温病学 / 伏暑

伏暑

第二节 伏暑


 概念与沿革、临床特点

 病因与病机

 诊断与鉴别诊断

 辨析要点

 治疗要点

 临床参考

 


第二节 伏暑


【概念与沿革、临床特点】

  伏暑是夏季感受暑湿病邪或暑热病邪,伏于体内,发于秋冬季节,起病即见暑湿或暑热里证为特征的一种伏邪温病。伏暑发病急骤,病情深重,病势缠绵,初起即有高热,心烦,口渴,脘痞,苔腻等暑湿郁蒸气分见证;或高热,烦躁,口干不甚渴饮,斑疹隐隐,舌绛苔少等暑热内炽营分见证;严重者,可很快出现尿闭,出血斑,神昏,抽搐,厥脱等危重证候。有的患者经救治脱险后,可留有震颤,瘫痪等后遗症。鉴于发病季节有秋冬迟早的不同,引发本病的外邪性质亦有所差异,故本病又有“晚发”、“伏暑晚发”、“伏暑秋发”、“冬月伏暑”、“伏暑伤寒”之称。伏暑属伏气温病范畴。《素问·生气通天论》谓:“夏伤于暑,秋必痃疟。”即是暑邪伏而为病的最早记载和理论依据。此后,对本病的病因病机、临床表现和治疗方法亦不乏记载。宋代《太平惠民和剂局方》谓:“丈夫妇人伏暑,发热作渴,呕吐恶心,黄连一味为丸。”但其所称伏暑,实为病因,而非病名。又如,明代李梃《医学入门》对伏暑邪伏部位,病机和临床表现进行了论述,并首次提出了伏暑病名。其后王肯堂《证治准绳》亦明确指出:“暑邪久伏而发者,名日伏暑。”清代许多温病学家对伏暑因、证、脉、治有了更加深入的研究,如吴鞠通《温病条辨》所说:“长夏受暑,过暑而发,名曰伏暑。”并创制银翘散去牛蒡、玄参加杏仁、滑石等方。其他如周扬俊《温热暑疫全书》、俞根初《重订通俗伤寒论》、吴坤安《伤寒指掌》,陆子贤《六因条辨》等书对本病皆设专论,从而使伏暑在理论和治疗上更趋完善。


  西医学的钩端螺旋体病、肾综合征出血热、散发性脑炎、秋冬季重型感冒等疾病与之相似,可参考本病辨证论治。


【病因与病机】

  伏暑的外因是夏月感受暑湿或暑热病邪。但外邪何以能在体内伏匿,并于秋冬发为本病,则与人体正气不足这一内在因素,及邪正双方力量对比密切相关。正如吴鞠通《温病条辨》所谓:“长夏盛暑,气壮者不受也;稍弱者,但头晕片刻,或半日而已;次则即病。其不即病而内舍于骨髓,外舍于分肉之间者,气虚者也。盖气虚不能传送暑邪外出,必待秋凉金气相搏而后出也……其有气虚甚者,虽金风亦不能击之使出,必待深秋大凉,初冬微寒相逼而出,故尤重也。”即着重指出,正气在人体感受暑邪之时作出的多种反应中所起到的重要作用。正气盛者,不受邪;稍弱者,可能有短暂的不适;再弱者,便于夏季即感即病。唯正气更弱者,不能即时奋起与邪相争,则邪气得以内藏。一般说来,邪伏愈深,所发愈晚,其病愈重,亦如吴鞠通所谓:“霜未降而发者少轻,霜既降而发者则重,冬日发者尤重。”


