温病学 / 烂喉痧

烂喉痧

第二节 烂喉痧


 概念与沿革、临床特点

 病因与病机

 诊断与鉴别诊断

 辨析要点

 治疗要点

 临床参考



第二节 烂喉痧


【概念与沿革、临床特点】

  烂喉痧是感受温热时毒引起的急性外感热病。以发热、咽喉肿痛糜烂,肌肤丹痧密布为特征,多发于冬春两季,具有较强的传染性,能引起流行,故又名“疫喉痧”、“疫喉”、“疫毒痧”、“疫疹”等。因其有咽喉溃烂、肌肤丹痧等表现,故又称为“烂喉痧”、“烂喉丹痧”。因肌肤丹痧赤若涂丹而称为“丹痧”。


  张仲景《金匮要略》中所述“阳毒”,症见“面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血”,与本病相似。隋代巢元方《诸病源候论》记载的“阳毒”,症见“身重腰脊痛,烦闷,面赤斑出,咽喉痛,或下利狂走”,与本病相似。唐代孙思邈《千金翼方》列有“丹疹”的证治,亦与本病有关。较为可靠的记载,始见于叶天士《临证指南医案·卷五·疫门》中,记有数案“喉痛、丹疹、舌如朱,神躁暮昏”的病例,与本病酷似。清代关于本病的专著较多,如金保三的《烂喉丹痧辑要》、陈耕道的《疫痧草》、春夏农的《疫喉浅论》等,对烂喉痧的发生、病机、辨证、防治等做了较为系统的论述。西医学所说的猩红热可参考本病辨证论治。


【病因与病机】

  本病病因为温毒病邪中的温热时毒,其多形成于冬春季节,致病后易发生皮肤丹痧和咽部的红肿糜烂,故温热时毒又称为痧毒。在冬春季节,若人体正气亏虚,卫外不固,不足以抗邪,或起居不慎,寒温失调,腠理疏松,则外界的温热时毒易入侵人体而发病。感受温热时毒的途径有与患者直接接触和经空气传染两种。陈耕道在《疫痧草》云:“其人正气适亏,口鼻吸受其毒而发者为感发;家有疫痧人,吸受病人之毒而发者为传染。所自虽殊,其毒则一也。”


  温热时毒多由口鼻而人,直犯肺胃,热毒之邪蕴伏于肺胃,内外充斥,是烂喉痧病机的关键所在。咽喉为肺胃之门户,又因肺主皮毛,胃主肌肉,故本病初起有发热恶寒,头痛身楚等肺卫表证。邪毒迅速传里,热毒充斥肺胃,上攻咽喉,可见咽喉肿痛,甚则血败肉腐发为糜烂。继之肺胃热毒窜扰血络,则肌肤丹痧密布。正如何廉臣所说:“疫痧时气,吸从口鼻,并人肺经气分则烂喉,并入胃经血分者则发痧……喉痧气血同病,内外异形,其病根不外热毒,热盛则肿,毒盛则烂。”


  若感邪较轻,人体正气较强,通过积极治疗,则肺胃之邪热可迅速外解而得愈;反之,感邪较甚,正气较弱,热毒可深入营血或迅速内陷心包;也有热毒内闭而正气外脱者,均为本病的危重证。本病后期,多表现为余毒未尽而阴液耗伤。

(附:烂喉痧病理演变图)

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【诊断与鉴别诊断】

(一)诊断依据

  1.多发生于冬春两季。

  2.多有与烂喉痧病人接触的病史。

  3.起病急,具有急性发热、咽喉肿痛糜烂,肌肤布满丹疹,舌红绛起刺状如杨梅等典型的临床表现。丹痧退后,在病程1周末常开始有皮肤脱屑。

  4.病程中可因热毒深入见气营(血)两燔及内闭外脱等危重证。


(二)鉴别诊断

  1.白喉 白喉也有咽喉肿痛,但有不易剥落的灰白色假膜,剥时易出血,且肌肤无丹疹出现,面颊不显红晕而呈苍白色,可与本病相鉴别。

  2.麻疹 麻疹的皮疹一般于起病后3日出现,先从发际、头面开始,继之遍布全身,最后手足心均现疹点,皮疹之间皮肤正常。疹点逐渐出现,先疏后密,通常在3日内出现。疹退后皮肤有糠秕样脱屑及棕色斑痕,但无大片脱屑。出疹前之口腔两侧颊黏膜靠臼齿处出现麻疹黏膜斑。一般无咽喉糜烂。

