温病学 / 湿热疫

湿热疫

第三节 湿热疫


 概念与沿革、临床特点

 病因与病机

 诊断与鉴别诊断

 治疗要点

 临床参考




第三节 湿热疫


【概念与沿革、临床特点】

  湿热疫是由湿热疠气所引起的急性外感热病。其特点为初起以疠气遏伏膜原的表现为主要证候,临床可见寒热交作,苔白厚腻如积粉,脉数等表现。以夏季和热带多雨季节多见。


  明末医家吴又可《温疫论》是第一部论述温疫的专著,主要阐述了湿热疠气所引起的疫病在病因、病机、传变上的特点。如吴又可言其“静心穷理,格其所感之气,所入之门,所受之处,及其传变之体,平日所用历验方法”而写就《温疫论》一书,创立疏利透达法祛除疫邪,提出达原饮等方,为温疫学说的建立做出了巨大的贡献。在吴又可《温疫论》影响下,继之而起研究温疫者层出不穷。如戴天章的《广温疫论》,即是在


  《温疫论》的基础上,对温疫的辨证施治广为发挥,特别是在辨气、辨色、辨舌、辨脉、辨神和辨温病兼夹证等方面尤有心得,并立汗、下、清、和、补五法施治。此外,陆九芝、何廉臣等亦有所发挥,进一步丰富了本病辨证论治的内容。


  西医学中的霍乱、急性无黄疸型肝炎、重型肝炎等具有湿热疫特征者,可参考本病辨证论治。


【病因与病机】

  湿热疫的病因是具有湿热性质的疠气,其发生与气候条件、地理环境、卫生条件、生态环境等因素相关。


  湿热性疠气多从口鼻而入,侵人人体之初,病邪既非在表,亦非在里,而是遏伏表里分界之膜原。疠气溃离膜原,必行传变。吴又可提出九传之说,概而言之,不外出表、人里两端。所谓出表,指邪热浮于太阳经、阳明经、少阳经,病情轻浅,稍加治疗病邪即可外出,疾病向愈。所谓人里,指邪热势必由膜原内传人里,而犯及脾胃、大小肠、三焦等脏腑,病情深重,变化多端。邪热与积滞夹杂郁蒸肠腑,则大肠胶闭;损伤脾胃,波及大肠、小肠,致清浊相干,升降失常而吐泻交作;疫毒夹秽浊或夹冷气过重,郁闭中焦,气机窒塞而上下不通,病势深重;若疫毒遏伏而无出路,夹秽浊蒸郁波及营血,则病三焦俱急,甚则邪人心脑。病久深入厥阴,主客浑受,络脉凝滞,正衰邪恋而为痼疾。诊治恰当,客邪早逐,未行化燥而转入恢复期,则与一般湿热类温病转归相近。如果化燥深入营血,却与暑热疫营血证病机相似。


  总之,本病起病急,病情大多凶险,具有强烈的传染性。疫气始伤,遏伏膜原,虽然传变无常,总以流连气分为多。


(附:湿热疫病理演变图)

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9(3)  湿热疫病理演变图

【诊断与鉴别诊断】

(一)诊断依据

  1.具有强烈的传染性和流行性,应根据流行特点作为重要诊断依据。

  2.起病急,病情重,病初多见邪伏膜原证候。

  3.病程中易见脾胃、大小肠,或流连三焦气分证候。

  4.有本病接触史。


(二)鉴别诊断

  湿温 湿温与湿热疫均由感受湿热邪气引起,病多发于暑夏季节。但湿温多由外感湿邪和内生湿邪同类相召而生,病变以脾胃为中心,传染性不强。而湿热疫入从口鼻,伏于膜原,伏邪内溃,故有病发于表、病发于里之不同,具有强烈的传染性和流行性。


