清暑,名四味香薷钦;

减去扁豆名黄连香薷钦;瀑盛於裹,腹膨泄漓者,去黄连加茯苓、甘草,名五物

香薷歆;若中虚氯怯,汗出多者,加入参、蓍、白术、橘皮、木瓜,名十味香薷欲。

然香薷之用,德鹑寒瀑外囊而毅,不可用以治不挟寒漯之暑热也。


【注解】

①凛凛:读Iin,寒冷貌。


【释义】

本条论述夏月外感寒湿,见有表证的证治。


暑月贪凉饮冷,阳气被寒凉所遏,故见皮肤蒸热,凛凛恶寒,头痛头重;暑月发泄司令,故有自汗;暑邪在内则有烦渴,但终非里热炽盛,故烦渴不甚。本证属寒邪外袭,表证明显。香薷辛温解表,夏月可代麻黄使用;厚朴、扁豆苦温燥湿、和中渗湿。薛生白对香薷的使用体会颇多,可作为临证的参考。

夏月既有伤于暑湿者,又有伤于寒湿者,还有内伤暑湿而表为寒邪所束者,即暑湿寒三气交感者,证见发热恶寒、头痛无汗的同时又有心烦口渴、脘痞胸闷、小便短赤等症。治以外解表寒,内清暑湿,新加香薷饮或黄连香薷饮可选。本条以外在寒束为主,内在的暑热、暑湿不著,故方中清暑热、暑湿的力量并不重,这是需要区别的。


(七)善后调理

【原文】

瀑熟逶,敷日後脘中微髑,知鹾不食,瀑邪蒙绕三焦,宜藿香莱、

i薄荷菜、iir萍荷藁、枇杷菜、佩茼蕖、蘑尖、冬瓜仁等味。(9)


【自注】

此漯熟已解,馀邪蒙蔽清赐,胃氯不舒。宜用桎轻清之品,以宣

}上焦赐氯。若投味重之荆,是舆病情不相涉矣。


【释义】

本条论述余湿蒙绕上中焦的证治。

湿热余邪蒙绕,胃气未醒,故脘中微闷,知饥而不欲饮食。以藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶轻宣上焦气机,芳香化湿而醒胃气;芦尖、冬瓜仁轻清余热,微渗余湿。诸药合用,共收宣畅肺胃气机,宣化上焦余湿之功。本方后世命名为薛氏五叶芦根汤。


湿热病数日后,身热已退,没有口渴、苔黄燥明显伤津的表现,亦没有胸闷脘痞、苔腻等中焦湿盛的表现,只是有轻微的脘闷,知饥不食,说明仅是余湿未尽,脾胃未苏。虽条文说“湿邪蒙绕三焦”,但亦应以上焦为主,从薛氏自注“宜用极轻清之品以宣上焦阳气”的说法可知。全方用药都属于轻清淡泄之品,适合于湿热病初起,或湿热病恢复期,湿邪轻微,蒙绕上中焦肺胃清阳,导致气机不畅的证候。轻证理应用轻药,所以薛生白说:“若投味重之剂,是与病情不相涉矣。”热病后期胃阴耗伤之人,亦有饥不欲食,脘痞呕逆之症,与本证相似。其辨别之方法,胃阴虚者,舌少苔或无苔,胃气有上逆之势,如干呕、呃逆;本证舌苔薄腻,或黄或白,湿邪有困绕之象,如胸闷、头目不爽等。


【原文】

漯熟恙,十馀日,大势已退,唯口渴,汗出,骨笳痛,馀邪留滞经

络。宜元米溻泡於术,隔一宿,去木煎钦。(19)


【自注】

病後瀑邪未盎,陲液先俦,故口渴身痛。此畴救液则助瀑,治漯

则劫陲。宗仲景麻沸溻之法,取氟不取味,走踢不走陲,佐以元米溻着除逐

.瀑,雨擅其畏。


【释义】

本条论述余湿留滞经络,阴液已伤的证治。


口渴、汗出,非热迫津泄,乃阴液未复,营卫一时未能调和及外固之象。骨节痛,为余湿未尽,留滞经络所致,多表现为隐隐酸痛。在治疗上应注意养液而不助湿,利湿又不伤阴。元米汤,即糯米泔水,性味甘凉,有益气养液、除烦止渴之功。於术,即产于浙江於潜县之白术,具有燥湿利水、健脾生津之效。二药合用,正取其养液不助湿、祛湿不伤阴之义。


薛生白自注中说的“养阴逐湿,两擅其长”和“取气不取味”,则对于阴伤不甚、余湿亦较轻微之证较为相宜。於术用汤泡而不用煎,是取义于仲景附子泻心汤用麻沸汤泡渍,有轻可去实之意。


【原文】

漯热遴,按法治之,数日後,或吐下一睛监至者,中氯蔚损,升降悖

逆。宜生毂芽、莲心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味,甚则用理中法。(22)