  3.风疹 疹色淡红,稀疏均匀,有瘙痒感,疹子收没较快,一般2~3日即隐退,无脱屑,发热等全身症状轻微,亦无咽喉红肿糜烂等症。风疹常伴有耳后、枕部淋巴结肿大,持续数日后可消肿。

  4.药疹 出疹前常有服用药物史,四季均可发生。疹子形态不一,呈多形性皮疹,在摩擦及受压部位较多,皮肤不潮红,无明显的卫气营血过程,一般无咽喉糜烂及红肿,停药后皮疹可逐渐消退。


【辨析要点】

  1.辨临床特征烂喉痧是温热毒邪为患,局部以咽喉肿痛糜烂,肌肤丹痧密布为特征。

  2.辨病程阶段本病病程可分初、中、末三期。初期以肺卫证候或卫气同病为特征;中期,以气分证候或气营(血)两燔为特征;末期,以余毒未净,阴津大亏为特征。其中,以中期为本病之极盛时期,病情最为危重,时毒内陷心包,甚则内闭外脱等险恶之证,也多见于此期。

  3.辨病情轻重及预后转归本病病情轻重不同,顺证、逆证各异。顺证可见痧疹颗粒稀疏、均匀,颜色红活,咽喉糜烂表浅,神清,脉浮洪数等表现,热毒外透,邪退病愈,病情较轻,预后较好;逆证则见痧疹稠密紫赤,咽喉糜烂较深,神昏,脉细数等症,热毒深重,传变迅速,病情较重,甚则危及生命,预后较差。


【治疗要点】

  1.治则  以清泄热毒为基本治则。夏春农在《疫喉浅论》中指出:“疫喉痧治法全重乎清也,而始终法程不离乎清透、清化、清凉攻下、清热育阴之旨也。”

  2.治法初期治宜辛凉清透,温毒外达,邪从汗解,“畅汗为第一要义”。中期,正是热毒炽盛之际,泻火解毒为正治,但邪有在气、营、血之分。偏于气分者,侧重清气,可用苦寒泄热解毒,凉营退疹;偏于营血者,侧重清营凉血;气营(血)两燔者,则当清气凉营(血)并施。后期余毒未尽,肺胃阴伤,主以滋阴生津,兼清余热。其中,尤须注意除邪务尽,以防死灰复燃,或余毒另致他患。此外,本病治疗应注意内治与外治相结合,可配合泻火解毒、清喉消肿之外用吹喉中成药,以增强内服药之功效。


【临床参考】

  猩红热


  猩红热由A组乙型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。多发病于冬季,儿童多见,临床上以高热、咽峡炎、全身弥漫性猩红色皮疹和出疹后明显的脱屑为特征。少数患者还可引起心、肾、关节的变态反应性并发症。本病中医称“丹痧”、“疫痧”、“烂喉痧”等。


  外感温热时毒是本病的主要致病因素。温热时毒由口鼻侵入,首犯肺胃,肺合皮毛,胃主肌肉,咽喉为肺胃之门户。热毒充斥肺胃,肺气不宣,卫受邪郁,则发热恶寒;肺胃热毒上攻咽喉,则咽喉红肿疼痛,甚则糜烂;热毒窜扰血络,则肌肤丹痧密布。感邪重者,邪毒不仅可内陷营血,出现气营血两燔重证,而且可出现迅速内陷心包,病情凶险,甚至可内闭外脱而死亡,多见于脓毒型和中毒型患者,后期阴津受损,余邪未尽,每有余毒伤阴之虞,恢复期患者可出现时毒流注关节、肾络、心脉,而致经络瘀阻,肾络瘀阻,血脉瘀滞等不同病理转归。