【辨析要点】

  1.辨感邪之轻重湿热疫初始所以先憎寒而后发热,头身疼痛,乏力,苔白腻为特点。因感邪轻重而膜原之证不尽相同,苔薄白而腻,发热不甚,脉不数者,为病较轻;身热持续,苔白腻厚如积粉,脉不浮不沉而数,则为病重。其中,白苔薄与厚是辨别病

邪轻重的关键。


  2.辨脏腑之病位本病病程中易见邪入脾胃、大小肠、三焦、营血、心脑等脏腑病位。如胶闭大肠,则腹痛痞满,泻下极臭之物,状如胶黏;清浊相干,随之剧烈吐泻,伤津耗液严重则显转筋;疫秽郁闭中焦,致腹中绞痛,欲吐不得吐,欲泻不得泻;疫漫三焦,波及营血,以身大热,烦躁,发黄,尿黄赤,苔黄腻,舌质红绛为特征;邪人心脑,形显烦躁谵妄,或嗜睡,或昏迷;化热内传阳明者,可见壮热,口渴,脉洪大;或身热不退,腹满痛,舌黑起刺。


  3.辨阴阳之伤耗病程中阴液耗竭,故尿短赤,舌干红,脉细数;阴竭阳脱,症见身冷,汗出不止,脉微欲绝。病至后期,若主客交浑,则身热,肢体时疼,或神识不清,脉数等。


【治疗要点】

  1.治则本病的治疗原则是视其前后可解之处,逐邪为主,兼顾气阴。


  2.治法本病初起疠气遏伏膜原,治宜疏利透达;感之轻者,服达原饮一二剂,其病自解;稍重者,亦以本方促其战汗而解;“凡疫邪游溢诸经,当随经引用,以助升泄”。溃离膜原,传变人里,依其病候,随证变法。如胶闭大肠者,直行导滞通腑逐邪之法,轻法频下。清浊相干,治宜芳香化浊,分利逐邪;疫秽郁闭中焦,急以辟秽解毒,利气宣中;疫困脾土,当渗利逐邪;疫漫三焦,波及营血,直须芳化解毒,渗利逐邪,清凉并施;邪人心脑,开窍为先,以复苏心神为急务;阳明热盛,则清热生津;邪结肠腑,宜攻下逐邪;耗气亡阴,急急益气养阴,生津救逆;阴竭阳脱,速予益气固脱,回阳救逆;化燥深入营血者,视其在气在血之不同,气分为主兼人营血者,治气分湿热为主,兼治营血;营血证为主,参照暑热疫证治。转入恢复期可参照湿热类温病调治。


【临床参考】

  霍乱


  霍乱是指由霍乱弧菌或埃尔托弧菌引起的烈性肠道传染病。以猝然发作,上吐下泻,发热,腹痛不甚为临床特征。发病急剧,病情常在顷刻之间挥霍缭乱,预后不良。多属于中医湿热疫的范畴。时行秽浊疫疠之邪是霍乱的主要病因。秽浊疫疠之邪侵犯人体,蕴于中焦,损伤脾胃,气机升降失常,清浊相干,乱于肠胃而成上吐下泻的霍乱。由于秽浊之邪的性质不同、素体阴阳盛衰有异,则病变有寒热之别。若湿热秽浊壅滞中焦,或阳盛之体,邪从热化,则成为湿热霍乱,症多见吐泻交作、舌苔黄腻、脉濡数;若感受寒湿之邪,或素体阳虚,邪从寒化,则成寒湿霍乱,症多见吐泻交作、口不渴或渴喜热饮,舌苔白而浊腻,脉濡弱;剧烈吐泻,津液大量亡失,阴津耗竭,则有亡阴之弊,临床可见目眶下陷、皮肤松皱等,进而阴损及阳,阴阳俱脱,可危及生命。亦有疫疠秽浊太重,邪滞中焦,气机升降窒塞,上下不通,出现欲吐泻不得,名为干霍乱,病情深重。