  伏暑发病,因其所伏邪气和邪气所伏部位不同,可分为两大类:一类是夏季感受暑湿病邪,伏于气分而发,其病变则以气分暑湿郁蒸为主;一类是夏季感受暑热病邪,伏于营分而发,或因素体阳盛,所伏暑湿病邪“随人身之气而变”,化燥化火,深入营分而后发,其病变则以营分暑热炽盛为主。无论哪一类,皆须外感秋冬时令之邪引动,故其初起必兼卫表证候,分别表现为卫气同病或卫营同病。待卫表证候消失之后,发于气分者,多见暑湿郁阻少阳,进而转入脾胃,并根据中焦阳气的盛衰强弱而发生变化,若中阳偏虚者,多见湿重暑轻;若中阳偏旺者,多见暑重湿轻。无论湿邪多少,唯其性质黏滞,往往致使病情缠绵难解。若内有胃肠积滞者,则中焦暑湿每与积滞交结而阻于肠道。若气分热结津伤,则可导致小便泉源不足。若气分暑湿化燥伤阴,则可内陷营血。而发于营分者,表解之后,热灼心营之状更为突出,若心营之热下移小肠,则为心营小肠同病。营热进而深入血分,热瘀互结,则可内闭心包,血络瘀滞;或热盛动风,迫血妄行,斑疹透发等见症。无论哪一类伏暑外发,因其伏邪早已暗耗正气,故于邪气骤退之时,均可出现明显的正虚之象。甚至当邪正交争正盛之时,或因正气不敌,或因脉络为热瘀所阻,致使脏腑失养而骤见正气虚脱之候。后期,虽诸邪皆退,但因肾气大伤,则可出现固摄无权等病理变化。也有因痰瘀阻络,或肾气难以恢复而留下后遗症,通过积极治疗,可望好转,然少数会留下终生后遗症。

(附:伏暑病理演变图)

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6  伏暑病理演变图


【诊断与鉴别诊断】

(一)诊断依据

  1.发病季节在深秋或冬季(寒露前后到大寒前后)。

  2.起病急骤,初起即见暑湿或暑热内伏的证候。发于气分者,起病即见高热,心烦,口渴,脘痞,苔腻等,若湿热流连气分阶段,可郁发白痦;发于营分者,起病即见高热,心烦,舌绛少苔,甚至皮肤、黏膜发斑疹等。两种类型均兼有恶寒等卫表证,但卫分见证较短暂,很快即可消失而呈现出一派里热证。

  3.病程中可见湿热夹滞郁于胃肠之候,证见但热不寒,入夜尤甚,天明得汗稍减而胸腹灼热不除,兼大便不爽,色黄赤如酱,肛门灼热者等。

  4.部分患者病变过程中可迅速出现尿少、尿闭,出血、发斑,神昏,抽搐,厥脱等危重症候,病情缓解后可出现尿少、遗尿等肾虚症状。


(二)鉴别诊断

  1.秋燥伏暑与秋燥均可发生于秋季,但秋燥初起有明显的肺卫表证,病变以肺卫为中心,无明显的里热表现;伏暑发病即可见到明显的里热证候,表现为卫气同病或卫营同病证。

  2.暑温暑温发病有严格的季节性,多发于夏季暑热当令之时,初起即可见阳明气分热盛之证,发病过程中易伤津耗气,易动风窍闭;伏暑则发于秋冬之季,发病初期多见暑湿伏于气分或暑热郁结于营分症状。

  3.湿温伏暑与湿温的病邪性质均属湿热。然湿温多发于夏末秋初,其特点为起病缓慢,病变以脾胃为中心,病势多缠绵难解。初起以湿郁卫气分为特征,无显著的里热见证,在气分易发白痦,人血则见便血;伏暑则多发于秋冬季节,起病急骤,初起虽有表证,但有明显的暑湿内蕴气分,或暑热内舍营分的里热证。在病变过程中,暑湿郁伏于气分者易化燥深入营血,也可猝然出现正气外脱之候。


【辨析要点】

  1.辨发病之部位对伏暑病须辨初起病发于气或发于营之别,一般暑湿发于气分者,初起即见高热,心烦,口渴,脘痞,舌红苔腻等,其病位有在少阳、脾胃、肠腑等不同;暑热伏邪外发于营分则见高热,烦躁,口干不甚渴饮,舌绛少苔之象,其病位可涉及心包、小肠、肝、肾和全身脉络等。

