温病学 / 叶天士《温热论》

叶天士《温热论》

叶天士《温热论》


学习目的

  通过对本章的学习,更深入地理解温病卫气营血辨证理论,更好地掌握清代医家叶天士对温病的发生发展规律与证治规律的独特见解和丰富经验,夯实前三篇中相关的理论根基。

学习要点

  以风温为代表的温病病因、感邪途径、发病部位;温病卫气营血辨证体系;辨舌、验齿、辨斑疹、辨白㾦等具有温病学特色的诊断方法;妇人温病的治疗;理解背诵《温热论》第1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12条原文。


一、《温热论》简介

二、《温热论》释义

(一)温病大纲

(二)邪在肺卫

(三)流连气分

(四)邪留三焦

(五)里结阳明

(六)论湿

(七)邪入营血

(八)辨舌验齿

  1.白苔

  2.黄苔

  3.黑苔

  4.芒刺

  5.红绛舌

  6.紫舌

  7.淡红舌

  8.验齿    

(九)辨斑疹白㾦

  1.斑疹

  2.白㾦

(十)论妇人温病



一、《温热论》简介

  叶天士,名桂,字香岩,号天士,晚年又号上津老人。约生于清代康熙六年(公元1667年),卒于乾隆十一年(公元1746年),享年80岁。祖籍安徽新安歙县,行医于江苏吴县。其祖父自歙县迁吴(今江苏省苏州市),居苏州上津桥。叶氏世医出身,祖父叶紫帆、父叶朝采均为新安名医,尤以儿科闻名遐迩。处方以轻、清、灵、巧见长,均源于新安医学的时方轻灵派,成为江南中医辨证遣药的一大特色。叶氏少时,日至学塾读书,晚由其父讲授岐黄之术。14岁时,其父逝世,便从其父之门人朱君专心习医。叶氏聪颖勤奋,经常寻师访友,凡闻某医善治某证,即执弟子礼,得其术则更从他师。据传叶氏在18岁时已求教过17位老师,即使成名之后,尚从师多人。叶氏博采众长,融会贯通,学识渊博,医术精湛,不仅精于内科,对幼科、妇科、外科等也多有建树。其最擅长者,莫过于温病时疫痧痘等证。叶氏敢于创新,注重取舍,史书称其“治方不执成见”,极受当时及后人的推崇,其学说也被广为流传。史籍称他“切脉、望色、听言,病之所在,如见五脏”。故治病多奇中,每起沉疴危症,名著朝野。


  《温热论》是叶天士的代表作,是温病学理论体系的奠基之作,是中医典籍中最重要的专著之一。据唐大烈《吴医汇讲》小引中所记,该著作为“先生游于洞庭山,门人顾景文随之舟中,以当时所语信笔录记”而成。该著文辞简要,论述精辟,甚切实用。不仅在温病学中占有重要的地位,而且对整个中医学的发展也有着深远的影响。叶氏在继承前人对温热病认识的基础上,结合他自己长期临床实践的经验和体会,创造性地提出了温病辨证施治的体系。其主要内容可概括为以下四个方面:一是阐明了温病发生、发展的规律,指出了温病的病因、感邪途径,并明确了温病与伤寒的区别;二是创立了“卫气营血”学说作为温病辨证施治的理论根据,明确了温病的证治规律;三是丰富和发展了温病的诊断内容,如辨舌、验齿、辨斑疹白痦等;四是论述了妇人温病的诊

治特点。


  世传的《温热论》有两种版本,一是由华岫云收载于《临证指南医案》中的《温热论》,称为“华本”,一是唐大烈收载于《吴医汇讲》中的《温证论治》,称为“唐本”。两本内容基本相同,仅文字略有出入。后章虚谷依“唐本”将其收于《医门棒喝》中,名《叶天士温病论》,对原文逐条进行详细的注释,并阐发己见。王孟英依“华本”将其收于《温热经纬》中,更名为《叶香岩外感温热篇》,不仅收入了众多医家的注释和论述,亦加了精辟的按语。此后,注释本篇的还有凌嘉六、宋佑甫、周学海、陈光淞、杨达夫等。而吴坤安的《伤寒指掌》、茅雨人的《感证集腋》等虽非注释本,但对本著内容亦有阐发,可供参考。


  本教材以王盂英《温热经纬》所收华本为据,参考《温热经纬》,将原文列为37条,以内容归类分析,并冠以标题,原文后括号内的数字,为《温热论》原条文顺序编号。本篇内容朴实地反映了叶氏治疗温病的独特见解和丰富经验,甚切实用,故被后世医家奉为圭臬,直到现在仍是研究温病学说的重要文献。叶天士因平生忙于诊务,所以著作不多。现在所流传的十多种叶氏著作,除了有一部分是其门人或后人整理而成的,还有一些是伪托叶氏之作。由其弟子门人整理而成的《温热论》、《临证指南医案》、《幼科要略》、《叶氏医案存真》、《眉寿堂方案选存》、《叶天士晚年方案真本》、《未刻本叶氏医案》等,比较真实地反映了叶氏的学术思想和诊疗经验。


  叶天士是一位具有巨大贡献的伟大医家。叶天士极受当时及后人的推崇,其学说也广为流传。史籍称他“切脉、望色、听言,病之所在,如见五脏”。《清史稿》称谓:“大江南北,言医者,辄以桂为宗,百余年来,私淑者众。”石韫玉在《叶氏医案存真》序中说:“至今谈方术者,必举其(天士)姓字,以为仲景、元化一流人也。”周学海在点评《叶案存真类编》中说:“叶先生于外感,最长于温热;于杂病,最长于虚损;总是长于治郁而已,自来医案皆自编辑,故必其证之稍新,治之已效者,乃从而著之。其寻常易晓者,不多见也。先生案辑于后人,得失兼收,瑕瑜不掩,因其所矣!而案之宏富,遂为医林中独成一子,好学得思者,正乐而读之,以观其真,岂非盛事耶!”程门雪在校读中对叶氏处方之结构大加赞美:“方重出者不少,其相类者尤多,大概普通病症均有一定标准,主药数味不甚换,其换者一、二味耳(方多偶,用奇者十之一二耳,六味最多,多者八味,十味、十二味不甚多见也。六味中四味不甚换。换者二味,如咳嗽门,沙参、花粉、川贝、桑叶,四味尤多也)。虽云套法,却堪究味。聚而玩之,制方选药,因症转移之理,十得八九。且其选药,味至精湛,一味换之,深意存焉。六味之中涵泳不尽,每含古昔名方数种为一炉冶,加减变幻之美,从来所无。清真灵活,如思翁书法,渔洋绝句,令人意远。余读其案方结构之美,则则有味,最为相契。平生心折,实缘于此,非徒然也。”并谓本书“议论之恢宏,治疗之奇特,收罗之广博,自不及《指南》之富,《存真》之精。而其特有之好处,亦二书所未有也。”


叶天士在温病学的理论和诊治经验方面都有非常杰出的成就,被公认是温病学的主要创建者,是温病学派的奠基人物。同时又是一位对儿科、妇科、内科、外科、五官科无所不精的医学大师。作为一代名医,不仅极受时人推崇,其学说广为流传,而且对后世中医学的发展做出了重大贡献。百余年间,私淑叶氏者很多,其门人顾景文、华岫云、儿子叶奕章、叶龙章传承叶学,孙子叶堂、叶坚、曾孙叶万青等3人则转习儒业,最闻名的有清代的吴瑭、章楠、王士雄等皆私淑叶氏之学,形成了中医史上一个重要的医学流派——温病学派。


  叶天士学术思想和临证经验对后世的影响较大,为很多医家所重视。如清代吴鞠通继承了叶天士《温热论》卫气营血辨证思想,并加以充实发挥创立了温病三焦辨证,共同构成温病的两大辨证纲领;再如清代医家柳宝诒、王清任、陈平伯、吴坤安等对于温病血分证治疗大法“凉血散血”进行深刻地认识,并予以发挥,柳宝诒《温热逢源》中告诫说:对于热人营血,迫血外溢之出血证,不能只图凉血止血,“以致血虽止,而上则留瘀在络,下则留瘀在肠,甚至留瘀化热”,他根据瘀血之部位不同,治法也分缓急,“凡留瘀在肠胃者,易于疏化,以其在康庄大道,不在细微曲折之处,药力易于疏通也。若留于肺肝血络之中,则络道蚕丛,药力既非一日可到,而又不宜于猛剂攻消,只有通络化瘀泄热之法,缓缓图攻,如曹伯仁清瘀热汤之法,最为得窍”;王清任在《医林改错》中说:“血受热则煎熬成块”,精辟地阐明了热与瘀血的关系;陈平伯、吴坤安认识到温病血分证形成瘀血,有气机郁滞的因素存在,邪热除可炼血为瘀外,亦可壅阻气机。陈平伯说:“热毒内壅,络气阻遏”;吴坤安说:“热毒蒸灼,气血经络凝塞不通,治疗加入二味行气药如枳实、柴胡。”可见不少医家对叶天±温病的治则治法等学术理论在继承基础上有所发扬。



二、《温热论》释义

(一)温病大纲

【原文】

温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫;心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同;若论治法,则与伤寒大异也。(1)


【注解】

①温邪:温病的病因。

②上受:口鼻位于人体上部之头面部,温邪侵入多经口鼻,故曰上受。

③逆传:温邪自手太阴肺卫,不经气分阶段,直传入手厥阴心包谓之逆传。


【释义】

此条概括了温病的发生与传变规律,指明了温病的病机变化,并指出了温病与伤寒辨治的区别。故将其作为温病证治的总纲之一。本条内容可分为如下几点:

1.对于温病病因的认识,明代以前医家多遵从《内经》的“冬伤于寒,春必病温”之说,认为温病是“伏寒化温”所致。明末医家吴又可《温疫论》中提出“杂气论”,认为温病的病因是“异气”、“杂气”、“疠气”等。叶天士在继承前人病因学说的基础上,创造性地提出了“温邪”一说,突出了温病病因的温热特性。温邪是温病总病因的名称,它包括了风热病邪、暑热病邪、暑湿病邪、湿热病邪、燥热病邪、温热病邪,以及疠气、温毒等多种病邪。


2.温病的感邪途径多为“上受”,即由口鼻侵入人体。首发病位是“首先犯肺”。因肺为华盖,其位最高,主司呼吸,开窍于鼻,外合皮毛,宣发卫气,故温邪初犯人体,肺卫先伤,临床上即可出现肺卫证候。叶氏之后,吴鞠通提出“凡病温者,始于上焦,在手太阴”,二者正可呼应。


3.温病初起邪在肺卫,病情轻浅,经及时而正确的诊治,病邪即可外解,可谓不传。若邪不外解,肺卫病变传至阳明气分,称为顺传。肺心同居上焦,若手太阴肺卫病变横传进入手厥阴心包即谓之逆传。逆传相对顺传而言,其传变迅速,病势险重。


4.温病的全过程主要是肺与心包的病变,主要是卫气营血的功能失调和实质损害,它反映出表里浅深的不同病理变化。故叶氏云“肺主气属卫,心主血属营”。一般来说,邪在肺卫者,病情轻浅;传气则病情较重;逆传心包及病在营分者病情更重;深入血分者则病情危重。这种按卫气营血来分析温病的发展阶段的辨证方法,反映了温病发生发展的客观规律,形成了温病独特的辨证纲领。


5.伤寒与温病同属外感热病,其发生发展及传变均符合由表人里、由浅入深的一般规律,均有人体的功能失调和实质损害,故叶氏言“同”。但是,此“同”并非完全相同。温病采用卫气营血辨证,初起邪在肺卫时主以辛凉,入气方可清气,人营主以清营泄热,人血则需凉血散血。温病全病程均易耗伤津液,故须重视养阴生津。伤寒采用六经辨证,初起寒伤太阳主以辛温解表,进而邪入阳明则或清或下,邪在少阳则和解表里,而太阴之脾胃虚寒,少阴之心肾阳虚,厥阴之寒热错杂等均有不同之治法。伤寒病程中易伤阳气,故需重视顾护阳气。故叶氏云若论治法则与伤寒“大异”也。


