温病学 / 秋燥

秋燥

第四节 秋燥


概念与沿革、临床特点

病因与病机

诊断与鉴别诊断

辨析要点

治疗要点

临床参考



第四节 秋燥


【概念与沿革、临床特点】

  秋燥是秋季感受燥热病邪所引起的急性外感热病,初起以咽干、鼻燥、咳嗽少痰、皮肤干燥等津液干燥见证,一般传变较少,病情较轻,病程较短,极少数病例病邪可传下焦肝肾。本病发生在秋季,尤以初秋多见。


  关于燥邪致病的记载最早见于《内经》,其中“清气大来,燥之胜也”,“岁金太过,燥气流行”,“木不及,燥乃大行”等记载都指出了燥气的形成与岁运及时令有关。同时还提出了“燥胜则干”、“燥者濡之”等燥邪致病的基本特点和治疗原则,而“燥化于天,治以辛寒,佐以苦甘”等,则为燥病确立了治疗大法。金元时期,刘河间在《素问玄机原病式》中指出“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”,对燥邪的致病特点作了进一步的发挥,补充了《内经》病机十九条的缺如。同时代的医家朱丹溪以四物汤加减,李东垣从养荣血、补肝肾、润肠液等方面立法制方论治燥病,但他们所论的多属津血干枯的内燥证。自明代李梃指出燥有内、外之分后,才引起了医家对外感燥邪致病的重视。清代喻嘉言在《医门法律》中设专篇《秋燥论》论述燥邪为病,认为《内经》所述“秋伤于湿”当为“秋伤于燥”,并对内伤之燥、外感之燥作了比较系统的论述,首创秋燥病名,还制清燥救肺汤用于秋燥病的治疗。关于秋燥的寒热属性,明清医家各抒己见。如喻嘉言认为燥属火热,而沈目南则认为燥属次寒,吴鞠通以胜复气化理论来区分燥邪的寒热属性,认为燥之胜气属凉,复气属热。俞根初、王孟英、费晋卿等医家都认为秋季气候有温、凉之别,秋燥亦有温、凉两类。从临床实际来看,秋燥确有温燥和凉燥之分。


  因为凉燥不属于温病范围,故本章所论述的秋燥主要是指温燥。西医学发于秋季的上呼吸道感染、急性支气管炎以及某些肺部感染等疾病,如符合秋燥的特点,均可参考本病进行辨证施治。


【病因与病机】

  秋燥的致病原因是感受秋令燥热病邪。秋季气候有偏热、偏凉的不同。俞根初说:“秋深初凉,西风肃杀,感之者多病风燥,此属凉燥……若久晴无雨,秋阳以曝,感之者多病温燥,此属燥热。”可见燥热病邪是在初秋天热干燥无雨的气候条件下形成的。秋季燥气当令,且初秋承夏之后,大多夏火余气未尽,常见久晴无雨、秋阳以曝,故易于形成燥热病邪。若机体正气不足,摄护失慎,身体防御能力减弱,则每易感受燥热病邪而发病。


  秋日燥金主令,而肺亦属燥金,故燥热病邪由口鼻而人,必先犯于肺。正如喻嘉言所说:“燥气先伤于上焦华盖。”叶天士亦谓:“温自上受,燥自上伤,理亦相等,均是肺气受病。”肺外合皮毛,所以本病初起多出现肺卫证候,与风温初起临床表现相似。唯因燥邪有伤津的特性,故同时伴有津液干燥征象。肺卫燥热之邪不解,势必内传于里,且易化火,在这一过程中伤津耗液之象则更为明显。此时其病变重心在肺,并可涉及胃肠等。如燥热在肺,可形成肺燥阴伤,除可导致肺之宣肃功能失常外,还可见络伤咳血。如传人胃肠,则可形成肺燥肠热、肺燥肠闭或腑实阴伤等证候。在气分证后期,燥热渐退,则多见肺胃阴伤之象。少数患者,感邪较重,正气较虚,亦可出现内陷营血或传人下焦等病理变化。如传人营血者,可损伤血络,迫血妄行;如深入下焦者,则可伤及肝肾之阴,甚至导致水不涵木、虚风内动等证。但本病一般证情较轻,病大多在卫、气分阶段即可告愈,危重病例较为少见。

(附:秋燥病理演变图)

