温病学 / 湿温

湿温

湿热类温病


学习目的

  通过本章的学习,深入理解湿温、伏暑的概念,掌握其临床特点、病因病机、诊断和鉴别诊断及辨证论治方法,为临床辨治多种传染性疾病奠定基础。

学习要点

  湿温、伏暑的病因、发病特点、病机演变规律、诊断依据、临床特点以及辨析要点和治疗要点。


第一节 湿温

 概念与沿革、临床特点

 病因与病机

 诊断与鉴别诊断

 辨析要点

 治疗要点

 临床参考



第一节 湿温


【概念与沿革、临床特点】

  湿温是由湿热病邪引起的急性外感热病。初起以身热不扬,身重肢倦,胸闷脘痞,苔腻脉缓为主要特征。病变主要稽留于气分,以脾胃为病变中心。本病四时均可发生,但以夏秋季节雨湿较盛,气候炎热之时为多。 


  湿温病名首见于《难经·五十八难》,该书将其归于广义伤寒范畴。其云:“伤寒有五,有伤寒,有中风,有湿温,有热病,有温病。”并载其脉象特点为“阳濡而弱,阴小而急。”此后,晋代王叔和在《脉经》中记载了湿温的病因、证候和治疗,认为:“伤寒湿温,其人尝伤于湿,因而中喝,湿热相搏,则为湿温。病苦两胫逆冷,腹满叉胸,头目痛苦,妄言,治在足太阴,不可发汗。”宋代朱肱《伤寒类证活人书》指出:湿温当用“白虎加苍术汤主之”。金元四大家刘河间在《素问病机气宜保命集》中提出:“治湿之法,不利小便,非其治也”,在《伤寒标本心法类萃》中创制的“天水散”(即六一散)等方,开;湿温病清热利湿法之先河,为湿温的治疗提供了基本的方法。至清代叶天士《温热论》精辟地论述了湿热为患的病理机制,提出:“在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一”,并主张对湿热之治应“渗湿于热下,不与热相搏”等。薛生白撰写《湿热病篇》,专论湿温的因证脉治,认为“湿热病属阳明太阴经者居多,中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”,为湿温的辨治奠定了较完整的理论基础,也使湿;温病的辨治自成体系。吴鞠通《温病条辨》立湿温专病,详细阐述湿温三焦分证论治的规律,制定众多治疗湿温的名方,后经章虚谷、王孟英、雷少逸等医家的不断发展,其内容更加丰富充实。


  西医学的伤寒、副伤寒、沙门菌属感染、钩端螺旋体病、某些肠道病毒感染等,与湿温的临床特征相似者,可参考本病进行辨治。


【病因与病机】

  湿温的病因是湿热病邪,其形成与季节气候及患者的脾胃功能密切相关。湿热病邪侵犯人体多由口鼻而入,正如薛生白所说:“湿热之邪,从表伤者,十之一二,由口鼻入者,十之八九。”夏秋季节湿热偏重,脾胃功能本多虚弱呆滞,若因饮食不当、劳倦过度等因素更伤脾胃,则脾胃运化失司,导致内湿停聚。此时,若感受外界湿热病邪,则外来之湿与脾胃之湿相合而引发湿温。正如薛生白《湿热病篇》所说“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。此皆先有内伤,再感客邪……或有先因于湿,再因饥劳而病者,亦属内伤夹湿,标本同病。”因此,湿温的发病是内因和外因两方面相互作用的结果,亦即叶天士所谓:“外邪入里,里湿为合”,吴鞠通所说:“内不能运水谷之湿,外复感时令之湿。”总之,只有内外合邪,才能引起本病的发生。