此条“上受”之说似有以偏概全之嫌。华岫云说:“邪从口鼻而入,故日上受,但春温冬时伏寒,藏于少阴,遇春时温气而发,非必上受之邪也。”王孟英云:“伏气自内而发,则病起于下者有之;胃为藏垢纳污之所,湿温、疫毒病起于中者有之;暑邪夹湿者亦犯中焦,又暑属火,而心为火脏,同气相求,邪极易犯,虽始上焦,亦不能必其在手太阴一经也。”由此可见,温邪的入侵途径虽以上受为多,但其他途径亦不可忽视。对“逆传”、“顺传”的解释,王孟英和章虚谷均有阐述。王孟英释:“温病之顺传,天士虽未点出,而细绎其议论,则以邪从气分下行为顺,邪入营分内陷为逆也。苟无其顺,何以为逆。”章虚谷云:“以卫气通肺,营气通心,而邪自卫入营,故逆传心包也”,二者之意多同,可助理解。


【原文】

大凡看法∶卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也;到气才宜清气①;入营犹可透热转气②,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血则恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物是也。否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张亦。(8)


【注解】

①清气:即清气泄热。

②透热转气:指把营分之热透转到气分而解的治疗方法。


【释义】

本条指明卫气营血病机的深浅层次及病期先后,并确立了相应的治疗大法,故将本条与原文第1条并列为温病证治总纲。


一般来说,温病初起邪在卫分,病情轻浅,继之表邪人里传人气分,病情加重。卫气分病变以功能失调为主,相对营血分而言,病情较轻。若进而深入营分,病情更重,最后邪陷血分,则病情最为深重。营血分病变以实质损害为主,伴有严重的功能失调,远较卫气分病变为重。这就反映了温病发生发展过程中的病位浅深、病情轻重及病程的先后阶段,叶氏以卫气营血的病机传变规律来概括。


叶氏根据卫气营血不同阶段的病理机制,确定了相应的治疗大法。

“在卫汗之可也”,一般认为邪在卫分,主以汗法。华岫云言“辛凉开肺便是汗剂,非如伤寒之用麻桂辛温也”,即治疗卫分证宜辛凉透汗,使邪从外解,用药既忌辛温,以免助热耗阴,又忌过用寒凉,以免凉遏冰伏,邪不外透。


“到气才可清气”,是指气分证的治疗应当清气泄热。初人气分者多用轻清透邪之品,热毒深重者则用苦寒清降之药,使邪热外达。叶氏用“才可”二字,强调清气之品不可早投滥用,须在温邪确实人气之后方可用之,以防寒凉遏邪不利于透邪。


“入营犹可透热转气”,是指邪热入营,治宜清营热、滋营阴,佐以轻清透泄之品,使营分邪热透转到气分而解的治疗方法。药如犀角、玄参、羚羊角等清营养阴之药,再配合银花、连翘、竹叶等清泄之品,以达透热转气之目的。


“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”。耗血指耗伤血液,动血指血溢脉外而出现的出血及瘀血见症。针对血分证热盛迫血,耗血动血,热瘀交结的病机特点,治用“凉血散血”之法。该法具有清、养、散三方面的作用。清,指清热凉血,药如犀角、丹皮等。养,指滋养阴血,药用生地、阿胶等。散,指消散瘀血,药用赤芍等。


辨清卫气营血的前后顺序证候病机及轻重缓急等,是确立治疗大法并进而选方用药的依据,其规律应予遵循,否则就会动手便错,反致慌张矣。


“卫之后方言气,营之后方言血”是温病的一般病机演变过程,但并非所有的温病均有此固定之顺序。王孟英云:“若伏气温病,自里出表,乃先从血分,而后达于气分”,即便新感类温病,亦有初起表现为卫气、卫营同病者,而有的温病在其发展过程中甚至可同时波及卫气营血。


“在卫汗之可也”之“汗之”并非全用辛凉之法,吴锡璜云:“治温热病虽宜用凉解,然虑其寒滞,宣透法仍不可少”。此乃因卫分之邪有风热、暑湿、湿热、燥热等之不同,故其治法亦不尽相同。如湿热在卫,尤其湿重于热时,辛温芳香之品亦当使用,故“汗之”之法,当以邪之不同而施以不同之治,总以透邪外达,邪随汗出为原则。气分证涉及肺、胃、肠、脾、胆、三焦等脏腑,感邪种类、轻重有别,故其具体治法极为复杂,“清气”仅言其梗概。营分证之“透热转气”,在用药方面于清营药物中加入轻透清热之品,不可一味地用清营滋液或养血、活血之药。血分证之“凉血散血”,其妙在散血。因瘀血不去,血易妄行,用散血化瘀之品,既可收止血之效,又可防凉血之品冰遏血行。把握散血之时机,选药及用量,均为疗效之关键。



(二)邪在肺卫

【原文】

盖伤寒之邪,留恋在表,然后化热入里;温邪则化热最速。未传心包,邪尚在肺。肺合皮毛而主气,故云在表。初用辛凉轻剂。挟风加薄荷、牛蒡之属;挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外①;或渗湿于热下②。不与热相搏,势必孤矣。(2)


【注解】

①透风于热外:指温邪在表夹风的治疗方法,即于辛凉中加轻清疏散之品,如薄荷、牛蒡等,使风从表而出,不与热相搏,热自易清。

②渗湿于热下:指温邪在表夹湿的治疗方法,即于辛凉中加甘淡渗湿之品,如芦根、滑石等,使湿从下分利,不与热相搏,热自易解。


【释义】

本论述温病与伤寒传变的区别,温邪在表及其夹风、夹湿的不同治法。


伤寒由外感寒邪所致,寒性收引,易伤阳气,初起寒邪束表,郁遏卫阳而呈现表寒见症,必待寒郁化热后逐渐内传阳明而成里热证候,化热传变的过程相对较长。温病由外感温邪所致,温性炎热,易伤阴津,初起温邪袭表,肺卫失宣而见肺卫表热证,热邪枭张,传变迅速,邪热每易内传人里,或逆传心包,或内陷营血而致病情骤然加剧,故日“热变最速”。


温邪虽传变迅速,但邪从口鼻人,初起多有邪在肺卫过程,邪热未传心包尚在肺卫,病仍在表。温邪在表,治宜辛凉宣透,轻清疏泄,用辛凉轻剂。切不可误用辛温发汗,助热伤津,而致生变。叶氏指出温邪每易兼夹风邪或湿邪为患,治疗夹风者,在辛凉轻剂中可加入薄荷、牛蒡等辛散之品,使风从外解,热易清除;治疗夹湿者,在辛凉轻剂中加入芦根、滑石等甘淡渗湿之品,使湿从下泄,不与热合,分而解之。本条“伤寒之邪留恋在表”和“温邪则热变最速”是指伤寒与温病一般的演变区别,并不代表伤寒传变一定比温病慢。如伤寒中有直中三阴经而传变极速者,温病中亦有留连气分而传变相对较缓的湿温病。


对“透风于热外”,“渗湿于热下”的解释,陈光淞云:“盖温邪为病,必有所夹,不外风与湿之两途:风,阳邪,宜表而出之,故日透外;湿,阴邪,宜分而利之,故日渗下。”章虚谷言:“湿气感于皮毛,须解其表湿,使热外透易解,否则湿闭其热而内侵,病必重矣。其挟内湿者,清热必兼渗化之法,不使湿热相搏,则易解也。”二者均可供参考。从“挟风则加入薄荷、牛蒡之属”,“挟湿加芦根、滑石之流”,可看出叶氏用药的法则。治风之品当用轻清疏散,不可滥用温燥风药;治湿之品当取淡渗利湿而不伤阴者。临床还应注意温热夹湿除可用淡渗法外,还有芳化、燥湿等法可酌情使用。


叶氏把温病分为夹风、夹湿两大类,对后世影响颇大,后世根据病证性质把温病分为温热与湿热两大类。


【原文】

不尔,风挟温热而燥生,清窍必干,谓水主之气,不能上荣,两阳相劫也;湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。其病有类伤寒,验之之法,伤寒多有变症,温热虽久,在一经不移,以此为辨。(3)


【注解】

①清窍:此处指眼、耳、鼻、口等头面部诸窍。

②水主之气:此处泛指人体的津液。

③两阳相劫:风与温热皆属阳邪,故日“两阳”。风热相合,耗劫津液,清窍失养,可出现口咽干燥等症状。

④浊邪害清:湿与热合谓之“浊邪”。湿热蒙蔽于上,阻遏清阳,清窍为之壅塞,可出现耳聋、鼻塞等症状。

⑤温热:此处指温热夹湿,非单纯之温热。


【释义】

本条承上文进一步阐明温热夹风、夹湿的证候特点,以及与伤寒的鉴别要点。


风与温热都属阳邪,两阳相合,风火交炽,势必耗劫津液,津伤邪炽,无津上荣,必然会出现口鼻咽等头面清窍干燥之象。湿为阴邪,热为阳邪,湿与热合,湿热交蒸,蒙蔽于上,清阳之气被其阻遏,必然出现耳聋、鼻塞、头目昏胀,甚或神识昏蒙等清窍壅塞见症,揭示了温热夹风与夹湿致病的不同病机特点和辨证要点。


温热夹湿证初起与伤寒类似,如吴鞠通在《温病条辨》中说湿温“头痛,恶寒,身重疼痛,有似伤寒”,但两者传变各有特点。叶氏认为“伤寒多有变证”,初起邪气留恋在表,然后化热人里,传人少阳、阳明,或传人三阴,随着病程的传变,病证的性质从表寒到里热到虚寒的变化。温热夹湿证,湿邪淹滞黏腻,病位以中焦脾胃为主,病程中湿热缠绵交蒸于中焦,蒙上流下,弥漫三焦,流连气分不解的时间较长,相对来说传变较慢,变化较少,故曰“温热虽久,在一经不移”。


“清窍必干”是承上条温热夹风,失治误治而出现的证候特点。实际上也是温病的一个重要的病机共性,即易损伤阴液。《温病条辨》曰:“温热,阳邪也,阳盛伤人之阴也。”但临床应注意,出现燥渴的原因不只限于阴伤。


“清窍为之壅塞”是温热夹湿失治而出现的证候特点。但临床见“清窍壅塞”证也不一定都属于湿邪为患,吴锡璜云:“温邪在肺,鼻窍每多闭塞。”温热所致者,多伴有燥渴、脉数等症状,湿热所致者多伴见胸闷、呕恶,不渴或渴不多饮,苔腻、脉濡等症状。


“伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移。”“温热”二字不可理解为所有的温病,而似指湿热病。临床上区别伤寒与湿温不能仅限于变证之多少,而应结合四诊全面分析。



(三)流连气分

【原文】

若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗①透邪,法宜益胃②,令邪与汗并③,热达腠开,邪从汗出。

解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待气还自温暖如常矣。盖战汗而解,邪退正虚,阳从汗泄,故渐肤冷,未必即成脱症。此时宜安舒静卧,以养阳气来复。旁人切勿惊惶,频频呼唤,扰其元气。但诊其脉若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱症;若脉急疾,躁扰不卧,肤冷汗出,便为气脱之症矣。更有邪盛正虚,不能一战而解,停一二日再战汗而愈者,不可不知。