【自注】

升降悖逆,法富和中,猫之霍乱之用六和溻也。若太陲愆甚,中

氟不支,非理中不可。


【释义】

本节论述湿热病后期中气亏损,升降逆乱的证治。


湿热病以中焦脾胃为病变中心,其发生多由平素太阴内伤,中阳亏虚,后感客邪所致。脾失升运,胃失和降,则吐泻交作,故用生谷芽健脾开胃;扁豆和中化湿、健脾止泻;米仁、茯苓利水渗湿、健脾和中;甘草补脾益气,调和诸药。莲心,王孟英指出当用莲子健脾和胃,半夏降逆。诸药配伍,有补中而不碍湿,除湿而不伤脾之妙。若中阳素虚,不耐客邪侵扰,或过服寒凉,而致“中气不支者”,自当用理中汤以温中阳,然亦可适当配用祛湿和中之品。


湿热证按法治疗,数日后吐下并至,条文中未说有发热、脘腹疼痛等症状,这是由于湿邪久困,中气受伤,脾胃气机逆乱,即条文所说“升降悖逆”。在治疗上,“法当和中”对于本证来说,仍有除湿不伤脾、养胃不敛湿之意,所用药物都属于轻补、轻泄之品。如果中气素虚,或过服寒凉,或伤于饮食,造成了吐利并作,则应当用理中法。本条治法和药物针对湿热病后期余湿未尽,脾胃不和有很好的疗效。


【原文】

瀑熟遴,按法治之,渚澄皆退,惟目瞑①则警悸萝惕②,馀邪内留,

赡氯未舒,宜酒浸郁李仁、薹汁炒秦仁、猪赡皮等味。(27)


【自注】

滑可去著,郁李仁性最滑脱,古人治篱後肝系滞而不下,始终目不瞑者,用之以下肝系而去滞。此惹借用,良由瀑熟之邪留於赡中,赡稳清虚之府,藏而不漓,是以病去而内留之邪不去,寐则隔氯行於陲,赡熟内攫,肝魂不安,用郁李仁以泄邪,而以酒行之,酒氟狷埽赡也。寨仁之酸,人肝安神,而以薹汁制,安神而又兼散邪也。


【注解】

①目瞑:眼闭不想睁开的病症。瞑,闭眼。

②惊悸梦惕:指自觉易惊善恐的心悸。


【释义】

本条论述湿热病后期,余邪内留肝胆而致惊惕的证治。


湿热病经过治疗后,诸症皆退,但出现了目瞑则惊悸、睡眠不安的症状。分析此证,未出现发热烦躁、五心烦热等表现,不属于心火炽盛或阴虚火炽,而是余邪留滞于胆中,胆热又内扰于肝,引起肝魂亦不安。肝胆有热,上扰于心,因此出现了精神不安、惊惕眠不宁的表现。本证治疗,用酒浸郁李仁泄胆热;酸枣仁养肝血安心神;姜汁护胃散邪;猪胆汁清肝中之余热。王孟英注释中说此证可用黄连、栀子、竹茹、桑叶等清凉药品,可供参考。此外,亦可加用龙齿、珍珠母、胆星、知母等镇惊清热安神药。


【原文】瀑熟恙,曾阴泄下鸯①,恶候皆平,猾神思不清,倦藉不思食,溺

敦,唇齿斡。胃氟不输,肺氯不布,元神大蔚。宜人参、套冬、石斛、木瓜、生

甘草、生毂芽、觯莲子等味。(28)


【自注】阴泄下鸯,恶候皆平,正亦大俦。故兄遴多氟虚之象。理合清

裙元氯,若用腻滞陲蕖,去生便速。

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【注解】

①开泄下夺:祛湿攻下之法。开泄,用轻苦微辛之品开宣气机,泄化湿浊;下夺,即攻下。


【释义】

本条论述湿热病后期,肺胃气阴两虚的证治。

湿热病历经发汗、清里、攻下等治法,病势已退,诸症悉平,进入恢复期。神思不清、蜷卧,是元气大伤,气虚未复之象;不思饮食,唇齿干燥,是胃气弱而胃阴亦伤之征;溺数,既为肺阴不足又属肺气不能通调使然。治宜气液两补,和中醒胃。人参补元气,麦冬、石斛、木瓜、甘草滋肺胃阴液,且含酸甘化阴、甘守津还之意;生谷芽、鲜莲子和中醒胃,使胃气得输,本方即薛氏参麦汤。  


本证曾有恶候,说明湿热化燥伤阴较重,又经开泄下夺,邪去而津f:形成了元气大伤的证候。神思不清、倦语不食、溺数、唇齿干是元神大亏、气阴两伤的表现,既不属热闭心包,又不属肝肾阴耗,发生在湿热化燥劫阴之后,所以宜清补而不宜腻补。薛氏参麦汤不仅用于外感热病之后,而且对于内伤病瘥后调理也较为适宜。


学习小结

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复习思考题

论述湿热病的发病及病机特点。

什么是湿热病的“正局”和“变局”?

湿热病初起与伤寒初起有何区别?

何谓“阴湿”、“阳湿”?如何治疗?

湿热病治法有哪些?

湿热病邪在上焦气分有哪些类型?如何治疗?

如何理解《湿热病篇》提出的“源清则流自洁”?


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