  霍乱辨证首先分阴阳。若以寒热为纲,可分寒霍乱和热霍乱;若以干湿为纪,有干霍乱和湿霍乱之分。治疗以辟秽解毒,清热化湿,宣畅气机,恢复胃肠升降功能为首要治则。湿热霍乱主以清热化湿,芳香化浊,药用蚕矢、薏苡仁、大豆黄卷、木瓜、制半夏、通草等;寒湿霍乱主以温中散寒,芳香化浊,药用人参、干姜、白术、黑附子、炙甘草等;干霍乱主以辟秽解毒,利气宣滞,药用西牛黄、麝香、珍珠、冰片、硼砂、雄黄等;亡阴证主以益气养阴,救逆生津,可用生脉散等;亡阳证主以益气固脱,回阳救逆,可用参附汤或通脉四逆汤等。(张之文,杨宇.现代中医感染性疾病学[M],北京:人民卫生出版社,2004:626-630;彭胜权,林培政,温病学[M],北京:人民卫生出版社,2011:249-258;李果刚,员凤英等.古代医家辨治流行性传染病霍乱刍议,见:第二次全国中西医结合诊断学术研讨会论文集.丽江:中国中西医结合学会.2008:222- 226.)


学习小结

  温热疫是由温热疠气引起的急性外感热病。疠气从口鼻而人,直行中道,先入中焦,充斥表里,分布上下,流布三焦,可因外感劳碌、七情饮食等触发,亦可怫热自发,初起可见一派里热炽盛的证候。疠气内发,毒热浮于三阳经表,而见三阳经的“两感”

  “并病”,病发于上,可见大头温、蛤蟆温等,病发于中,可见瓜瓤温、疙瘩温等,病发于下,可见绞肠温、软脚温等,亦可与瘀热相结而发黄,与痰结而胸痞,深入营血,躁扰心神,迫血妄行。治疗以逐秽解毒为要,重在升散清泄,病在上焦,“升而逐之,兼以解毒”,病在中焦,“疏而逐之,兼以解毒”,病在下焦,“决而逐之,兼以解毒”,夹滞则导滞通腑,夹痰则化痰开结,夹瘀则化瘀通脉。后期气阴两伤,宜益气养阴。

  暑热疫是由暑热疠气引起的一类急性传染病,多发于炎暑季节。疠气从口鼻而入,病初可见卫气同病证候,如寒热、肢体疼痛、渴饮等症,因暑热疫热毒炽盛,可迅速充斥阳明,闭阻气血,终见热毒充斥表里上下气血俱热的证候。治疗首拟清解阳明胃热,后因热毒炽迫,则需大剂苦寒解毒清热救阴,否则热毒蔓延脏腑,耗损津气,甚或正气溃败,不治而亡。病变后期,阴液耗损,则当养阴润燥,清除余邪。本病后期还可因正衰邪恋而留下低热、痴呆、瘫痪等后遗症。

  湿热疫是由湿热疠气引起的急性外感热病。湿热疠气人从口鼻,伏于半表半里的膜原。伏邪溃离膜原,邪热浮于三阳经表,病情轻浅,伏邪亦可内溃传里,而犯及脾胃、大小肠、三焦等脏腑,病情深重。疫邪伏于膜原,不能尽溃,随溃随发,故吴又可认为疫有九传之变。治疗以疏利透达为主,使疫邪速离膜原,邪在表者解以发斑、战汗,邪在里者,其在上者涌泄之,在下者攻逐之,以祛邪为要。后期,视其邪正不同,阴阳虚损程度,细加调理,若邪入厥阴,脉络凝瘀,主客浑受,以辛润通络为主。

(冯全生)

复习思考题

1.如何理解温热疫初起的证候表现?

2.温热疫的辨析要点有哪些?

3.暑热疫初起的临床表现有哪些?

4.暑热疫的病机有哪些特点?

5.如何理解湿热疫的治疗以疏利透达为先?

6.试述湿温病与湿热疫的区别与联系。


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