温病学 / 温热疫

温热疫

温疫类温病


学习目的

  通过本章的学习,深入理解温热疫、暑热疫、湿热疫的概念,熟悉其临床特点、病因病机和辨证论治方法,为临床辨治各种传染性疾病奠定基础。

学习要点

  温热疫、暑热疫、湿热疫的病因和病机演变特点。

  温疫类温病是指由疠气引起的一类具有强烈传染性的温病,主要包括温热疫、暑热疫和湿热疫。这类温病虽然与四时温病在临床表现和证治等方面有部分相通之处,但其致病因素疠气致病暴戾,病情险恶,复杂多变,病发沿门阖户,具有强烈的传染性,

  故这类疾病属于疫病范畴。古代医家早有相关专著专论,通常认为,杨栗山《伤寒温疫条辨》、刘松峰《松峰说疫》所论为温热疫,疠气怫郁于里,里热外发,充斥表里;余师愚《疫疹一得》所论为暑热疫,初起即见热邪燔炽阳明,火热性质显著,易闭窍迫血;吴又可《温疫论》所论为湿热疫,湿热疠气始伤遏伏膜原,以流连气分为多。


第一节 温热疫


 概念与沿革、临床特点

 病因与病机

 诊断与鉴别诊断

 辨析要点

 治疗要点

 临床参考




第一节 温热疫


【概念与沿革、临床特点】

  温热疫是由温热疠气引起的急性外感热病。疠气人从口鼻,初起以里热外发为主要特征,症见但热不恶寒、头身痛、口于咽燥、烦躁便干等症状。本病四季皆可见,但以春季为多。


  对温热疫的论述,以清代医家杨栗山和刘松峰为代表。他们虽将“温病”与“温疫”混称,但据其所述来看,实指传染性极强的“温疫”,如杨栗山说:“一切不正之气,升降流行于上下之间,人在气交中无可逃避……禽兽往往不免,而况人乎。”又如刘松峰指出:“以其为病,沿门阖户皆同,如徭役然。”刘松峰认为“瘟疫者,不过疫中之一,始终感温热之疠气而发。”杨栗山认为温疫“从无阴证,皆毒火也”。说明两位医家所论之温疫属于温热疫。对于此类温疫的治疗,杨氏倡导逐秽解毒为第一,并分治于上中下三焦,“上焦如雾,升而逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒;下焦如渎,决而逐之,兼以解毒。”


  西医学中的甲型HIN1流感、流行性脑脊髓膜炎、人感染高致病性禽流感等多发于春季,具有温热疫特点的疾病,可参考本病辨证论治。


【病因与病机】

  温热疫的病因为温热疠气,多发于兵荒和大灾之年,由“疵疠悍燎之杂气”产生。病发以春夏季为多,正气不足者,病邪更易深入。


  温热疠气从口鼻而人,直行中道,流布三焦,散漫不收,受病于血分,或由饮食、情志等因素触发,或里热郁蒸自发,其发皆为火毒之候,如杨栗山说:“温病因杂气怫热,自里达表,或饥饱劳碌,或忧思气郁,触动其邪,故暴发竞起,而合病并病极多,甚有全无所触,止是内郁之热,久则自然蒸动。”初起里热炽盛,热浮越于表,出现凛凛恶寒,后但热不寒、头痛、口干咽燥等,类似表证而实非表证的表现。大部分患者可在此阶段淹缠数日而突然加重,温热疠气充斥表里三焦,各随其气导致多种变化。如温病疫毒充斥心经,躁扰心神,可出现神志异常,谵妄发狂;邪结胃肠而见壮热、腹痛、便秘;与瘀热搏结则发黄;或血蓄下焦。甚则热邪极盛,阳气内郁,火极似水,出现肢冷、脉沉、气喷如火、烦渴便闭等阳厥证。温热疫后期,邪热伤及气阴,可出现气阴两虚。疠气还可乘侵宿损之处,导致头风痛、腰腿痛、痰火喘嗽、崩带淋沥等旧病复发。


  总之,温热疠气入从口鼻,怫郁于里,初起即见里热炽盛之证,邪热充斥三焦,可见多脏腑同病,亦可内扰心神,迫血动血,后期温热疫邪伤及气阴,出现气阴两虚。

(附:温热疫病理演变图)

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(1)  温热疫病理演变图


【诊断与鉴别诊断】

(一)诊断依据

  1.四时皆有,多发于春季。

  2.起病以里热外发为主要表现,突然加重出现温热疠气充斥表里三焦,并出现复杂多变的病理传变。

  3.后期可出现气阴两虚。

  4.有本病接触史。


(二)鉴别诊断

  春温温热疫与春温均多发于春夏之际,病初即见发热、口渴等里热证候。但春温是温热病邪内伏而发的急性热病,属于温热类温病的范畴,传染性不强,而温热疫是温热疠气所致,病发急暴,病情凶险,具有强烈的传染性和流行性。