【注解】

①战汗:温病过程中,突然发生的全身战栗,肢冷爪青,脉沉伏,继而全身大汗淋漓的表现,称为战汗。

②益胃:此处指温邪始终流连气分的治疗大法,即以轻清之品,清气生津,宣展气机,并灌溉汤液,以振奋正气,使邪气随汗外透。

③邪与汗并:指温邪入侵,阳气奋起抗邪,蒸腾汗液,使邪气随汗液一同从皮肤外泄。


【释义】

本条论述温邪流连气分的治法,战汗形成的机理、临床特点、护理措施、预后及与脱证的鉴别等。


温邪始终流连于气分者,说明正气尚未虚衰,邪正相持于气分,可希望通过“益胃”法,宣通气机,补足津液,借战汗来透达邪热外解。所谓“益胃”,即以轻清宣透之品,疏通气机,并灌溉汤液,促使正气来复,热达于外,腠开汗泄,邪随汗解。


温病中出现战汗是正气驱邪外出的好现象,临床可见全身战栗,甚或肢冷脉伏,继而身热大汗。战而汗解者,脉静身凉,蜷卧不语,这是大汗之后,胃中水谷之气匮乏,卫阳外泄,肌肤一时失却温养所致的短暂现象,虽“肤冷一昼夜”,一俟阳气恢复,肌肤可温暖如常。此时,应保持环境安静,让患者安舒静卧,以养阳气来复,切不可见其蜷卧不语,误认为“脱证”,以致惊慌失措,频频呼唤,反扰其元神,不利机体。恢复。


战汗而解与脱证的鉴别要点应注意脉象与神志表现。若战汗后脉象急疾,或沉伏,或散大,或虚而结代,神志不清,躁扰不卧,肤冷汗出者,为正气外脱、邪热内陷的危重现象。临床上还可见一次战汗后病邪不能尽解,须一二日后再次战汗而痊愈的情况,其原因主要是邪甚而正气相对不足,一次战汗不足以驱逐全部病邪,往往须停一二日,待正气渐复后再作战汗而获愈。


对“益胃”的解释,王孟英云:“益胃者,在疏瀹其枢机,灌溉汤水,俾邪气松达与汗偕行。”可见此“益胃”并非是补益胃气。其具体用药,陈光淞云:“如《温病条辨》中之雪梨浆、五汁饮、桂枝白虎等方,均可采用;热盛者食西瓜,战时饮米汤、白水,所谓令水与汗并,热达腠开,得通泄也。”可供临扇;参考。


对“汗出肤冷”和“肤冷汗出”的解释,陈光淞曰:“ 汗出肤冷者,汗后而热退肤冷,此邪解正虚之象,故云非脱,即仲景所谓汗泄热去身凉即愈;肤冷汗出者,即《伤寒论》中所谓亡阳遂漏不止,与汗出如油也。”指出了两者的区别,进一步阐发了叶氏原意。



(四)邪留三焦

【原文】

再论气病有不传血分,而邪留三焦,犹之伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半;此则分消上下之势。随证变法∶如近时杏、朴、苓等类;或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹有战汗之门户,转疟之机括(7)


【注解】

 ①三焦:这里是指手少阳三焦,为六腑之一。

 ②门户:此指出路。

 ③机括:此指机会。


【释义】

本条论述邪留三焦的治疗和转归。温邪久羁气分,多见邪留三焦。三焦属手少阳,总司人体气化功能,是气血津液之通道。若邪热留滞三焦,气机郁滞,水道不利,常形成温热夹痰湿证。


邪留三焦与伤寒少阳病均属半表半里证,但伤寒为邪郁足少阳胆经,枢机不利,症见寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲食,口苦咽干,目眩等,治宜小柴胡汤和解表里;邪留三焦为湿热阻遏三焦,气化失司,见寒热起伏,胸满腹胀,溲短,苔腻等症,治宜分消走泄,宣通三焦,用杏仁、厚朴、茯苓,或用温胆汤宣通三焦气机、化痰清热利湿,此即“分消上下之势”。邪留三焦者应辨清热与湿的孰轻孰重,邪滞上、中、下焦的程度,为选方用药提供依据。若热象较甚者,则以清气泄热为主,若误用分消走泄之品,反致化燥伤津,加重病情,故又须“随证变法”。


湿热病邪在气分,正盛邪实,如治疗得法,气机宣通,痰湿得化,可望通过战汗、或转为疟状,使邪与汗并出,逐邪外达而解。因此,邪留三焦阶段转归之关键在于能否促使邪随汗解,即所谓“战汗之门户,转疟之机括”。当然,邪留三焦的转归并不仅限于以上两种情况,还可因湿热留滞于三焦日久,而成水饮里结、痰热蒙蔽清窍、湿热下注膀胱等病变,甚则化燥化火,深入营血等。


叶氏“分消上下之势”,是针对三焦气机郁滞和痰湿内阻的病机特点而设,王孟英指出:“其所云分消上下之势者,以杏仁开上,厚朴宣中,茯苓导下,似指湿温,或其人素有痰饮者而言,故温胆汤亦可用也。”所列举方药,皆着重于宣气、化痰、利湿,对于气机不畅、痰湿较重者较为适合,若热势较重者则不宜单独使用。



(五)里结阳明

【原文】

再论三焦不得从外解,必致成里结。里结于何?在阳明胃与肠也。亦须用下法,不可以气血之分,谓其不可下也。惟伤寒热邪在里,劫烁津液,下之宜猛;此多湿热内搏,下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽,不可再下;湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬,慎不可再攻也,以粪燥为无湿矣。(10)


【释义】

本条论述湿热里结的病位和治法,湿热病与伤寒运用下法的区别。

湿热邪留三焦,经分消上下,泄化痰湿,随证变法治疗仍不能外解者,可里结于阳明胃和肠,形成湿热积滞交结于胃肠之证,其临床表现为大便溏而不爽,色黄如酱,其气臭秽较甚等,同时可伴见身热不退,腹胀满,苔黄腻或黄浊等症状,治疗也须用下法。伤寒阳明里结证为里热炽盛,劫烁津液,燥屎搏结于肠腑,临床以大便硬为特征,故下之宜猛,以期急下存阴。湿温病里结阳明多系湿热与积滞交结肠腑,非燥屎内结,临床以大便溏而不爽为特点,故下之宜轻宜缓,反复导滞通便,祛除肠中湿热积滞。伤寒里结由燥热所致,攻下后见大便溏软为燥结已去,腑实已通,不可再用攻下法;湿温病里结为湿热积滞交结肠腑,轻法频下后见大便成形为湿热积滞已尽,即叶氏所谓“以粪燥为无湿矣”,慎不可再用下法。

对于伤寒下法与湿热里结下法之区别,章虚谷曰:“伤寒化热,肠胃干结,故下宜峻猛;湿热凝滞,大便本不干结,以阴邪瘀闭不通,若用承气猛下,其行速而气徒伤,湿仍胶结不去,故当轻法频下。”但也应注意,若湿邪化燥,已与肠垢互结,亦不可拘于轻下缓下之说而贻误病机。此外,温病致成阳明腑实而用峻下甚多,故对本条应作全面理解,不能以此作为温病与伤寒下法上的绝对区别。

本条“不可以气血之分”之意,后世医家有不同解释,但多似觉牵强。如陈光淞云:“气指温病言,血指伤寒言。”叶氏本意似为不可因为温病以气分、血分证辨治,便认为与伤寒邪在阳明不同,而不用下法。


【原文】

再人之体,脘在腹上,其位居中,按之痛;或自痛;或痞胀;当用苦泄①,以其入腹近也。必验之于舌∶或黄或浊,可与小陷胸汤或泻心汤,随证治之;或白不燥、或黄白相兼、或灰白不渴,慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解,里先结者,或邪郁未伸;或素属中冷者;虽有脘中痞痛,宜从开泄②,宣通气滞以达归于肺,如近世之杏、蔻、橘、桔等,轻苦微辛,具流动之品可耳。(11)


【注解】

①苦泄:是“苦寒泄热”的简称,即用苦寒药清泄或降泄里热的方法。主要治疗湿热内阻之证。

②开泄:是以轻苦微辛的药,宣畅气机,透邪外出,以祛湿化浊,使邪从上、从外而解,治疗湿热为患而湿尚未明显化热之证。


【释义】

本条论述湿热痰浊结于胃脘的主症、治法及不同类型痞证的证治鉴别。


胃脘居于上腹部,位处中焦,若胃脘按之疼痛,或自痛,或痞满胀痛,当用苦泄之法治疗,因其入腹已近,以泄为顺。但脘痞疼痛的原因有多种,叶氏认为可依据舌苔变化来鉴别寒热虚实的不同,即“必验之于舌”。


临床见舌苔黄浊者,为湿热痰浊互结之证,当用苦泄法,即辛开苦降以清热化痰祛湿,可用小陷胸汤或泻心汤等。其中偏于痰热者,用小陷胸汤;偏于湿热者,用泻心汤。若舌苔白而不燥者,为痰湿阻于胸脘,邪尚未化热;若舌苔黄白相兼者,为邪热已人里而表邪未解;若舌苔灰白且不渴者,为阴邪壅滞,阳气不化,或素禀中冷。后三类证候,虽见胃脘痞胀,但非湿热痰浊互结,不可轻投苦泄,宜用开泄法,即以轻苦微辛,流通气机之品,开泄上焦,宣通中焦,药如杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗之类。痰湿重者,可加燥湿化痰之品,如半夏、苍术等;兼表证者可佐以透表之品,如藿梗、紫苏等;阳气不化而阴邪壅滞者,可酌加温通之品,如附子、干姜、白术等。至于“宣通气滞,以达归于肺”,乃强调湿热互结胃脘,宣通气机的重要性。因肺主一身之气,能通调水道,肺气得宣,气机得畅,湿浊自去,痞闷自消,即所谓气化则湿化。


临床上痞证性质有寒、热、虚、实之异。叶氏本条文虽未对痞证进行全面论述,但提出了各种痞证的鉴别“必验之于舌”,对临床有重要指导意义。


【原文】

前云舌黄或浊,须要有地①之黄,若光滑者,乃无形湿热中有虚象,大忌前法。其脐以上为大腹,或满或胀或痛,此必邪已入里,表症必无,或存十之一二。亦须验之于舌∶或黄甚,或如沉香色,或如灰黄色,或老黄色,或中有断纹②。皆当下之,如小承气汤,用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等皆可。若未现此等舌,不宜用此等法。恐其中有湿聚太阴为满;或寒湿错杂为痛;或气壅为胀,又当以别法治之矣。(12)


【注解】

①有地:指舌苔紧贴舌面,如有根底。

②断纹:指舌或舌苔上的裂纹。


【释义】

本条论述痞证用苦泄法和腑实证用下法的辨舌要点。前条提出湿热痰浊结滞胃脘之痞证见舌苔黄浊,此种黄浊苔“须要有地之黄”,即苔黄而腻浊有根,苔垢紧贴舌面刮之不去。若舌苔黄而光滑,松浮无根,刮之即去者,则是湿热内阻而中气已虚,治宜清热利湿、健脾益气,大忌苦泄,以免更伤中气。


脐上大腹部位见胀满疼痛,是邪已入里,表证已解或仅存十之一二,此时也要依据舌苔的特点来分辨其因:若见舌苔黄甚,或如沉香色,或如灰黄色,或老黄色,或中有断纹,为里结阳明之征象,宜用小承气汤苦寒攻下,或选用槟榔、青皮、枳实、玄明粉、生首乌等导滞通腑之品。若虽腹满胀痛,未见上述种种舌苔表现,则说明病变非阳明腑实证,其中可能有因太阴脾湿未化,或寒湿内阻,或气机壅滞等引起,当以其他方法辨证施治。切忌妄用攻下,造成脾胃阳气大伤,反生其他变证。


本文“当以别法治之”,叶氏未作具体论述,临床可依据病机特点辨证施治。章虚谷云:“湿为阴邪,脾为湿土,故脾阳虚则湿聚腹满,按之不坚,虽现各色舌苔而必滑,色黄为热,白为寒,总宜扶脾燥湿为主。热者,佐凉药;寒者,非大温其湿不能去也。若气壅为胀,皆有虚实寒热之不同,更当辨别,以利气和气为主治也。”临床如见脾阳不足,湿邪停聚者,可予健脾燥湿的平胃散;若因寒湿阻遏,阳气不通引起者可用温阳化湿的附子理中汤;肝气郁滞,横伐脾土而见腹胀满者,可用疏肝理脾的柴胡疏肝散;若脾气虚弱致虚满者,可予四君子汤健脾和中。