  2.辨病机之传变暑湿邪气多郁于气分,继则进一步入里,暑热内郁则多出现营热阴伤之证。营热未除,内迫血分,每致发斑,并形成痰热郁闭心包之变,病情尤重。在本病发生发展过程中由于热瘀搏结,血络瘀滞,气血津液流行不畅,再加之邪热迫血妄行、溢出脉外,致使脏腑失其濡养,甚至衰竭而出现肾气大伤或正气外脱之候。

  3.辨别伏邪和外邪之性质伏暑的发病特点是新感引动伏邪,导致表里同病。初起不仅须辨伏邪在里的暑与湿之孰多孰少,而且因在外必见有表证,所以还须辨别感受外邪的寒热性质。


【治疗要点】

  1.治则伏暑治疗总以清里热为主,兼以宣表、化湿、导滞、养阴、化瘀、开窍、固脱等。


  2.治法病初起卫气同病者,应予清暑化湿,疏宣表邪;病发营分而卫营同病者,则应清营泄热,辛散透表;表证消失后,邪在气分者,暑与湿有孰多孰少之分,故其治疗大法与暑温夹湿和湿温之气分证治基本相同。中期暑湿郁阻少阳,治宜清泄少阳,分消湿热;暑湿夹滞,阻于肠道,治宜导滞通下,清热化湿;极期而邪在营血者,又大体与暑温营血证治相同。热结化火伤阴,治宜滋阴生津,泻火解毒;热闭心包,血络瘀滞,治宜凉血化瘀,开窍通络;热瘀气脱急需凉血化瘀,益气养阴固脱。后期余邪留扰,气阴两伤则清泄余热,益气养阴;肾虚不固则以温肾固缩为法。


  此外,本病多有小便改变及出血斑的发生。小便短少不利者,可见于气、营、血各阶段,若为气分热结阴伤,治当滋阴生津,泻火解毒;若为心与小肠同病,治当清心凉营,导热通腑;若因热瘀内阻肾络而见尿闭者,急予凉血化瘀,泄浊解毒。小便频数量多者,则见于本病后期,乃病变过程中肾气受损所致,治当温肾缩尿。出血斑是由出血点融合而成,多见于皮肤、黏膜,乃血分热瘀交结,脉络损伤,迫血妄行所致,治当凉血化瘀。甚者,往往因其出血和瘀阻,导致脏腑失养衰竭,出现气阴两脱或阳气外脱,则应益气养阴或回阳固脱。


【临床参考】

  肾综合征出血热肾综合征出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性急性传染病。临床以发热、出血、低血压休克和肾脏损害为主证,可以归属为温病之“伏暑”等范畴。温热或湿热疫毒是本病的主要致病因素。邪毒内侵,引动在里伏邪,壅阻气机,而致血瘀;或是疫毒蕴结脏腑,浊邪壅盛,阻滞三焦,气化不利,故而有发热、出血、血压下降及肾功能损害诸症。中医辨治本病多以卫气营血为纲,温热邪毒从卫、气深入营、血,而以气、营、血为病变重心,造成卫气营血四个阶段的邪正斗争转化。本病的病理变化为全身性小血管炎表现,典型病变主要分为发热期、休克期、少尿期、多尿期、恢复期五期,其辨证论治重在解毒、化瘀、泻下,治疗中突出“三早”,即早期重剂解毒、早期凉血化瘀、早期使用疏通肾络药。发热期治以清热解毒、透表散邪,以银翘散或白虎汤加减。如属邪毒入营,气血两燔,则治以清气凉营,以清瘟败毒饮加减。低血压休克期治以宣郁开闭、扶正固脱,用生脉散合参附汤加减。神昏内闭者合用安宫牛黄丸或至宝丹以开窍醒神;少尿期治以滋阴利水,清热散结,可辅以泻下通瘀,以犀角地黄汤合增液汤加减;不能口服的患者可用鼻饲或保留灌肠。多尿期治以补肾固摄,用左归丸合缩泉丸加减;或予以滋阴清热法治疗,用知柏地黄汤加减。恢复期治疗需根据患者阴阳气血亏损情况、体质强弱、感邪深浅、临床表现,辨证施予益气养阴、健脾化湿、补肾养阴等法调治。此外,肾综合征出血热常可引起各种特殊的并发症,如腹腔大出血、黄疸、精神意识障碍、呼吸窘迫综合征等,临床需要视其邪正虚实,病变部位,治疗或清热解毒、化瘀利湿,或清利湿热、健脾疏肝,或豁痰除湿、芳香开窍,或清热化瘀、通泄逐水等法。(李守武,王兴存,中医辨证治疗肾综合征出血热[J].现代中西医结合杂志,2000,01:50- 51.)(吴兆华,詹锐文,流行性出血热临床概述[J].新中医,1990,06:46- 51.)