  本病初起,随感邪的轻重而出现不同的病理变化,感邪轻者,邪遏卫气;感邪重者,邪阻膜原。本病是湿热合邪为患,因湿为阴邪,化热较慢,故本病起病较缓,不论感邪轻重,初起皆热势不盛,湿象偏重。随着卫分之邪内传或膜原之邪渐趋脾胃,出现湿热留恋气分,病位重心以中焦脾胃为主。湿热蕴阻脾胃,其病有偏于脾和偏于胃之分。病偏于脾者,证候表现为湿重于热;偏于胃者,证候表现为热重于湿。湿热并重,则介于两者之间。一般而言,病程的前期多以湿重热轻为主,随着病程发展,湿邪逐渐化热,则逐渐转化为热重湿轻。同时,脾胃阳气的盛衰也直接影响着湿热的转化。薛生白云:“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴。”即指素体中阳偏旺者,邪从热化表现为热重湿轻,病变偏于阳明胃;素体中阳偏虚者,邪从湿化表现为湿重热轻,病变偏于太阴脾。此阶段可有湿偏重、热偏重、湿热并重三种类型。因湿为弥漫性浊气,故病程中也可因湿邪蒙上流下之特性而弥漫三焦,涉及其他脏腑,出现一系列复杂病证。女口湿热阻滞肺经,日久留滞肺络,可致咳嗽咯痰,喘息不宁等;湿热兼夹秽浊壅遏蒙蔽中上焦,可见胸闷脘痞,目昏神乱。湿热蒸腾,蒙蔽于上,清窍壅塞,可引起神志昏昧;如湿邪困阻肠道,气机不利,传导失司,可致大便不通;如湿邪阻滞于胃,胃气不和,胃热移肺,肺不受邪,而致恶心、呕吐等症;如湿邪下注小肠,蕴结膀胱,可致小便不利;如湿热阻滞中焦,气机郁阻,日久少火化为壮火,木火上逆,可致口苦、目眩等症;如湿热蕴毒,内蕴肝胆,疏泄不利,可致身目发黄;如湿热外蒸肌腠,则可外发白痦等;如湿聚热蒸,蕴阻经络,可致寒战热炽,骨节烦疼等。


  本病的发展过程,有湿困日久伤阳及湿热化燥伤阴两种转归。本病极期,若热重湿轻,气分湿热郁蒸不解,进而化燥化火,耗伤阴液,除了可以形成燥结阳明等证以外,还可内逼营血,内陷厥阴,出现神昏谵语、斑疹、出血、动风发痉等危重证候,此时与温热性温病病机相类,但以肠络损伤而致大便下血为特点。本病若经过顺利,病变从气分直接进入恢复阶段,湿热渐消,以胃气未醒、脾虚不运等证候为主,适当调治,正气渐复则逐步痊愈。若久治不愈,其从热化者,可进一步化燥化火,深入营血,迫血动血,甚者可因下血过多,气随血脱而危及生命;其从湿化者,可进一步湿从寒化,甚则耗伤肾阳,水湿内停,则出现“湿胜阳微”之变证。由于湿性黏腻难化,故恢复期应警惕余邪复燃而致复发。

(附:湿温病理演变图)


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【诊断与鉴别诊断】

(一)诊断依据

  1.发病以夏秋气候炎热雨湿较多之季节,尤以长夏季节多见。

  2.初起以湿热郁遏卫气分见证为特征,阳热征象不显。

  3.病变以脾胃为中心,湿热留恋气分阶段较长。病程中可发生白瘩,后期易出现大便下血等严重变化,病程中可出现蒙上流下,弥漫三焦的变化。

  4.起病较缓,传变较慢,病势缠绵,病程较长,愈后易复发。


(二)鉴别诊断

  1.暑温兼湿暑湿与湿温均属于湿与热兼夹为患,多发生于夏季。但暑湿起病急骤,病初以暑热偏盛的证候为主,兼夹湿邪;湿温系感受湿热病邪所致,起病缓慢,病初多表现为湿邪偏盛,病变以脾胃为中心。

  2.内伤湿证系湿邪阻滞中焦脾胃引起的脾胃运化功能失调的病症,虽然也可以见到身重肢倦,脘腹胀满,饮食无味,中满不饥,便溏,苔腻等类似湿温的临床表现,但一般不发热,或仅有低热,更无卫气营血的演变过程。

  3.阴虚发热湿温病程较长,午后身热较甚,缠绵难解,“状若阴虚”。但湿温初起可见表证,并伴有身重,胸脘痞闷,苔腻,脉濡等湿热郁阻之证候表现。而阴虚发热为内伤杂病,四季皆可见到,午后低热,但多迁延日久而病势不转盛,并有咽干口燥,五心烦热,盗汗,舌红少苔或干咳少痰,脉细数等症明显。