(六)论湿

【原文】

且吾吴①湿邪害人最广。如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也。如法应清凉,用到十分之六七,即不可过凉,恐成功反弃,何以故耶?盖恐湿热一去,阳亦衰微也。面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可就云虚寒而投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也,须细察精详,方少少与之,慎不可直率而往②也。

又有酒客③里湿素盛,外邪入里,里湿为合。在阳旺之躯,胃湿④恒多;在阴盛之体,脾湿⑤亦不少,然其化热则一。热病救阴尤易,通阳最难。救阴不在血而在养津与测汗;通阳不在温而在利小便,较之杂证,则有不同也。(9)


【注解】

①吴:地名,江苏吴县,即现在的苏州一带。此处泛指江南地势低下、雨水较多、水网遍布的地域。

②直率而往:指粗疏草率、不详细审究病情而随便用药。

③酒客:指嗜好饮酒的人。

④胃湿:指湿热侧重于胃者,热重于湿。

⑤脾湿:指湿热侧重于脾者,湿重于热。


【释义】

本条论述湿邪致病的特点及其治疗大法和注意点。


叶氏“吾吴湿邪害人最广”,指其所居吴地(今苏州一带)气候潮湿,故患湿热病者较多,指出了湿邪致病具有地域性的特点。湿邪伤人又有“外邪人里,里湿为合”的特点,里湿的产生多因脾失健运所致,叶氏举“酒客里湿素盛”为例,说明凡嗜酒、恣食生冷,过食肥甘可损伤脾胃之气;或素体肥胖、痰湿过盛者,可影响脾胃运化功能;或过饥、过劳伤及脾气,脾胃失职,均可致水湿不运,湿邪蕴滞于里,成为里湿。里湿素盛一旦再感受外湿,则必然内外相合而为病。


由于脾为湿土之脏,胃为水谷之海,湿土之气同类相召,故湿热病邪致病多以脾胃为病变中心,且随着人体体质的差异而有不同的病机变化。在“阳旺之躯”,脾气不虚,胃火较旺,水湿易从热化,归于阳明,见热重于湿之证候,即叶氏所谓“胃湿恒多”:在“阴盛之体”,脾气亏虚,脾胃运化失职,水湿不化,病归太阴,多见湿重于热之证候,即叶氏所谓“脾湿亦不少”。可见,不同体质感受湿热病邪病位有所不同,湿热各有偏重,初起表现亦不相同,但随着病程的发展,湿邪逐渐化热化燥,则是其病机发展的共同趋势,故叶氏说“然其化热则一”。


湿为阴邪,湿热交蒸于中焦,其病理演变既能化燥伤阴,亦可损伤阳气,往往取决于患者的体质。凡面色白而无华者,多属素体阳气不足,再感湿邪更伤阳气,后期可致湿胜阳微,治疗时应注意顾护阳气,即使湿渐化热,需用清凉之法,也只能用至十分之六七,以免寒凉过度,重伤阳气,造成湿热虽去而阳气衰亡的恶果,即叶氏所云“成功反弃”、“湿热一去,阳亦衰微也”。凡面色苍而形体消瘦者,多属阴虚火旺,再感受湿热病邪,每易湿从燥化而更伤阴液,治疗时应注意顾护阴液,用清凉之剂到十分之六七,患者热退身凉后,切不可误认为虚寒证而投温补,须防余邪未尽,而导致“炉灰复燃”。


温热属阳,最易伤津耗液而致阴液亏虚,故温病治疗总以清热保津、滋养阴液为基本原则。因滋阴之品性偏寒凉,用于温热病正合“热者寒之”,“燥者润之”的原则,属正治法,容易掌握运用,故叶氏云“热病救阴犹易”。而湿热易困遏清阳,阻滞气机,治疗既要分解湿热,又要宣通气机。但化湿之品,多芳香苦燥,可助长热势;清热之药多苦寒,苦寒太过又可凉遏气机,损伤脾气。因此,临证时要掌握好清热、祛湿、宣通之药的合理配伍,才能达到祛邪不伤正的目的,否则非但邪气不解,反而加重病情,阳气愈加闭阻不通,故叶氏云“通阳最难”。


温邪人里易化燥伤阴是温病的病祝特点,因此,温病的治疗重心在祛邪以救阴,其目的并不在于滋补阴血,而是在祛邪的同时顾护阴津,慎用发汗以存津,防止汗泄太过伤阴津。因补血药厚重黏腻,用其救阴,不但血不能生,津难得充,反而会恋邪助邪,故叶氏强调温病“救阴不在血,而在津与汗”。湿热蕴滞中焦,阻滞气机,阳气不通,而致脘痞腹胀,甚至肢冷不温等,治宜清热化湿,宣通气机,使湿去而阳无所困自然宣通。


因湿热之邪以小便为其外泄之路,“治湿之法,不利小便非其治也”,故叶氏云“通阳不在温,而在利小便”,强调淡渗利湿法在祛湿中的重要性。通阳“不在温”不能认为祛湿不用温性药物,因祛湿药物中不乏温性之品,如理气化湿、苦温燥湿、芳香化湿等品,只是此等药物与辛热温阳药物作用不同而已。因此,温病治疗中“救阴”、“通阳”的意义与杂病有所不同。


本条“湿盛则阳微也”与“湿热一去,阳亦衰微也”,两者意义不完全相同。前者指阳虚之人易感受湿邪,而湿邪为患也易损伤阳气。后者指湿热已伤阳,再过用寒凉更导致阳气衰亡。对于“救阴不在血““通阳不在温”的解释,王孟英云:“言救阴须用充液之药,以血非易生之物,而汗需津液以化也。”陈光淞日:“然通阳之药不远于温,今温药既不可用,故曰通阳最难’。惟有河间分消宣化之法,通利小便,使三焦弥漫之湿,得达膀胱以去,而阴霾湿浊之气既消,则热邪自透,阳气得通矣。”二者均可助理解。


本条叶氏所论治法主要针对湿热性温病而言,对其他温病以及一些内伤杂病的治疗也有一定的指导意义。



(七)邪入营血

【原文】

前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者,用犀角、花露之品。参入凉血清热方中。若加烦躁、大便不通,金汁亦可加入。老年及平素有寒者,以人中黄代之,急速透斑为要。(4)


【注解】

①血液:此处指营阴。

②撤去气药:指除去治疗邪在卫气分时所用的透风渗湿等药。

③花露:此处指菊花露,或金银花露。

④金汁:即粪清。为取健康人的粪便封于缸内,埋入地下,隔l~3年取出其内的清汁即是。具有清热凉血解毒的作用。

⑤人中黄:又名甘中黄,甘草黄。为甘草末置竹筒内,于人粪坑中浸渍后的制诚品。具有清热凉血解毒的作用。


【释义】

本条论述温病邪人营分的证治。前已论及温邪在肺卫时,夹风者治以辛凉散风、夹湿者治以甘淡驱湿,若病仍不解,则有可能邪热传人心营而致病情发生急剧变化。究其原因,多是邪热炽盛、或正气抗邪能力不足、或药轻不能胜邪,而致病邪进一步深入营分。心主血属营,营阴是血液的组成部分,热人营分必定要灼伤阴血。营气通于心,营热内扰,心神不安而夜甚无寐。营热窜扰血络,则见斑点隐隐等。故邪热传人营分的主要病机变化是“血液受劫,心神不安”。


热入营分的治疗,叶氏提出“即撤去气药”,强调治疗的重心应转移到清营泄热透邪方面来,根据陷入营分的温邪性质而随证加减。营分热盛,以犀角(水牛角代)为主药,如风热邪陷营分,加竹叶之类透泄热邪;如湿热陷入营分,加花露之类清泄芳化;若兼见烦躁不安,大便不通,则为热毒壅盛,锢结于内,治宜加入金汁以清火解毒,但因其性极寒凉,老年阳气不足或素体虚寒者当慎用,可用人中黄代之;邪热入营而见斑点隐隐者,病虽深入,但邪热仍有外泄之势,故治疗总以泄热外达为急务,即所谓“急急透斑为要”。


透斑,指的是用清热解毒、凉血透邪的治法,促使营热得以随斑外透,而不是用升散透发之法,因辛温升透之品有助热伤阴之弊。透斑的具体方法甚多,本条所论邪热陷入营分者,用犀角(水牛角代)、竹叶、花露之类为透斑;用金汁或人中黄清泄热毒亦为透斑;阳明腑实而致邪热锢结,清营解毒方中加入通下之品通腑气,里气通则表气顺,斑疹可透发,亦为通腑透斑。当然,攻下不宜过于峻猛,否则亦可引起邪毒内陷。邪入营分,除本条心神不安,夜甚无寐,斑点隐隐外,临床尚有身热夜甚,口干而不甚渴饮,时有谵语,舌绛,脉细数等症。对温热人营与湿热入营的鉴别,章虚谷指出:“热入于营,舌色必绛。风热无湿者,舌无苔,或有苔亦薄也;热兼湿者,必有浊苔而多痰也。”可供临床参考。 


【原文】

若斑出热不解者,胃津亡也,主以甘寒,重则如玉女煎(此句根据温热经纬增一“如”字);轻则梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏,病虽未及下焦,每多先自,此必验之于舌,如甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳。(5) 


【注解】

①彷徨:犹疑不决,去向难以决定之谓。

②先安未受邪之地:指在治疗已病脏腑的同时,按其将传变的趋向,扶助未病脏腑正气,以防病邪陷入。

③易易:前一易字为容易之意,后一易字为变化之意,即容易发生变化(传变)。  


【释义】

本条论述斑出热不解的病机及治法,并提出了“务在先安未受邪之地”的治疗观点。温病发斑为阳明热毒,内迫营血,且有外透之机的表现。斑出之后,热势应逐渐下降。若斑出而热不解者,则为邪热消烁胃津,阴津亏耗,不能济火,火旺而热势燎原,即叶氏所谓“胃津亡”的表现,治宜甘寒之剂清热生津。热盛伤津较重者,可用玉女煎之类方药清气凉营,泄热生津;轻者用梨皮、蔗浆之类甘寒滋养胃津。但若患者素体肾水不足,则邪热最易乘虚深入下焦,劫烁肾阴而加重病情。因此,临床上要注意舌象的变化,若见舌质干绛甚则枯萎,虽未见到明显肾阴被灼的症状,也应于甘寒之中加入咸寒之品兼补肾阴,使肾阴得充则邪热不易下陷,此即叶氏所谓“先安未受邪之地”,以达到未病先防之目的。


对于温病发斑,戴天章曰:“时疫发斑,邪热出于经脉也,虽不及战汗,亦有外解之机。”而“斑出热不解”的证治,章虚谷云:“斑出则邪已透发,理当退热,其热仍不解,故知其胃津亡,水不济火,当以甘寒生津。若肾水亏者,热尤难退,故必加咸寒,如元参、知母、阿胶、龟版之类,所谓壮水之主以制阳光也。”可供临床参考。

对“胃津亡”的理解,不能局限于胃津衰亡,王孟英云:“本条主以甘寒,重则如玉女煎者,言如玉女煎之石膏、地黄同用,以清未尽之热,而救已亡之液。”胃津亡的同时存在胃热盛,否则就不会出现斑出热不退的局面。



(八)辨舌验齿

1.白苔

【原文】

再舌苔白厚而干燥者,此胃燥气伤也,滋润药中加甘草,令甘守津还之意;舌白而薄者,外感风寒也,当疏散之;若薄白而干者,肺液伤也,加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品,为上者上之也;若苔白而底绛者,湿遏热伏也,当先泄湿透热,防其即干也,此可勿忧,再从里而透于外,则变润矣;初病舌即干,神不昏者,宜急养正,微加透邪之药;若神已昏,此内匮,不可救药矣。(19)