学习小结

  湿温是感受湿热病邪而引起的一种急性外感热病。湿温以脾胃为病变中心,可表现为湿重热轻、热重湿轻和湿重于热三种。湿温的治疗以清热祛湿为原则,湿重者,重在化湿,热重者,重在清热。湿温的治疗要点在于,初起湿热郁遏卫气者,治疗宜用芳香宣气化湿为主,兼以清热;若湿浊郁伏膜原者,宜疏利透达膜原湿浊;湿热困阻中焦,脾胃升降失司者,宜清化湿热;湿热蕴毒,弥漫三焦,充斥气分者,宜清热化湿解毒;湿热酿痰,蒙蔽心包,神识昏蒙者,宜芳香开闭;如热盛阳明,湿困太阴者,宜辛寒清泄阳明,兼化太阴之湿;湿从寒化,转为寒湿者,宜温运脾阳,燥湿理气;出现湿胜阳微者,宜盈阳化湿利水;湿热化燥人营血者,宜凉血解毒;湿温便血不止,气随血脱者,先宜回阳固脱,继宜益气摄血;本病恢复期,邪热渐退而余湿未净者,宜轻清芳化,涤除余邪。伏暑是由暑湿病邪或暑热病邪所致病的一种急性外感热病,属伏气温病,治疗以着泻里热为主,兼有湿邪者,当兼以化湿。因本病发病均由时令之邪引发,有发于气分兼有表证者,又有发于营分而兼有表证者,属于表里同病,因此在清化气分暑湿或凉营养阴之时,需注意解表透邪;暑湿郁阻少阳气分,寒热似疟者,又当和解少阳,既导暑热外达,又分消在里湿浊;暑湿夹滞郁阻肠道,便溏不爽,身热不除者,唯有通导之法方可逐邪外出,应清暑化湿与导滞通腑并举,轻法频下,务使邪尽为度。本病无论病在气分、营血分,或在恢复期,均可出现小便短少不利,应加以区别辨治。若气分热结阴伤,小便短少者,治宜滋阴生津、泻火解毒,甘苦合化阴气,不可纯用淡渗或苦寒清里,以免耗伤阴津;若热在心营,下移小肠者,治宜清心凉营、清泻小肠;若热瘀互结、内闭包络而神昏者,治宜凉血化瘀、开窍醒神;若瘀热耗伤津气,出现脏腑衰竭,元气外脱者,治宜凉血散血、益气养阴固脱;本病后期见肾气已伤,固摄无权,小便量多者,治宜温阳化气、温肾缩泉。


复习思考

1.湿温病是怎样形成的?其病机有何特点?

2.试述湿温初起的证候特点及治疗宜忌。

3.如何辨别湿温病的湿重于热和热重于湿?治疗要点有何不同?

4.如何区别湿温后期湿盛阳微和余湿未净?

5.湿温病大便下血是如何形成的?辨治要点是什么?

6.伏暑的病因及发病机理为何?其发病有哪些特点?西医学的哪些疾病可以参考伏暑辨证论治?

7.伏暑郁发气分和郁发营分在感邪和证候表现上有哪些不同?

8.伏暑热在心营、下移小肠与热闭心包、血络瘀滞在治法上有什么异同?


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