【辨析要点】

  1.辨湿热轻重程度本病在卫、气分阶段有湿重于热、湿热并重、热重于湿三种证候类型,所以辨别湿与热的偏盛程度是本病的辨证关键。此三种类型临床表现均有胸痞、身重、苔腻等湿性黏腻重浊特征,但湿重于热者,多见热势不扬,朝轻暮重,汗少而黏,头身困重,面色淡黄,口淡无味,口不渴或口渴不欲饮,胸脘痞满,大便稀溏,小便浑浊,苔白腻或白滑,脉濡缓;热重于湿者,则多见热势壮盛,汗出不解,面垢微红,心烦,大便不畅或下利黏垢,臭秽难近,小便短赤,渴不多饮,口苦黏腻,苔黄腻或黄浊,舌质红,脉濡数或滑数;湿热并重者,则多见发热汗出不解,口渴不欲多饮,脘痞呕恶,便溏色黄,小便短赤,苔黄腻,脉濡数。临证还应结合患者体质及病程阶段来分析:素体脾虚者多表现为湿重,素体胃热者多表现为热重;初起多表现为湿重于热,随着病情进展,湿渐化热,转化为湿热并重或热重于湿。


  2.辨湿热所在部位首先要辨别邪在三焦的不同部位。湿温虽然以脾胃为病变中心,但湿有蒙上流下的特点,因此分辨湿热偏于上、中、下三焦,对于治疗也至关重要。其偏于上焦者,多见恶寒发热,头胀痛,胸痞闷,或因湿热酿痰而蒙蔽心包,轻则神情淡漠,甚则时有昏蒙谵语等;若偏于中焦,多见脘腹胀闷,恶心呕吐,知饥不食,四肢倦怠,大便溏薄,苔厚腻等;若偏于下焦者,多见小便不利,或小便不通而兼神迷头胀,或大便不通、腹满,或下利黏垢等。


  3.辨卫气营血浅深层次湿温与其他温病一样,亦有卫气营血浅深层次之分。湿温虽然传变较慢,稽留气分时间较长,但病变仍有卫气营血浅深变化之别。故本病初起时,往往表现为卫气同病,湿邪偏盛。待表解而邪气完全进入气分,此时湿与热蕴结蒸腾,交结难解,以致病邪久久稽留于气分,致使本病的气分阶段最长,证候亦最复杂。当湿热之邪化燥伤阴,病邪亦可侵入营血,其营血阶段的辨证与其他温病基本相同。


  4.辨证候的虚实转化湿温病在整个病程中虽然以邪实为主,但在后期可出现湿热化燥、化火损伤阴液,或湿邪损伤阳气等虚象,临证时应细察详辨。气分湿邪化燥可见热盛津伤、阳明腑实等证。深传营血,动血伤阴,出血过多,可出现气随血脱之危象。如湿邪久郁,阳气受损,可出现湿胜阳微的虚象。对“气随血脱”及“湿胜阳微”这类情况的辨别,关键在即将发生之前,注意观察发热、面色、神态、气息、脉象等方面的变化,如出现体温骤降,面色苍白,神情萎顿,呼吸急促,脉象细微短促等症状,当考虑由实转虚变证的发生,应予高度重视。湿温病的整个病变过程中,其病机性质大多以邪实为主,后期可出现邪退正虚之象。具体来说,本病所出现的正虚既有湿热化燥化火伤阴之证,又有湿邪伤阳之证,临证当细察详辨,其中对于伤阳之变尤当警惕。


【治疗要点】

  1.治则祛湿清热为本病治疗原则。由于湿热病邪所引起的病证具有湿与热的两重性质,所以湿、热必须同治。吴鞠通在《温病条辨》中说:“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽”,即强调了清热祛湿同用的必要性,既去其湿,又清其热,使湿热分离,而不能相搏为要。


