温病学 / 大头瘟

大头瘟

温毒类温病


学习目的

  通过本章节的学习,深入理解大头瘟、烂喉痧的概念,熟悉其临床特点、病因病机、诊断和鉴别诊断及辨证论治方法,为临床辨治多种传染性疾病奠定基础。

学习要点

  大头瘟、烂喉痧的病因、发病特点、病机演变规律、诊断依据、临床特点以及辨析要点和治疗要点。


第一节 大头瘟

 概念与沿革、临床特点

 病因与病机

 诊断与鉴别诊断

 辨析要点

 治疗要点

 临床参考




第一节 大头瘟

【概念与沿革、临床特点】

  大头瘟是感受风热时毒引起的,以头面J掀赤肿大为特征的一种急性外感热病,多发生于冬春二季。本病除具有憎寒发热等全身症状外,并有头面红肿疼痛的表现,故属于温毒范围。


  关于本病的记载,隋代巢元方《诸病源候论》的丹毒病诸候、肿病诸候中有类似本病的记载。金代刘河间首次将本病列为专篇论述,《素问病机气宜保命集》大头论中称之为“大头病”。俞震《古今医案按》记载,金元时期泰和二年,“大头伤寒”流行,李东垣制普济消毒饮,广施其方面而全活甚众。明代陶华《伤寒全生集》称本病为“大头伤风”,认为其病因“一日时毒,一日疫毒,盖天行疫毒之气,人感之而为大头伤风也”,治宜“退热消毒”。张景岳在《景岳全书·杂证谟·瘟疫》始称本病为“大头瘟”,认为系“天行邪毒客于三阳之经”所致,病理性质上有“表里虚实之辨”,主张“内火未盛者,先当解散”,“时气盛行宜清火解毒”,“若时毒内外俱实,当双解”。清代俞根初《重订通俗伤寒论》指出本病乃感受“天行疠气”所致。吴鞠通《温病条辨》将本病归于“温毒”之中,并谓本病“俗名大头瘟,虾蟆瘟”,“治法总不能出李东垣普济消毒饮之外”,并主张“温毒外肿”,可用水仙膏外敷。至此,对大头瘟的病因病机、证治的认识逐渐完善。


  西医学的流行性腮腺炎、颜面丹毒、急性淋巴结炎等病相类似者,可参考本病辨证论治。


【病因与病机】

  本病的病因是感受风热时毒。风热时毒具有风热病邪的性质,起病急,初犯肺卫,易伤阴津,多发生于温暖多风的春季或应寒反暖的冬季。风热时毒同时又具有热毒的特性,致病后发展速度较快,易致局部气血壅滞,出现红肿热痛,并可攻冲走窜,出现全身症状。内因在大头瘟的发病中也是重要因素,当人体正气不足,或气血阴阳失调时,风热时毒从口鼻吸人,内因外因相互作用,而发为本病。本病初起邪毒侵袭肺卫,卫受邪郁,同时热毒郁肺,时毒上攻,故先有短暂的憎寒发热,并有全身酸楚、咽痛口渴、头面红肿等症状。《诸病源候论》说:“肿之生也,皆由风邪、寒热毒气客于经络,使血涩不通,壅结皆成肿也。”继则发展急速,热毒深入气分蒸迫肺胃,出现壮热烦躁、口渴引饮、咽喉疼痛等里热炽盛的临床症状,并因风性上行,故邪毒攻窜于头面,搏结于脉络,导致头面红肿疼痛,甚则发生溃烂。因肺与大肠相表里,且胃肠一气相通,故毒壅肺胃之时,可致肠道腑气不通,表现为身热如焚、头面赤肿、大便秘结等热结肠腑之证。后期肺胃热毒渐解,呈现胃阴耗伤征象。本病以肺胃气分病变为主,若失治误治,邪毒内陷营血,出现营分热盛,甚至耗血动血,闭窍动风等病理变化。但一般情况下出现营血分病变较为少见,而以发病较急,热盛气分,毒攻头面为病理特点。


  总之,本病的主要病位在头面,病变脏腑在肺胃,其基本病机变化为风热时毒壅盛肺胃,热毒蒸迫。

(附:大头瘟病理演变图)

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7  大头瘟病理演变图


【诊断与鉴别诊断】

(一)诊断依据

  1.多发于冬春两季。

  2.具有局部肿毒征象,头面掀赤肿胀,呈斑块状鲜红突起,灼热疼痛,并可伴有咽喉肿痛。

  3.病情以气分肺胃热毒蒸迫为主,少有深入营血。


(二)鉴别诊断

  1.风温 风温与大头瘟初起皆为风热卫表证,然大头瘟初起有时毒之邪犯卫之征,起病急,伴咽喉红肿;病情发展快,很快可入里,风热毒邪炽张,上攻头面,出现头面咽喉红肿热痛。而风温初起仅表现为风热卫表证候,无头面红肿热痛之象。