【注解】

①甘守津还:守中气,复津液之意。在生津润燥之药中加入甘草以补益肺胃之气,使津液生成与敷布功能得以恢复,则津液自生,“甘守津还”。

②上者上之:病在上焦,治用轻清之品,使药力上达。

③匮:此处指体内正气大虚,因而造成渍不敌邪。匮,乏、竭之意。


【释义】

本条论述白苔的薄、厚、干燥和白苔绛底,以及初病舌干的辨证治疗。舌苔薄白为外感初起,病邪在表。但其中感邪性质又有寒热之别。苔薄白而润,舌质正常为外感风寒,治宜辛温疏散。若苔薄白而干,舌边尖红,为温邪袭表,肺卫津伤,治宜辛凉疏泄方中加入麦冬、花露、芦根汁之类,既能轻宣泄热,又能生津养肺,因其作用偏上,故称之“上者上之”。


舌苔白厚而干燥,为胃津不足而肺气已伤。肺主气布津,肺气伤则气不化津,苔见白厚;胃津既伤而不能上承则舌面干燥,治宜生津润燥药中加入甘草,取其甘味可补益肺胃之气,津液生成与敷布功能得复津液自生,即所谓“甘守津还”。白苔绛底指舌质红绛,苔白厚而腻,为“湿遏热伏”之征,治当开泄湿邪,湿开则热透。但泄湿之品多偏香燥,用之有耗津之弊,当防其温燥伤津而致舌干燥无津。然也不必过于忧虑,因湿开热透后,津液自能恢复,舌苔自可转润,故叶氏曰“勿忧之”。


若温病初起即见舌干燥,是为温邪伤津的表现。但若属素禀津气亏损所致初病舌干无津者,易导致正不胜邪的局面,应注意患者神志的变化。如未见神昏等险恶证候者,预后尚好,当急予养正透邪之剂,以补益津气,透达外邪;如已见神昏者,属津气内竭,正不胜邪,邪热内陷,预后不良。


对“甘守津还”的理解,应注意其意不在甘润养阴,而在于补益肺胃之气,使肺之布津,胃之化津功能恢复正常。其用药不只甘草一味,叶氏仅举此为例,凡调养肺胃之气的药物均可酌情选用。


“初病舌就干”的原因并不只限于文中所述,王孟英云:“有初起舌干而脉滑,脘闷者,乃痰阻于中而液不上潮,未可率投补益也。”此与叶氏所论素体津气不足者有虚实之别。另外,燥证亦可初起即见舌干,当随证治之。   


【原文】

舌苔不燥,自觉闷极者,属脾湿盛也;或有伤痕血迹者,必问曾经搔挖否?不可以有血而便为枯症,仍从湿治可也。再有神情清爽,舌胀大不能出口者,此脾湿胃热,郁极化风(按∶此语费解),而毒延于口也,用大黄磨入当用剂内,则舌胀自消矣。(21)


【释义】

本条论述脾湿盛与脾湿胃热、郁极化风的舌苔特点及其治法。舌苔不燥,虽未说明苔色及厚薄,但从“自觉闷极,属脾湿盛”来分析,是指白厚而腻之苔,乃脾湿内盛,气机阻滞之征象。治疗当从湿盛辨之,予以苦温芳化之剂化湿泄浊。如兼见有伤痕血迹,须问明是否因搔挖所致,不可一见血迹便认为是热盛阴伤之证,更不可误作动血之象而误投寒凉伤及脾阳,仍可用化湿泄浊法治之。若见患者神情清爽,舌体胀大不能伸出口外,是脾湿胃热郁极化风,湿热秽毒之气循脾络上延于舌所致,治疗只须于清化湿热方中,加入大黄以泻火解毒,舌体肿胀便可消除,吐伸自如。    


对“舌苔不燥”的成因,章虚谷曰:“三焦升降之气,由脾鼓运。中焦和则上下气顺,脾气弱则湿自内生。湿盛而脾不健运,浊壅不行,自觉闷极。虽有热邪,其内湿盛而舌苔不燥。”但应注意临床舌苔不燥不只限于脾湿盛,何报之云:“凡中富有痰饮水血者,舌多不燥”,可供参考。


【原文】

又有舌上白苔粘腻,吐出浊浓涎沫者,其口必甜,此为脾瘅①,乃湿热气聚与谷气②相搏,土有余③也,盈满则上泛,当用省头草④芳香辛散以逐之。若舌上苔如碱者,胃中宿滞挟浊秽郁伏,当急急开泄;否则闭结中焦,不能从膜原达出矣。(22)


【注解】 

①脾瘅:出于《素问·奇病论》,系过食甘肥而致湿热内生,蕴结于脾的一种病证,以口甘而黏腻,吐浊厚涎沫为主症。

②谷气:此处是指脾胃失运,水谷不化之气。 

③土有余:指脾胃为湿热所困,邪气有余,而非脾胃之气有余,多表现为湿重于热。土,指脾;有余,脾气壅滞的实证。

④省头草:即佩兰。   


【释义】

本条论述脾瘅病和苔如碱状的辨治。舌苔白而黏腻,口吐浊厚涎沫,口有甜味,此即《内经·奇病论》中所论之脾瘴病,多见于湿热性质温病。脾主涎,开窍于口,在味为甘。因湿热蕴脾,脾失健运,水谷不化,湿热与谷气相搏,蒸腾于上所致。“土有余”指脾胃为湿热所困,湿浊内盛盈满上泛于口,治宜用省头草(即佩兰)芳香辛;散、化浊醒脾,以祛湿浊。临床应视湿热之偏盛,配其他清热化湿药物,如栀子、黄芩、白蔻仁、半夏、厚朴等。


“舌上苔如碱”即苔垢白厚粗浊,状如碱粒,质地坚硬,为“胃中宿滞挟秽浊郁伏”,临床可伴见脘腹胀满疼痛、拒按,嗳腐呕恶等症,治宜“急急开泄”,用大黄、枳实、厚朴、槟榔、半夏、神曲、藿香、佩兰等药,开秽浊之闭,泄胃中宿滞,以免湿浊闭结中焦不能外达而加重病情。


对脾瘅病的证治,章虚谷云:“脾瘅而浊泛口甜者,更当视其舌本。如红赤者为;热,当辛通苦降以泄浊。如色淡不红,由脾虚不能摄液而上泛,当健脾以降浊也。”王孟英亦云:“浊气上泛者,涎沫厚浊,小溲黄赤;脾虚不摄者,涎沫稀黏,小溲清白,见证迥异。虚证宜温中以摄液,如理中或四君加益智之类可也。”均认为脾瘅可分虚实论治,可供临床参考。


本条之开泄法与原文第11条所说的开泄名同实异。此处指开秽浊、泄宿滞之法,原文第1 1条指用轻苦微辛之品以宣气化湿。


【原文】

若舌白如粉而滑,四边色紫绛者,温疫病①初入膜原,未归胃腑,急急透解,莫待传入而为险恶之症。且见此舌者,病必见凶,须要小心。(26)


【注解】

①温疫病:此处指湿热疫。


【释义】

本条论述湿热疫邪入膜原的舌苔特征、病机、治法和预后。舌苔白滑如积粉,舌边尖呈紫绛色,乃秽湿内阻,遏伏邪热于膜原所致,见于湿热疫邪初入膜原,病在半表半里,秽湿之邪尚未化热,此时治宜“急急透解”,使邪有外达之机,可选用吴又可达原饮。因疫病传变极速,变化多端,治疗不及时每易造成邪陷内传而致病情恶化,故叶氏提醒“见此舌苔者,病必见凶,须要小心”。


对本条“温疫病”的解释,章虚谷云:“温疫白苔如积粉之厚,其秽浊重也。舌本紫绛,则邪热为浊所闭,故当急急透解。此五疫中之湿疫。”从舌苔特征进行分析,明确此温疫实指湿热秽浊所致的湿热疫,即吴又可《温疫论》主要讨论的疫病。


2.黄苔

【原文】

再黄苔不甚浓而滑者,热未伤津,犹可清热透表;若虽薄而干者,邪虽去而津受伤也,苦重之药当禁,宜甘寒轻剂养之。(13)


【注解】

①滑:此处是润之意。

②苦重之药:苦寒、质重、性质沉降的药。


【释义】

本条从黄苔的润燥判断津伤与否,并确定相应的治疗方法。黄苔主热主里,据其厚薄润燥,可判断气分热炽与津伤的程度。凡黄苔不甚厚而滑润者,热虽传里,但尚未伤津,病尚属轻浅,治宜清热透邪,冀邪从表而解。若苔薄而干燥者,则为邪虽已解或邪热不甚,但津液已伤,治宜用甘寒轻剂,濡养津液,兼以清热,禁用苦寒沉降的药物,以防苦燥伤津败胃。

对“黄苔不甚厚而滑”的理解,应注意“滑”指润而言,非指兼有湿邪之滑腻苔。章虚谷云:“舌滑而津未伤,得以化汗而解。”吴坤安亦云:“苔黄虽主里,如苔薄而滑者,是热邪尚在气分,津液未亡。”均可供参考。


3.黑苔

【原文】

舌无苔而有如烟煤隐隐者,不渴肢寒,知挟阴病。如口渴烦热,平时胃燥舌也,不可攻之。若燥者,宜甘寒益胃;若润者,乃挟阴病,宜甘温扶中。此何故?外露而里无也。(23)


【注解】

①挟阴病:阴寒内盛,中阳不足之虚寒证。

②甘温扶中:以味甘性温的药物扶助中阳。

③里无:指内无“里结”之象。


【释义】

本条论述舌上黑如烟煤隐隐的辨治。舌上无明显黑色苔垢,仅现一层薄薄的黑晕,有如烟煤隐隐之状,是黑苔的一种类型。其主病有寒热虚实之分,可根据舌面之燥、润及口渴与不渴等见证进行鉴别。若见不渴,肢寒,舌面湿润者为中阳不足,阴寒内盛之征,属虚寒证,治宜“甘温扶中”,以温补中阳。若见口渴,烦热而舌面干燥者,为中阳素旺,胃燥津液不足之象,属阳热证,治宜甘寒濡润之剂,养胃生津润燥。黑苔极薄者,表示里热盛但无实邪内结,故日“不可攻下”。


对本条舌“如烟煤隐隐”的辨证,叶氏主要从舌之润燥和口渴与不渴来进行,其病机重心在中焦脾胃,但因舌色隐隐发黑,并无苔垢,说明里无宿食积滞,与腑实证不同。


【原文】

舌黑而滑者,水来克火①,为阴症,当温之;若见短缩,此肾气竭也,为难治。欲救之,加人参、五味子,或救万一。舌黑而干者,津枯火炽②,急急泻南补北③;若黑燥而中心浓者,土燥水竭④,急以咸苦下之。( 24)


【注解】

①水来克火:此指阴寒内盛而阳气大衰。

②津枯火炽:肾阴枯竭而心火亢盛。

③泻南补北:泻南方心火,滋北方肾水之治法。

④土燥水竭:即阳明腑实,邪热下劫肾水。


【释义】

本条进一步论述黑苔的辨治。若舌苔黑而滑润的,为阴寒内盛,“水来克火”之证,必伴有四肢寒冷、下利清谷、脉微细无力等虚寒见症,治宜温阳祛寒之剂。若兼见舌体短缩,为肾气竭绝,病情险恶难治,急救的方法可在所用方中加入人参、五味子等敛补元气之品,以期挽回于万一。若舌苔黑而干燥,属“津枯火炽”,即肾阴枯竭,心火亢盛,多见于温病后期,治宜清心泄火、滋肾救阴,即“急急泻南补北”,可用黄连阿胶汤之类。若见舌苔黑而干燥,舌中心有较厚苔垢者,是阳明腑实燥热太盛而下竭肾水,即“土燥水竭”,治宜急投增液承气汤类,滋阴攻下。本条“阴证,当温之”,与上条“甘温扶中”之治法不同。上条所论之证偏于中阳虚,治取温补中阳,本条所论之证属肾阳虚,治取大辛大热之品,温经散寒,回阳救逆。