  2.治法湿温病初起多邪遏卫表,湿重于热为特征,故治疗上宜用芳香宣气化湿为主,兼以清热;若湿浊郁伏膜原者,宜疏利透达膜原湿浊。病在中焦,湿渐化热,可表现为湿热并重,治以苦辛通降,即以苦寒清热燥湿,苦辛行气化湿;如湿热蕴毒,湿毒症状显著者,则予清热解毒化湿;如湿邪进一步化热,出现热重于湿之证,则以清热为主,祛湿为次。病在中焦,不论湿热并重或热重于湿,苦寒清热燥湿是主要治法。如湿邪下流下焦膀胱者,以淡渗利湿为主。同时,要详审湿热偏盛,确定祛湿和清热的侧重。一般来说,初起湿邪偏盛,宜芳化之品宣透表里之湿。中期湿热蕴蒸,湿邪偏重者,治以化湿为主,稍佐泄热,使湿去而热孤;热邪偏重者,则以清热为主,兼以化湿;湿热俱甚者,则应清热化湿并重。病程中出现迫血则凉血止血,出现阳气衰脱则温阳益气固脱。恢复期多为湿热余邪未净,宜轻宣芳化淡渗之法,涤除余邪。另外,对湿温的治疗还应重视行气化湿,祛湿与宣畅气机并举,治疗湿温病湿未完全化燥前,不论邪在上、中、下焦,或在表、在里,均可配合利小便之法,使湿热之邪有外出之路,即如刘河间所说:“治湿之法,不利小便,非其治也。”本病初起治疗禁用辛温峻汗、苦寒攻下和滋腻养阴,所谓禁汗、禁下、禁润,正如吴鞠通《温病条辨》曰:“汗之则神昏耳聋,甚则目暝不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解。”临床当结合具体情况,谨守病机。治疗时也要注意顾护脾胃,脾胃功能健全有利于湿邪消散。


【临床参考】

  伤寒、副伤寒


  伤寒与副伤寒分别是由伤寒杆菌和副伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。典型的临床表现为稽留热、全身中毒症状、相对缓脉、玫瑰疹、脾脏肿大与白细胞减少。主要并发症为肠出血与肠穿孔。此病多属于湿温范畴。湿热之邪是本病主要致病因素,饮食不节,脾胃受伤,导致湿邪内困是本病发生的条件。初起湿热之邪从口鼻侵人人体,困遏卫表,一般为时短暂。继而外邪传里,表证解除,气分湿热郁蒸。素体中阳偏旺者,邪从热化而病变偏重于胃,表现为热重于湿。素体中阳不足者,则邪从湿化,病变偏重于脾,表现为湿重于热。热重于湿,可化燥化火,灼伤肠络,出血便血;湿重于热,困郁日久,损伤阳气,甚可出现湿盛阳微的不同转归。后期湿热留恋,可灼伤气阴,导致气阴两伤。分解湿热,使湿去热孤是伤寒、副伤寒中医治疗的基本原则。既要祛湿,又要清热,必须根据病位上、中、下不同,因势利导,拟定相应的治疗方法。如初起湿重热轻,邪遏卫表,治宜清热透表,芳香化湿,方可用藿朴夏苓汤加减;继而湿热并重,郁阻气分,则清热祛湿并举,以王氏连朴饮为主方,视其湿热的偏盛,或祛湿或清热为主;若湿热困郁,蕴毒发黄,治以清热祛湿,化浊解毒,方可用甘露消毒丹加减;若热重于湿,困阻中焦,治以清热解毒,佐以化湿,方用白虎加苍术汤加减治疗;若湿热弥漫三焦,宜清热利湿,宣通三焦,可用三石汤加减(方由滑石、生石膏、寒水石、杏仁、竹茹等组成);若湿热蒙蔽清窍,神识昏蒙,时清时寐,主以清热化湿,豁痰开窍,方用菖蒲郁金汤加减;若湿热化燥,伤络便血,则用清热解毒,凉血止血法,方用犀角地黄汤加减,如便血不止,气随血脱,则急宜益气固脱,摄血止血,方用独参汤合黄土汤加减;若病变后期,余邪留恋,气阴两伤,则以清养气阴,泄除余邪为法,方用竹叶石膏汤加减为治。(彭胜权,温病学[M].北京:人民卫生出版社,2000:477-484.)


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