  本病以清泄热毒为基本治则。按照猩红热发病的轻重缓急,本病可分为普通型、轻型猩红热、脓毒型猩红热、中毒型猩红热和外科型猩红热。普通型又根据时毒病位浅深的不同而分为毒侵肺卫证和毒壅气分证,其中毒侵肺卫证,治以透表清热,清咽解毒,方用清咽栀豉汤加减,药如生栀子、淡豆豉、银花、牛蒡子、薄荷、蝉蜕、僵蚕、连翘、马勃等味;毒壅气分,治以清气解毒,方用余氏清心凉肺散加减,药如连翘、黄芩、栀子、薄荷、石膏、桔梗、板蓝根等。轻型猩红热,治以辛凉透表,泄热解毒,方用银翘散加减;脓毒型猩红热,治以清气凉营,解毒救阴,方用清气凉营汤加减,药如水牛角、鲜石斛、丹皮、鲜生地黄、薄荷、黄连、玄参、生石膏、甘草、连翘、竹叶等。中毒型猩红热中邪毒内陷心肝证,治疗主以清营凉血,镇惊息风,方可用清营汤加减合安宫牛黄丸治疗;若邪热阻闭心窍,心气欲脱,则宜急急以生脉散益气固脱。外科型猩红热,治以清热解毒,辛凉透表,方用银翘散加减。恢复期出现风湿性关节炎,可用三妙丸加味清利关节,活血化瘀,出现风湿性心脏病则可用血府逐瘀汤合五味子加减予治。(张之文,杨宇,现代中医感染性疾病学[M].北京:人民卫生出版社,2004:641- 646.)


学习小结

  大头瘟是由感受风热时毒引起的急性外感热病。临床以壮热烦躁,口渴引饮,咽喉疼痛等症为主。本病以邪在肺胃气分为主,但如邪毒内陷,亦可深入营血,或犯手足厥阴经,出现动血、迫血耗血、神昏痉厥等病理变化。本病的治疗清热解毒为原则。早期病变轻浅,热郁肺卫者,治宜疏表透卫;中期热盛充斥肺胃者,治宜清热解毒消肿;热毒较盛,壅滞肠腑者,治宜清透热毒、攻下泄热;后期阴液耗伤者,治宜滋养胃阴。此外,本病治疗应注意内治与外治相结合,可配合泻火解毒、散瘀消肿之外敷方,以增强内服药之功效。烂喉痧是感受温热时毒引起的急性外感热病,临床医以发热、咽喉肿痛糜烂、肌肤丹痧密布为特点。本病的治疗原则以清泄热毒为重。初起邪在肺卫者,治宜解毒利咽;中期邪毒人里,壅结上焦气分,治宜苦寒泄热解毒,凉营退疹;若热毒入营,气营(血)两燔,治宜清气凉营(血),解毒救阴;邪毒内闭心包者,急予清心开窍;内闭外脱者,则应以开闭固脱为急务;后期邪毒渐退而阴液已伤,治宜滋阴生津,兼清余热。本病的治疗,除按卫气营血辨证纲领施治外,尤须强调清热解毒法的运用,且在内服药治疗的同时,多配合外治法。(鲁玉辉)


复习思考题

1.大头瘟的诊断要点有哪些?

2.大头瘟的治则是什么?

3.试述大头瘟的基本临床表现及治疗要点。

4.烂喉痧的病机演变可分为哪几个阶段?各阶段的特点是什么?

5.如何判断烂喉痧的顺逆?

6.如何理解烂喉痧初起的治法“以畅汗为第一要义”?

7.烂喉痧毒壅气分与毒燔气营(血)的治法有何区别?


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