两者病位有中下之别,病情有轻重之异,应注意区分。


4.芒刺

【原文】

又不拘何色,舌生芒刺者,皆是上焦热极也,当用青布拭冷薄荷水揩之,即去者轻,旋即生者险矣。(20)


【释义】

本条论述舌生芒刺的病机与处理方法。舌上有芒刺,无论舌苔为何色,均为上焦热极的表现。临床施治除内服药物外,局部可用青布拭冷薄荷水揩之。揩之芒刺即能除去者,说明热邪尚未锢结,病情较轻;揩后芒刺旋即复生的,为热毒极盛,锢结难解,病情重险。


对“皆是上焦热极”的理解,不可局限于“上焦”。章虚谷言:“生芒刺者,苔必焦黄或黑。无苔者,舌必深绛。其苔白或淡黄者,胃无大热,必无芒刺。”临床上舌生芒刺见证多属气分热盛,也有影响到心营者。


对于舌生芒刺的治疗,叶氏所说“青布拭冷薄荷水揩之”,仅是对芒刺的局部处理,临床应针对芒刺产生的原因施治。如属气分热盛者可用清泄气分邪热之剂,阳明腑实内结者可攻下泄热,气血分热毒炽盛者则应气血两清等。


5.红绛舌

【原文】

再论其热传营,舌色必绛。绛、深红色也。初传,绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营①,两和可也;纯绛鲜泽者,包络受邪也,宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等清泄之。延之数日,或平素心虚有痰,外热一陷,里络②救闭,非菖蒲、郁金等所能开,须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭,恐其昏厥为痉也。(14)


【注解】

①泄卫透营:实指“清气透营”,针对邪入营分而气分未尽的治法。

②里络:此处指心包络。


【释义】本条论述热传心营、包络受邪见绛舌的辨治。邪热传营,热灼营阴,舌质颜色多由红转绛,即深红色,这是营分证的一个重要辨证指征。邪热初传营分,舌色虽已转绛,但常罩有黄白苔垢,此为气营同病,营热未甚而气热未尽,病情较轻,与气分邪热炽盛,营分邪热亦盛之病情较重的气营两燔证不同。治宜于清营药物中佐以清气透泄之品,两清气营邪热,即“泄卫透营”。若热人心营,包络受邪,则见舌质纯绛鲜泽、神昏谵语等症状,治宜清心开窍,用犀角(水牛角代)、鲜生地、连翘、菖蒲、郁金之类。若治不及时,延之数日,或患者平素心虚有痰湿内伏,热陷心包之后必与痰浊互结而闭阻包络,则神志症状更为严重,甚至出现昏愦不语等危重证候,此时已非菖蒲、郁金等一般芳香开窍之品所能胜任,当急予安宫牛黄丸、至宝丹之类清心化痰开窍,否则可造成痉厥等险恶局面。


叶氏以舌绛及纯绛鲜泽区分营分证与包络受病的不同。营气通于心,包络受病虽归属营分证范畴,然由痰热阻闭心窍所致,二者当有区别。吴坤安云:“邪入营中,宜泄营透热,故用犀角以透营分之热邪,翘、丹、鲜地以清营分之热邪。邪人心包络,则神昏内闭,须加川郁金、石菖蒲以开之。若兼有火痰,必致痰涎内闭,更当加西黄、川贝、天竺黄之类清心豁痰”,可助理解。


本条所言“泄卫透营”与原文第8条“透热转气”相似,但本证是针对邪初人营而气分之热未尽者,其所说的“透营”是指透达营分之热,而“泄卫”并非是疏泄卫表之邪,而是指使邪热向外表透达。


【原文】


再论舌绛而中心干者,乃心胃火燔,劫烁津液,即黄连、石膏亦可加入。

若烦渴烦热,舌心干,四边色红,中心或黄或白者,此非血分也,乃上焦气热烁津,急用凉膈散散其无形之热,再看其后转变可也。慎勿用血药①,反致滋腻留邪。

至舌绛望之若干,手扪之原有津液,此津亏湿热熏蒸,将成浊痰,蒙闭心包也(15)

【注解】

①血药:指清营凉血滋养阴血之品。


【释义】

本条论述绛舌而中心干、绛舌望之干扪之有津液的病机及治疗。舌绛为心营热盛之征,而舌中心为胃之分野,故绛而舌中心干,为热在心营兼胃火烁津之象,属气营两燔证,治宜在清心凉营透热药中加入黄连、石膏等清胃泻火之品,以两清气营。若口渴烦热,舌中心干,四边色红,或舌中心有或黄或白苔垢者,此非邪在营血分,而是上焦气分热炽燔灼津液所致,治宜急用凉膈散清散上焦无形邪热,其后再随证治之,不可误认为是邪已入营血,而用凉血滋阴之药,致邪热锢结不解,故叶氏指出“慎勿用血药,以滋腻难散”。若舌绛而望之若干,用手扪之却有津液,则为湿热蕴蒸酿痰将发生湿热痰浊蒙蔽心包之证,此时治疗非清营热可奏效,当投清热化湿、芳香化浊、涤痰开窍之剂。


本条“绛而舌中心干”与上条“绛色中兼黄白色”,其病机皆涉及气营,但二者侧重不同,治疗有别。陈光淞认为本条是清营热为主兼清气热,上条是清气分热为主兼清营热,可供参考。


【原文】

舌色绛而上有粘腻似苔非苔者,中挟秽浊之气,急加芳香逐之。舌绛欲伸出口,而抵齿难伸者,痰阻舌根,有内风也;舌绛而光亮者,胃阴亡也,急用甘凉濡润之品;舌绛而有碎点黄白者,将生疳也;大红点者,热毒乘心也,用黄连、金汁。其有虽绛而不鲜,干枯而痿者,此肾阴涸也,急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之,缓则恐涸极而无救也。(17)


【注解】

①光亮:指舌面因乳头萎缩而造成的平滑光亮,如“镜面舌”之类。

②疳:此处指舌上发生的溃疡,又叫“口疳”或“舌疳”等。是由湿热夹心火熏蒸所致。


【释义】

本条继续论述七种绛舌的辨治。凡邪热全入营血,其舌多绛而无苔垢,兼有苔者,多气分邪热未解。舌色绛而舌面上罩有黏腻似苔非苔者,为邪在营分而中焦兼夹秽浊之气所致,治宜清营透热的同时配合芳香化浊之品以开逐秽浊,否则浊气不除可导致清窍蒙蔽。若舌质红绛而舌体伸展不利,致欲伸舌出口却抵齿难以骤伸,是热邪亢盛,内风欲动而有痰浊内阻之象。舌绛光亮是胃阴衰亡的表现,应急投重剂甘凉濡润之品救其胃阴。舌质红绛而舌面干燥无津者,为营热炽盛,劫灼营阴之征,治宜大剂清营凉血泻火之剂。若舌绛而舌面布有碎点呈黄白色者,系热毒炽盛,舌将生疳疮的征象。舌绛呈大红点者,为热毒乘心,心火炽盛的表现,治宜急进黄连、金汁等清火解毒。另有舌虽绛而不鲜,干枯而痿,毫无荣润之色者,为肾阴枯涸的表现,治宜大剂咸寒滋肾补阴之品,如阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等以救欲竭之阴,否则精气涸竭,危局难以挽回。


叶氏本条所论绛舌的治疗,多仅提治法,而无具体方药。后世注家对本条多从证候鉴别及治疗方面加以补充和发挥。


  如章虚谷谓:挟秽者,必加芳香方能开泄也。痰阻舌根,由内风上逆之故,则开降中又当加辛凉咸润以息内风也。脾肾之脉皆连舌本,亦有脾肾气败而舌短不能伸者,其形貌面色,亦必枯瘁,多为死证,不独风痰所阻之故也。其舌绛不鲜,干枯而痿,肾阴将涸,亦为危证。而黄连、金汁并可治疳也。(《医门棒喝·卷六》)


王孟英:光绛而胃阴亡者,炙甘草汤去姜、桂,加石斛,以蔗浆易饴糖。干绛而火邪劫营者,晋三犀角地黄汤加元参、花粉、紫草、银花、丹参、莲子心、竹叶之类。若尤氏所云,不能饮冷者,乃胃中气液两亡,宜复脉汤原方。(《温热经纬·卷三》)


凌嘉六:甘凉濡润之品,如生地、麦冬、天冬、北沙参、玉竹、石斛、蔗浆、梨汁之类。凉血清火宜犀角地黄汤。热毒乘心用黄连、黄芩、连翘、花粉、银花、土贝母、玄参、天竺黄、人中黄、金汁。(《温热类编·卷六》)邵仙根:舌绛黏腻上浮,暑湿酿蒸,痰浊蒙蔽心包也。急用芳香逐秽,宣窍涤痰之法,痰多可用西黄、天竺黄之属。(引自《伤寒指掌·卷一》)


陈光淞:上文紫而干晦者,为肾肝色泛,难治。此为肾阴涸,尚可急救,绛与紫之分耳。失此不治,肾阴涸竭,即为肾肝色泛矣。(《温热论笺正》)


【原文】

其有舌心独绛而干者,亦胃热而心营受灼也,当于清胃方中加入清心之品,否则延及于尖,为津干火盛之候矣。舌尖独绛而干,此心火上炎,用导赤散泻其腑。(18)


【注解】

①泻其腑:“腑”指小肠。此即脏病治腑,上病取下的治法。意指清心热,利小便。


【释义】

本条论述舌中心绛干及舌尖绛干的辨治。舌独中心干绛,属胃经热邪亢炽,心营被其燔灼,治宜清胃泄热方中加入清心凉营之品,否则心胃热毒更伤津液,舌之干绛可由中心扩展到舌尖。若仅有舌尖红绛而干者,是心火上炎之征,心与小肠相表里,故可予导赤散泻小肠以清心火。

本条与原文第15条“绛而舌中心干”有相似之处。但本条为舌中心干绛,而后者为全舌绛而中心干,所以本证以胃经气分热甚为主,仅是波及心营,后者则是热在心营兼有胃火烁津。


6.紫舌

【原文】

再有热传营血,其人素有瘀伤宿血在胸膈中,挟热而搏,其舌色必紫而暗,扪之潮湿,当加散血之品,如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等,否则瘀血与热相抟,阻遏正气,遂变如狂、发狂之症。若紫而肿大者,乃酒毒冲心;紫而干晦者,肾肝色泛也,难治。(16)


【注解】

①酒毒冲心:指长期饮酒,或饮酒过量之人发生的中毒表现。

②肾肝色泛:青色属肝,黑色属肾,故青黑二色为肝肾两脏色气上泛之象。


【释义】

本条论述紫舌的辨治。紫舌多见于营血分热毒极盛。若热传人营血而素体有瘀伤宿血在胸膈者,可致瘀热相搏,舌呈黯紫色,扪之潮湿,治宜清营凉血方中加入活血散瘀之品,如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等。如不用散血之法,必致瘀血与热邪互结,瘀热阻遏机窍,扰乱神明而出现如狂、发狂等险恶证候。若见舌紫而肿大者,为平素嗜酒,酒毒冲心所致。若见舌紫而晦黯干涩者,为邪热深入下焦,劫烁肝肾之阴,肝肾脏色外露的表现,甚难救治,预后不良。

本条以“热传营血”点出了紫舌主营血热盛的意义,但内容则侧重于瘀热相搏的紫舌,对于营血热盛之紫舌未作论述。临床上营血分热毒极盛多见舌紫绛而干燥,甚至起芒刺。


7.淡红舌

【原文】

舌若淡红无色,或干而色不荣者,乃是胃津伤而气无化液也。当用炙甘草汤,不可用寒凉药。(25)