【辨析要点】

  1.辨有无表邪温热疫因感受温热疠气之邪,邪由口鼻直行中道,伏郁于里,充斥内迫三焦。故临床辨证首先应辨别有无表邪,温热疫的表证由怫郁于内的疫毒之邪,浮越于表而发,诚如杨栗山“虽有表证,实无表邪”之论,故初起可见凛凛恶寒,很快出现但热不恶寒而口渴烦躁等症。

  2.辨兼夹病邪及主要病位其次要注意辨别兼夹病邪及主要病位,或邪热与糟粕搏结胃腑,或与痰热结于心下,或与瘀血蓄于下焦,或人心经扰神闭窍等。

  3.辨有无宿疾要注意通过询问病史了解素体有无旧患。


【治疗要点】

1.治则本病的治疗原则是升散清泻,逐邪解毒。

2.治法根据病情轻重缓急和病变部位的不同分别采取相应的救治:如疫毒轻者,予轻清透邪;疫毒重者,予升清降浊。若表里俱实,热壅三焦,宜用攻逐清泄;若邪入心经,躁扰心神,宜清心泄火;若热人血分,蓄于下焦,宜化瘀攻下;若瘀热发黄,宜化瘀清解退黄;若热与痰结,壅于胸脘,宜清解化痰开结。温疫后期,气阴两伤,宜益气养阴。若温热疫引发宿疾,先治温疫。


【临床参考】

  甲型HIN1流感


  甲型HIN1流感(简称甲流)是由A型流感病毒,携带有HIN1亚型猪流感病毒毒株,引起的急性传染病。有轻症和重症之分,可归属于中医温热疫范畴。时行疫毒感染是甲流的根本致病因素。初起以上焦肺卫病变为主,继则内传中焦阳明,终至下焦肝肾。本病初起,外邪束表,卫阳被遏,症见发热,微恶寒,肌肉酸痛等,疫毒热变极速,迅即出现热毒壅肺,肺失宣降,症见高热、咽痛、咳嗽、气喘、咯痰等。时邪疫毒顺传中焦阳明,则现肺胃热盛,湿浊内蕴,症见壮热不已,或起伏不定,干咳,少痰,或痰中带血,舌质红、舌苔黄腻,脉滑数等症;邪毒伤正,可传变为重症,每现肺热腑实,症见发热或高热,热势较甚,喘促气促,痰涎壅盛,呛咳,面红烦躁,汗出,口渴欲饮,胸满腹胀,大便秘结,舌苔黄腻,舌质红,脉滑数等;痰浊瘀阻,热毒炽盛,亦可逆传心包,甚则邪陷正脱而致内闭外脱,或气阴、阳气外脱,临床表现为高热持续,咳逆,气急,喉中痰鸣,痰中带血,烦躁不安,时有谵语,甚至昏迷,口舌干燥,或体温骤降,额出冷汗,面色苍白,唇青肢冷,呼吸短促,咳而无力,喉中痰声如鼾,神志模糊或躁烦,甚至昏迷,舌质红绛,脉细数无力、细微欲绝等。病至后期,则耗劫下焦肝肾阴液,患者神志昏愦、尿少肢肿、呼吸微弱,更属危笃重症。因此甲流表现为初起以上焦肺卫病变为主,继则内传中焦阳明,终至下焦肝肾的“始上焦,终下焦”的特点。甲流的中医治疗需注意六个方面的内容:一是宣畅气机,邪在卫分,选用气清味薄、达肺走表之品以宣畅肺卫,药如银花、连翘、桑叶、杭菊花、桔梗、牛蒡子、竹叶、芦根、薄荷、生甘草等;邪在气分,处方酌用轻清灵动之品,以宣通上焦,药如炙麻黄、杏仁、生甘草、生石膏、知母、浙贝母、桔梗、黄芩、柴胡等;二是清热泻肺,解毒散瘀,药如炙麻黄、生石膏、杏仁、知母、鱼腥草、葶苈子、金荞麦、黄芩、浙贝母等;三是早期扶正,药如太子参、天花粉、麦冬等;四是分清化浊,药如黄芩、滑石、通草、竹叶等;五是泻肺活血,药如水牛角、生地黄、赤芍等;六是辨治血痰,药如金荞麦、黄芩、浙贝母、生大黄、丹皮、青蒿。(甲型HIN1流感诊疗方案(2009年第三版)[J].中华危重症医学杂志,2009,2(1):19 - 24.)(翟志光,李江.甲型HIN1流感的中医治则治法探讨[J].中国中医基础医学杂志,2014,20(9):1205-1229.)



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