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4  秋燥病理演变图


【诊断与鉴别诊断】

(一)诊断依据

  1.本病具有明显的季节性,一般发生于燥热偏盛的初秋。

  2.发病初起有发热恶寒、咳嗽等肺卫见症,同时伴有口、鼻、咽、唇、皮肤等处津液干燥的征象。

  3.本病的病变中心在肺,容易累及胃肠,病情较轻,传变较少,后期以肺胃阴伤者为多,少有传人下焦肝肾者。


(二)鉴别诊断

  1.风温两病初起皆有发热,恶寒,咳嗽,口渴等肺卫见症。但风温多发于冬春两季,初起以表热证为主,津液干燥见症不如本病显著,且病情发展快,易发生逆传心包之变,故与秋燥不同。

  2.伏暑两病皆可发于秋季,伏暑初起也可有表证,但其所感为暑湿之邪,起病较急,临床以暑湿在里见症为主,其发于气分者,病变重心在少阳、脾胃,发于营分者,病变重心在营血,所以病情较重,变化较多。故伏暑与以肺为病变重心的秋燥在临床上较易区别。


【辨析要点】

  1.辨燥邪的寒热属性本病所论虽为秋燥,但燥邪的性质有寒热之分。一凉一温,所引起病亦有温燥、凉燥之分。临床辨证时,可从发病时气候的温热寒凉、发热恶寒的孰重孰轻、口渴与否、痰质的稀稠、舌质的变化等方面加以分析辨别。一般来说,温燥发于初秋气候较热之时,邪在表时恶寒较轻,并在短时间内随汗出而消失,同时鼻中燥热,痰稠而黏或少痰,口渴,舌边尖红赤,其津液的损伤程度较凉燥为甚;凉燥多发于深秋气候转冷之时,邪在表时恶寒较重,持续时间亦较长,每伴鼻鸣而塞,或流清涕,口不渴,舌淡苔薄白。


  2.审燥热的所在部位秋燥的病机变化以肺系为病变中心,燥热传人气分之后,病变中心仍在肺,但病位可涉及胃、肠等脏腑,因而出现不同的证候类型,当加以区别。病变以肺为主者,以燥热炽盛、肺津受损为主要表现,或可因燥热损伤血络而咳血。若肺中燥热下移大肠,则见大便泄泻,即为肺燥肠热;如肺不布津于肠而见大便秘结,即为肺燥肠闭。若燥热聚于上焦,上干头目清窍,则可致清窍干燥之证。


  3.察燥热与阴伤的轻重主次燥热病邪易于损伤津液,故秋燥以津液干燥征象为特征。但在秋燥病的不同阶段,燥热和阴伤在程度上有主次之分:一般病程的初、中期以燥热偏盛为主,津伤为次,或燥热阴伤并重;后期则主要表现为阴津的耗伤。燥热在肺者,津伤程度相对较轻;燥邪人胃,可致肺胃之阴两伤,津伤程度较重;若燥邪久羁而传人下焦,则可耗伤肝肾之阴。


【治疗要点】

  1.治则本病的治疗原则以润燥祛邪为主。


  2.治法秋燥的治疗,要掌握秋燥初、中、末三期的治法。俞根初《通俗伤寒论》说:“秋燥一证,先伤肺津,次伤胃液,终伤肝血肾阴”,而“上燥治气,中燥增液,下燥治血”就是针对秋燥初、中、末不同阶段确立的治疗大法。初起阶段邪在肺卫,肺气宣肃失司,治宜辛以宣肺透邪,润以治燥保肺,“治气”即为“治肺”。病至中期,病邪已进入气分,燥热已炽,津伤尤甚,宜清养并施,即在清肺、清胃、通腑之时,注重养阴增液。而少数病例因燥热化火,内陷营血,治宜清营凉血,与其他温邪深入营血病证的治疗基本相同。如深入下焦,耗伤肝肾之阴,病属后期,则须填精,故“治血”之意实指补4肾阴。此外,秋燥的治疗注意“宜柔润,忌苦燥”。苦味药性燥易伤阴,在病程中应慎用苦寒性燥之品。正如汪瑟庵在《温病条辨》按语中所说:“燥证路径无多,故方法甚简。始用辛凉,继用甘凉,与温热相似。但温热传至中焦,间有当用寒苦者,燥证则惟喜柔润,最忌苦燥,断无用之之理矣。”


【临床参考】

  急性上呼吸道感染


  急性上呼吸道感染简称“上感”。主要临床表现为喷嚏、鼻塞,也可表现为发热、咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感等。多发于冬春季节。通常病情较轻、病程短、可自愈,预后良好。此病多归于秋燥范畴。