【注解】

①气无化液:即胃津耗伤,不能化生气血津液而上荣舌本。


【释义】本条论述淡红舌的辨治。舌淡红无色每见于气血亏虚者,在温病多见于病程后期。舌质淡红干燥而色泽不荣润,是胃津耗伤,脾胃不能化生气血津液,舌本失凉,以致徒伤胃气,气血津液更难化生,故叶氏日“不可用寒凉药”。    对温病后期见淡红舌的治疗,陈光淞有进一步阐述:“按此条证治,系属邪退而气血两亏之候,并凉药不可用,不仅禁用苦寒药。故宜用复脉汤,不避姜、桂之辛温。”可供参考。    


8.验齿    

【原文】

 再温热之病,看舌之后亦须验齿。齿为肾之余,龈为胃之络,热邪不燥胃津,必耗肾液,且二经之血皆走于其地。病深动血,结瓣于上,阳血色紫,紫如干漆;阴血色黄,黄如酱瓣。阳血若见,安胃为主;阴血若见,救肾为要。然豆瓣色者多险,惟症尚不逆者犹可治,否则难治矣。此何故耶?盖阴下竭、阳上厥也。(31) 


【注解】    

①安胃:清胃泄热止血,以祛除在胃之邪,使胃得以安宁的治法。    

②阴下竭阳上厥:指阴液衰竭于下,孤阳无依,厥逆于上。    


【释义】

本条论述验齿的诊断意义及齿龈结瓣的病机、治疗和预后。叶氏认为温病辨舌之后还须验齿。肾主骨,齿为骨之余,龈为阳明经脉所络,肾与阳明两经之血均循行于齿龈,胃津与肾液的耗伤程度可以反映在齿、龈上。温病邪热伤阴,早期以耗伤胃津为主,后期以伤及肾液为主,观察齿、龈的变化可以了解病情的浅深轻重。    


胃热和肾火均能迫血妄行而动血,血从上溢致齿龈出血,血凝结于齿龈部可形成瓣状物。胃热属气分热炽之实证,肾火属阴虚火旺之虚证,临床应辨证分明。凡齿龈结瓣色紫,甚则紫如干漆,为“阳血”,是阳明热盛动血所致,治宜清胃泄热以止血,即“安胃为主”。若瓣色发黄,或黄如酱瓣者,为“阴血”,乃肾阴亏虚,虚火上浮而动血,治宜滋养肾阴以降虚火,即“救肾为要”。龈血结瓣呈豆瓣色者,病已深入下焦,真阴耗竭而虚火上炎,证多险恶,若无衰败之象,尤可救治,若已见衰败之象,则属真阴下竭而虚阳上逆,即“阴下竭阳上厥”之逆候,为阴阳离决之兆,故难救治。    


对叶氏“安胃”法的理解,不能局限于一方一法。临床见齿龈出血,若为阳明无形邪热所致,可清泄胃热;若为胃腑实热积滞而致,可通腑泄热;若为胃热津伤,则予甘寒濡润之品,清热生津养胃。    


验齿是叶氏首创的温病诊断方法。通过观察齿龈的变化,可了解邪热的浅深轻重以及胃津与肾液的耗伤程度,为辨证论治提供依据。    


【原文】

齿若光燥如石者,胃热甚也,若见无汗恶寒,卫偏胜也,辛凉泄卫透汗为要。若如枯骨色者,肾液枯也,为难治。若上半截润,水不上承而心火上炎也,急急清心救水,俟枯处转润为妥。(32) 


【注解】  

①上半截:指近齿的切缘部分,而其下半截则为近牙龈部分。    

②清心救水:即清心热、滋肾阴的治法。


【释义】

本条论述齿之润燥的辨治。牙齿光燥如石,多属胃热炽盛,胃津受伤。如兼见无汗恶寒等表证,则为阳热内郁,卫气不通,津不布化所致,治宜辛凉透表,表开热散则津液可以布化,牙齿自可转润。若牙齿干燥而无光泽,色如枯骨者,为肾液枯竭,证属难治。若齿上半截润,下半截燥,为肾水不足,不能上济于心,心火燔灼上炎之征,治宜清心滋肾并进,如黄连阿胶汤之类,使心火得降,肾水得复,水火相济,则牙齿干燥部分自可逐渐转润。


齿干如枯骨一般见于温病后期,叶氏虽未提出治法,但既属肾液枯竭之证,当以大剂滋养肾阴之品,以救将竭之肾阴,如《温病条辨》加减复脉汤之类。


【原文】

若切牙啮齿者,湿热化风,痉病;但切牙者,胃热气走其络也;若咬牙而脉证皆衰者,胃虚无谷以内荣,亦咬牙也。何以故耶?虚则喜实也。舌本不缩而硬,牙关咬定难开者,此非风痰阻络,即欲作痉症。用酸物擦之即开,木来泄土故也。(33)


【注解】

①啮(nie,聂)齿:牙齿相互切咬。

②虚则喜实:指虚证反见咬牙的实象。

③木来泄土:“木”指酸物,因酸属木。“土”指咬牙,牙龈肌肉,脉络属土。指酸味有舒筋缓挛急的作用。


【释义】

本条论述咬牙啮齿的虚实辨证及局部治法。咬牙指上下牙齿咬定,啮齿指牙齿相互磨切。凡咬牙啮齿并见者,多见于热盛动风之痉病。痉病原因甚多,此处乃指湿热化燥化火致风火内动者。若仅咬牙而不啮齿,有两种情况:一是胃热邪气走窜经络所致,为实证;二是胃之津气亏虚不能上荣,经络失养而成,为虚证,叶氏称之为“虚则喜实”。叶氏辨其虚实,主要从脉证鉴别:胃热而咬牙者,其脉证皆实,必有胃热炽盛或胃腑热结见证;胃虚而咬牙者,其脉证皆虚,必有中虚而脾胃不足之见证。若见舌体不短缩而硬,牙关咬定难开者,亦有两种病机:一为风痰阻络,一为热盛动风欲作痉证,临床须四诊合参全面辨证。局部治疗可用酸物如乌梅肉擦齿龈,往往可使牙关得开。酸属木,齿龈属土,故称“木来泄土”,此为应急措施。


叶氏本条提出咬牙啮齿属“湿热化风,痉病”,但临床上见咬牙啮齿者不限于湿热化风,温热类温病热盛动风者亦多见。



【原文】

若齿垢如灰糕样者,胃气无权,津亡而湿浊用事,多死。初病齿缝流清血,痛者为胃火冲激;不痛者为龙火内燔。齿焦无垢者死;齿焦有垢者,肾热胃劫也,当微下之,或玉女煎清胃救肾可也。(34)


【注解】

①清血:指鲜红之血。

②龙火:又称相火,此指肾中的虚火。

③肾热胃劫:指胃中热毒过盛而劫伤肾阴。


【释义】

本条论述齿垢与齿缝流血的辨治及预后。温病过程中见齿垢,多由热邪蒸腾胃中浊气上泛而结于齿。叶氏指出有三种情况:一是齿垢如灰糕样,即枯燥而无光泽,为胃中津气两竭,湿浊上泛所致,预后不良。二是齿焦无垢,为胃肾气液已竭,预后亦不良。三是齿焦有垢,属胃热炽盛,劫烁肾阴,气液尚未枯涸。治疗当根据具体情况,或以调胃承气汤微下其胃热,或用清胃滋水之法,如玉女煎加减方。


齿缝流血有虚实之别。凡齿缝流血而痛者,多为胃火冲激而致,属血而不痛者,多为肾阴亏虚,虚火上炎,即“龙火内燔”所致,属虚证。


对“肾热胃劫”的理解应注意,叶氏原意乃指齿垢之形成主要是胃中邪热蒸胃中浊气上腾,同时有胃津、肾液之耗伤,治用微下或玉女煎清胃救肾,并非由肾热所致。


齿缝流血的病机同原文第31条所述齿龈结瓣相似,亦有虚实之别和属胃属肾之不同,临床当明辨。



(九)辨斑疹白㾦

1.斑疹

【原文】

凡斑疹初见,须用纸燃①照看胸背两胁,点大而在皮肤之上者为斑;或云头隐隐②,或琐碎小粒者为疹。又宜见而不宜多见。按方书谓斑色红者属胃热,紫者热极,黑者胃烂③,然亦必看外症所合,方可断之。(27)


【注解】

①纸燃(nian,捻):燃同捻。纸捻,用纸搓成绳、线状,可以点燃作引火或照明用。

②云头隐隐:指斑疹的出现,像天空的浮云,朵朵露头,但又不显。

③胃烂:形容胃之热毒极盛。


【释义】

本条论述斑和疹的区别及其诊断意义。斑疹初现时,以胸背及两胁最为多见,临证应详细检查。斑疹均为红色皮疹,但在形态上有所区别:点大成片,平摊于皮肤之上者为斑;如云头隐隐,或呈琐碎小粒,高出于皮面者为疹。斑疹外发,标志着营血分邪热有外达之机,故“宜见”;如斑疹外发过多过密,表明营血分热盛毒深,故“不宜见多”。温病发斑为阳明热毒,内迫营血,外溢肌肤所致,故观察其色泽可以判断阳明热毒的深浅程度。色红为胃热炽盛;色紫为邪毒深重;色黑则为热毒极盛,故称“胃烂”。但仅凭斑色来判断病情是不全面的,必须结合全身脉证进行综合分析,才能作出正确的诊断。


对斑疹的形成及区别,后世医家颇多阐发,陆子贤在《六因条辨》中指出:“斑为阳明热毒,点大而色鲜;疹为太阴风热,点细而色红。”现代临床上对斑和疹的区别,更注重于按之退色与不退色,以区别其属充血性者还是出血性者,充血性者一般都属疹,出血性者则属斑,至于形状之大小不是主要的判断标准。


【原文】

若斑色紫而点小者,心包热也;点大而紫,胃中热也。斑黑而光亮者,热胜毒胜,虽属不治,然其人气血充者,根据法治之,或有可救;若黑而晦者必死。黑而隐隐,四旁赤色者,乃火郁内伏,大用清凉透发,间有转红而可救者。

又有夹斑带疹,皆是邪之不一,各随其部而泄。然斑属血者恒多①,疹属气者不少②。斑疹皆是邪气外露之象,发出之时,宜神情清爽,方为外解里和。如斑疹出而昏者,此正不胜邪而内陷,或胃津内涸之候矣。(29)

【注解】

①斑属血者恒多:斑为热入血分,迫血从肌肉而出所致,多属于血分证。

②疹属气者不少:疹由风热犯肺,波及营络所致,病多属于气分证。


【释义】

本条进一步论述斑疹的诊断意义。斑疹皆以红润为顺,若见斑色发紫,为热邪深重之象,但其形态大小又与邪热所犯病位有关。若紫而点小,多为心包热盛,热不能畅透;紫而点大者,为阳明热炽,迫血外溢。若斑色黑,为热盛毒甚,其预后与人体气血盛衰相关。若黑而色泽光亮者,为热毒深重,但气血尚充,及时正确治疗,尚有转危为安的可能;若斑色黑而晦黯者,热毒极重而气血郁滞,正不胜邪,预后不良;若斑色黑而隐隐,四旁呈赤色者,为热毒郁伏不能外达之象,须用大剂清热凉血解毒之剂,使郁伏之邪透达于外,则斑色亦可由黑转红,成为可救之候。


“斑属血者恒多,疹属气者不少”,叶氏指出斑为阳明热毒内迫血分,外溢肌肉所致,病偏血分;疹为太阴气分热炽波及营络,外发肌肤而成,病偏气分;若斑疹同时外发,则为热毒盛于气营血分。斑疹透发后见神情清爽,脉静身凉,为邪热外解,脏腑气血渐趋平和之征;若斑疹外发,身热不解,神昏者,属正不胜邪,邪热乘虚内陷,或胃中津液枯涸,水不制火,火毒过盛,预后多属不良。