  2.发颐 两病都有憎寒壮热、面颊红肿热痛;发颐则是由伤寒或温病余邪热毒聚于少阳、阳明经而发者,多继发于他病之后。大头瘟风热时毒可循太阳、少阳、阳明三经上攻头面,但以阳明经为重点;而发颐以少阳经为重点,常为单侧,初起颐颌处下颌

角疼痛,肿如核桃,开口困难,成脓时疼痛加剧,红赤肿胀,可波及同侧耳前、耳后、及颊部,溃破后可从内颊部流出脓液,与大头瘟有别。

  3.漆疮漆疮可有突然面部红肿,但界线不明显,灼热发痒,不痛,一般不发热。且漆疮有与油漆、生漆接触史,发病部位也不局限于头面部。接触化妆品等引起头面红肿痒,也需辨别。


【辨析要点】

  1.辨证候传变始憎寒发热,头面红肿,或伴咽喉疼痛为风热时毒初犯经络;后热增烦渴,局部红肿,疼痛加重,舌赤苔黄,脉数为毒热肺胃,循经上攻,血涩不通,血壅凝结。

  2.辨局部症状肿胀处发硬,肌肤掀红灼热者,为热毒较甚;肿胀伴疱疹糜烂者,为热邪夹湿毒秽浊。

  3.辨伴发症恶寒发热者,病在卫分;憎寒壮热者,或但热不寒,烦躁口渴者,病在气分;神昏谵语,肌肤有瘀斑者,为热人营血。


【治疗要点】

  1.治则清热解毒。

  2.治法初起邪犯肺卫,主以疏风透表,兼以解毒消肿;邪传气分而毒壅肺胃时,清热解毒为主;如局部红肿严重,又当以解毒消肿为主;如兼有毒结肠腑,又当配合攻下泄热以釜底抽薪。后期胃阴耗伤,则滋养胃阴。此外,配合清热解毒、行瘀止痛之外敷方,以增强内服药之功效。

此外,大头瘟初起治疗切忌用辛温之品,以防发散助火,加重病势。但清热也不可寒凉太过,以免冰遏气机,内伤正气,导致肿痛更甚,病程延长。清凉中应寓疏邪透解热毒之意,使邪气不致壅结不解。


【临床参考】

  流行性腮腺炎


  流行性腮腺炎是感染腮腺炎病毒引起的急性传染病,临床以发热、耳下腮部漫肿疼痛为主要特征。多发于春季,以儿童多见。本病可参考“大头瘟”辨证施治。风热时毒感染时流行性腮腺炎的根本致病原因。本病初起邪毒侵袭肺卫,热郁上攻,故有发热,全身酸楚,咽痛口渴,头面红肿等症;继则病情深入气分,蒸迫肺胃,出现壮热烦躁,口渴引饮,咽喉疼痛,大便秘结等症;邪热壅结少阳,可出现腮部肿胀数日,胁腹部疼痛,恶心呕恶,大便秘结等症;里热蒸迫,燔灼肝经,特别是肝肾素虚之人,易于化火生风,出现高热不退,腮下漫肿,烦躁,抽搐等症;亦可邪毒内陷厥阴,毒窜睾腹,出现腮部肿胀渐消之时,出现一侧或双侧睾丸肿胀疼痛,或少腹疼痛等症。


  流行性腮腺炎的治疗以清热解毒、软坚散结为基本原则。温毒在表证治以疏风清热,散结消肿,方可用柴胡葛根汤加减,药如柴胡、黄芩、牛蒡子、葛根、连翘、夏枯草、赤芍、桔梗等味;热毒蕴结证治以清热解毒,软坚散结,方可用普济消毒饮加减,药如柴胡、黄芩、黄连、升麻、板蓝根、蒲公英、夏枯草、结根等味;毒结少阳证治以清泻热毒,和解少阳,方可用大柴胡汤加减,药如柴胡、生大黄、枳实、黄芩、法半夏、蒲公英、虎杖等;邪陷心肝证治以清热解毒,息风开窍,方可用清瘟败毒饮加减,药如水牛角、黄连、生地黄、生石膏、钩藤、僵蚕等;毒窜睾腹证治以清肝泻火,活血止痛,方可用龙胆泻肝丸加减,药如龙胆草、栀子、黄芩、黄连、柴胡、川楝子、延胡索、桃仁、青皮等味。此外,本病还可以配合针灸和中药外敷治疗。如可选用如意金黄散、青黛散,以醋或茶调外敷(已破溃者禁用),或选用鲜仙人掌、鲜蒲公英、鲜马齿苋等捣烂外敷患处。针刺治疗可以翳风、颊车、合谷、外关、关冲为主穴,温毒郁表加风池、少商;热毒蕴结加商阳、曲池、大椎等;睾丸肿痛加太冲、曲泉;痉厥神昏加水沟、十宣;脘腹疼痛加中脘、足三里、阳陵泉。毫针泻法。(韩新民,汪受传.流行性腮腺炎中医诊疗指南[J].中医儿科杂志,2008,4(5):1—3.)


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