燥热病邪是本病的主要致病因素,初秋气候干燥容易形成燥热病邪,若其人素禀不足,正气虚弱,或起居不慎,寒温失调,可使机体卫外不固,病邪趁虚入侵而发病。燥热病邪,侵犯人体,多从口鼻人,先犯肺卫,故本病以邪在肺经为病变中心,如叶天士所说:“肺主气属卫”、“肺卫最高,邪必先伤”。病邪初袭,病在手太阴肺经,以邪郁卫表,肺卫失宣为主要病机特点,症多见肺卫表热证,正邪交争,卫气开合失司,肺气郁而不宣,则见发热、恶风、咳嗽、口渴等症状。先由肺卫传肺之气分,而致邪壅肺气,肺气郁滞。顺传于胃则呈阳明热炽,甚则腑实便秘,肺热移肠则可见肠热下利。本病治疗主要以清宣肺热,甘凉润燥为主。如邪袭肺卫,常用银花、连翘、桑叶、菊花等或桑杏汤加减;若邪热在肺多用杏仁、石膏、黄芩等;邪入阳明,常用生石膏、知母、大黄等;邪热壅肺,治宜清热宣肺平喘,方选麻杏石甘汤加减;若余邪未净,肺胃阴伤,治宜滋养肺胃,清涤余邪,方选基本方沙参麦冬汤加减。急性上呼吸道感染认同度大的证型为外感风寒、外感风热、气虚感冒、外感暑湿4个证型,分别选用荆防败毒散、银翘散、参苏饮、新加香薷饮等方剂。(罗翌.当代名老中医治疗急性上呼吸道感染的辨证治疗经验统计分析[C].全国中医内科肺系病第十四次学术研讨会,2010,8(17):183-184.)(罗翌.急性上呼吸道感染发热2502例中医证侯分析[Jl.浙江中医杂志,2005,05:221- 222.)


学习小结

  风温是感受风热病邪引起的急性外感热病,以肺为病变中心,初起以肺卫证候为主,传变迅速,可见邪热壅肺、肺热腑实、肺热移肠、肺热发疹、痰热结胸、热炽阳明、热结肠腑、胃热阴伤等病机传变。治疗上,初起以辛凉清透为主,中后期则视其病变部位,邪热兼夹,主以清热化痰,泄热攻下,清肠止利,凉营透疹等。本病邪热传人心包,治以清心开窍,风温病后期多见余热未净而肺胃阴津已伤,治以滋养肺胃津液。


  春温是由温热病邪引起的发生在春季的一种急性外感热病。临床上以发病急、病情重及初起里热较盛为其特点。治疗以“清、养、透”为基本原则,注重清泄里热,时刻顾及津液,注意透邪外达。春温的发病有初发气分和初发营分之异,并有兼夹表邪与不兼表邪的不同,临床需注意仔细甄别。春温后期,热灼真阴者,治宜滋补肝肾、润养阴液;若阴虚风动的,治宜滋阴息风;若阴虚火炽的,治宜清热降火、育阴安神;若邪留阴分,治宜滋阴清热、搜邪透络。  

暑温是暑热病邪而发生的急性外感热病。发病急骤,初起即可见阳明气分证候,病程中易伤津耗气,易有化火、生痰、闭窍、动风之变。暑温本证初起时邪在气分,阳明气热炽盛者,应以辛寒清泄暑热;暑热伤津,则甘寒涤暑、益气、生津;若暑热去而津气大伤,则宜甘酸益气敛津,如余邪未尽,则又当用酸苦泄热养津。余邪蒙扰清阳者,清化遗留之暑湿;余邪未净,痰瘀阻络者,化痰祛瘀通络。暑热夹湿,当辅以祛湿。兼寒辅以散寒。


  秋燥是秋季感受燥热病邪所致急性外感热病。病变以肺为中心,初起可见口、鼻、咽喉津液干燥的肺卫见症,传变较少,病程较短,少有病邪深入下焦,耗伤肝肾真阴。治疗以润燥祛邪是其治疗原则。若燥干清窍,则轻宣上焦燥热;若燥热伤肺,则清肺养阴润燥等。秋燥后期,邪渐退而肺胃阴液未复,治宜滋养肺胃。

(李鑫辉)


复习思考题

1.何谓风温?其初起的临床表现是什么?

2.试述风温的病理传变。

3.简述风温的辨析要点。

4.何谓春温?其临床有何特点?

5.试述春温在气分阶段的病机传变。

6.简述春温的辨析要点。

7.简述春温的治疗要点。

8.试述暑温病的发病特点和辨析要点。

9.治暑为什么首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄酸敛?

10.何谓暑厥、暑风、暑瘵?

11.简述暑温的治疗要点。

12.试述秋燥的病因病机。

13.如何理解“上燥治气,中燥增液,下燥治血”?

14.试述秋燥初起与风温初起的证候特点与治疗要点有何不同。


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