叶氏“斑疹皆是邪气外露之象”是对原文第27条之斑“宜见”之道理的进一步阐释。临床上当斑疹外露后,应注意观察神志及热势变化以判断病情转归。本条内容可与原文第5条“若斑出热不解者,胃津亡也”互参。


【原文】

然而春夏之间,湿病俱发斑疹为甚,且其色要辨。如淡红色,四肢清,口不甚渴,脉不洪数,此非虚斑即阴斑,或胸前微见数点,面赤足冷,或下利清谷,此阴盛格阳于上而见,当温之。(28)


【注解】

①湿:疑是“温”字之误。

②四肢清:指四肢发凉。

③下利清谷:此处指大便清稀无热感,内有未消化之食物。

④阴盛格阳:指阴寒内盛,以致阳气格拒于外的一种“真寒假热”证。


【释义】

本条论述虚斑、阴斑的辨治。温病发斑疹者,临证时要从斑疹的形态色泽并结合全身证候进行辨别。虚斑由阳气虚衰,虚火浮越所致,特点是斑呈淡红色,并有四肢清冷,口不甚渴,脉不洪数等见症;阴斑由阴寒内盛,格阳于上而成,特点是仅胸前微见数点,面赤足冷或下利清谷等见症,治“当温之”,可用附子、肉桂等温阳散寒,引火归原。


 

温病失治误治或过用寒凉亦可导致虚斑或阴斑。叶氏提出虚斑与阴斑,意在与温病中常见热人营血而致的阳斑相鉴别。虚斑与阴斑皆属阴证发斑,即虚寒证发斑,临床应详加鉴别。


2.白㾦

【原文】

再有一种白疹,小粒如水晶色者,此湿热伤肺,邪虽出而气液枯也,必得甘药补之。若未至久延,伤及气液,乃湿郁卫分,汗出不彻之故,当理气分之邪。枯白如骨者多凶,气液竭也。(30)


【注解】

①气液枯:此处之“枯”应作“伤”解,与枯痞之气液“竭”不同。

②甘药补之:此处是指甘平清养之药,而非单纯的甘补之品。


【释义】本条论述白㾦的辨治。

白㾦又称白疹,是一种突出于皮肤表面的细小白色疱疹,形如粟米,内含浆液,呈水晶色,消退后有很薄的脱屑,多由气分湿热郁蒸肺卫,汗出不畅而成,治宜清泄气分湿热为主。


白㾦每随发热汗出而分批外发,反复透发,邪气虽得以外解,气液亦必受耗伤,故治宜甘平清养,增补气液,不可过用苦燥之品耗伤气液。若气液耗伤过甚以致枯竭而见撇出空壳无浆,色如枯骨,谓之枯㾦,则为正虚已极,无力托邪外出的危重证候,预后大多不良,治当急予养阴益气,以求津气来复。


辨白㾦之法为叶氏首创,是诊断湿热类温病的独特方法,后世医家甚为推崇。关于白㾦的病机,后世医家均认为由湿热流连气分所致,多见于湿温、伏暑等湿热性质的温病或温热夹湿之病证。



(十)论妇人温病

【原文】

再妇人病温与男子同,但多胎前产后,以及经水适来适断。大凡胎前病,古人皆以四物加减用之,为护胎为要,恐来害妊。如热极者,有用井底泥及蓝布浸冷覆盖腹上等,皆是护胎之意。然亦须看其邪之可解而用之。如血腻之药不灵,又当审察,不可认板法,仍宜步步保护胎元,恐损正损邪陷也。(35)


【注解】

①用井底泥,蓝布浸冷,覆盖腹上:两种都是冷湿敷法,以起局部降温护胎的作用。

②不可认板法:不要死板地搬用古人方法。


【释义】

本条论述妇人胎前病温的治法。妇女患温病,其证治一般与男子相同,但在怀孕、产后、经水适来适断等特殊情况下,则须特殊处理。凡在妊娠期间患温病,须特别注意保护胎元。古人治疗孕妇病温,多在四物汤的基础上加减用药,热势极盛时,用井底泥或凉水浸泡蓝布覆盖腹部,局部降温,减少邪热对胎元的影响。叶氏认为,孕妇病温,在保护胎元的同时“亦要看其邪之可解处”,以祛除邪热达到保护胎元,即“邪去正自安”。若邪热在表,治宜辛凉宣透,使邪从表解,以免内陷伤胎;若阳明热炽,治宜辛寒清气,达热出表;若阳明热结,则适时攻下,使燥热从大便而解,不可过于顾虑胎元而延误治疗时机。若一味强调护胎,滥用养血滋腻药,非但不能祛除病邪,反易恋邪滞病,病更难解,即叶氏所说“不可认板法”。总之,无论运用何法,治疗中须步步注意保护胎元,防止正气损伤,导致邪气内陷。

叶氏对妇人胎前病温的治疗提出“亦要看其邪之可解处”,强调了祛邪对护胎的重要性,临床应根据病情辨证施治,从不同途径祛除邪热。但祛邪之药多较峻猛,特别是攻下之剂,更为猛烈,用之不当,也会伤胎,或损伤正气,致邪气内陷,故使用时一定要严格掌握适应证,注意用药时间、药量多少,适可而止。


【原文】

至于产后之法,方书谓慎用苦寒,恐伤其已亡之阴也。然亦要辨其邪能从上中解者,稍从症用之,亦无妨也。

不过勿犯下焦,且属虚体,当如虚怯人病邪而治。总之,勿犯虚虚实实之禁。况产后当血气沸腾之际,最多空窦①,邪必乘虚内陷,虚处受邪,为难治也。(36)


【注解】

①空窦:空虚之处。


【释义】

本条论述产后温病的治疗原则。由于产后不仅阴血耗损,阳气亦不足,历代医家有“胎前宜凉,产后宜温”之说,认为应慎用苦寒之品,以免苦燥伤阴、寒凉伤阳而使虚者更虚,病情加重,但这仅指一般产后调理常用之法,不是绝对的用药禁忌。


若产后感受温邪发为温病,邪热充斥上、中二焦,为了及时祛邪外出,可酌量使用苦寒药以清热祛邪并无妨碍,但须注意勿使下焦阴血受损。因产后体质虚弱,病温当按虚人病温治疗,防止邪热乘虚内陷而生变,故叶氏日“当如虚怯人病邪而治”。产后病温还须慎用补益药,以免滋腻恋邪,总之要注意勿犯“实实虚虚”之禁。


本条叶氏提出“当如虚怯人病邪而治”,强调既不可不顾体虚,一味祛邪致正气益虚,亦不可过用补益致邪留不去,可为产后病温的治疗原则,对临床有重要指导意义。


【原文】

如经水适来适断,邪将陷于血室①,少阳伤寒言之详悉,不必多赘。但数动与正伤寒不同。仲景立小柴胡汤提出所陷热邪,参、枣以扶胃气,因冲脉隶属阳明也。此惟虚者为合治。若热邪陷入,与血相结者,当宗陶氏小柴胡汤去参、枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚,必少腹满痛,轻者刺期门,重者小柴胡汤去甘药加延胡、归尾、桃仁;挟寒加肉桂心;气滞加香附、陈皮、枳壳等。然热陷血室之症,多有谵语,如狂之象,与阳明胃热相似。此种病机,最须辨别。血结者身体必重,非若阳明之轻便者。何以故耶?阴主重浊,络脉被阻,身之侧旁气痹④,连及胸背皆拘束不遂。故去邪通络,正合其病。往往延久,上逆心包,胸中痛,即陶氏所谓血结胸也。王海藏出一桂枝红花汤加海蛤、桃仁,原欲表里上下一齐尽解之理,此方大有巧妙焉。(37)


【注解】

①血室:有三种解释,即冲脉、肝脏、子宫。此处是指子宫。

②陶氏小柴胡汤:陶节庵《伤寒全生集》治妇人热入血室有小柴胡汤加红花、生地、当归、桂枝、丹皮等加味法。

③本经:指足厥阴肝经。这里实是“血室”的互用词。

④侧旁气痹:指胁及少腹痞痛不舒,皆属“肝之分野”。

⑤血结胸:陶节庵《伤寒全生集》中所说的血结胸,指伤寒阳证,吐衄血不尽,蓄在上焦,症见胸腹胀满硬痛,身热,漱水不咽,喜忘如狂,大便黑,小便利,方用犀角地黄汤、抵当汤、桃核承气汤。

⑥桂枝红花汤:据《中国医学大辞典》,本方即桂枝汤加红花。原文中所说的王海藏所制的桂枝红花汤加海蛤、桃仁之出处尚待查实。


【释义】

本条论述热入血室的证治。妇人感受温邪适值月经来潮,或将净之时,因血室较平时空虚,邪气容易乘虚内陷,易形成热入血室证。由于体质强弱和感邪轻重有别,热入血室的治疗用药也不尽相同。


如妇人经水适来适断之时感受寒邪,邪从少阳将陷血室,或初陷而未深,见寒热往来而脉弦者,可用小柴胡汤清透少阳,此《伤寒论》、《金匮要略》中论述较详。血室与冲脉相系隶属阳明胃经,寒邪逐渐化热将内陷时,往往胃中空虚,故于小柴胡汤中加入甘温益气之人参、大枣,扶助胃气,驱邪外出,适用于邪热内陷而血未结者。在温病过程中,热人血室与血搏结,脉证与伤寒不同,不可用小柴胡汤原方,应适当加减。临证时若见神昏谵语如狂,少腹拘急而痛,或经行不畅,舌绛或有瘀点,当用陶氏小柴胡汤去人参、大枣等甘温助热之品,加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角(水牛角代)等清热凉血、活血祛瘀的药物;若血室及其经络血结较甚,见少腹满痛,轻者可刺期门,以行气活血;重者用小柴胡汤去参、草、枣等甘味壅补之品,加延胡、归尾、桃仁等活血散瘀药物;如兼寒邪凝滞,小腹畏寒者,加肉桂心温散寒邪;兼气滞而胁腹作胀明显者,加香附、陈皮、枳壳等理气行滞。热入血室,瘀热扰心,证见谵语如狂,易与阳明胃热所致的谵语相混淆,应当加以鉴别。热人血室而神昏者,瘀血内阻,周身经络气血运行不畅,故可见身体困重,胁及少腹痞痛不舒,牵连胸背部亦拘束不遂,治宜凉血解毒祛邪,活血化瘀通络之法。阳明胃实而神昏者,无瘀血内阻,气血流畅,故肢体活动较为轻便。二者之鉴别,还须结合具体脉证及月经情况全面分析。


热入血室证,瘀热日久不解,上逆致使胸膈气血郁结,甚至内扰心包,形成血结胸,证见胸胁胀满硬痛,谵妄如狂,大便黑,小便利等症,治宜凉血解毒,活血祛瘀。王海藏用桂枝红花汤(即《伤寒论》桂枝汤加红花)加海蛤、桃仁,调和营卫,通行上下,为“表里上下一齐尽解”之剂,可供临床加减应用。


热入血室临床类型颇多,叶氏原文仅为举例而已,后世医家对热人血室有许多论述,如王孟英云:“温邪热入血室有三证,如经水适来,因热邪陷入而搏结不行者,此宜破其血结;若经水适断,而邪乃乘血舍之空虚以袭之者,宜养营以清热;其邪热传营,逼血妄行,致经未当期而至者,宜清热以安营。”其论颇得要领,可供临床参考。


学习小结

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复习思考题

1.如何理解“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”?

2.为什么说温病“辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也”?

3.怎样理解卫气营血治则中的“汗之”、“清气”、“透热转气”、“凉血散血”?

4.叶天士论述的邪正交争之战汗,有哪些不同的转归?

5.在温病的治疗中如何掌握“先安未受邪之地”?

6.如何理解“救阴不在血,而在津与汗”?

7.“通阳不在温,而在利小便”的含义是什么?

8.如何区别运用开泄法与苦泄法?


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