温病学 / 暑温

暑温

第三节 暑温


概念与沿革、临床特点

病因与病机

诊断与鉴别诊断

辨析要点

治疗要点

临床参考



第三节 暑温


【概念与沿革、临床特点】

  暑温是感受暑热病邪引起的急性外感热病,发病急骤,初起即可见壮热,烦渴,汗多,脉洪大等阳明气分热盛证候,传变迅速,易伤津耗气,多有化火、生痰、闭窍、动风之变,发生于夏暑当令之时。


  早在《内经》中就有暑病的记载。如《素问·热论》说:“凡病伤寒而成温者,先夏温热类温病至日者为病温,后夏至日者为病暑。”提出了伏寒为暑病病因的学说,因其病发于夏至之后,故称病暑。《内经》还指出了暑病的一些临床特点,如《素问·生气通天论》说:“因于暑,汗,烦则喘喝,静则多言,体若燔炭,汗出而散。”汉代张仲景将感受暑邪所致的病称为“中暍”,并对其因证脉治作了论述。如《金匮要略·痉湿喝病脉证并治第二》曰:“太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。”在宋元时期,对暑病的证治认识有了发展,有的医家明确提出夏暑之病有“伏寒而发”与“感暑而发”两类,如宋代陈无择提出:冬伤寒至夏而发者为热病,夏间即发者即伤暑,二者不同。他在《三因极一病证方论》中提出:“伤暑者……此是夏间即病,非冬伤寒至夏发为热病也。”元代戴思恭在《丹溪心法》中把暑病分为冒暑、中暑、伤暑三类。张元素以动静分阴暑和阳暑,他说:“静而得之为中暑,动而得之为中热,中暑者为阴证,中热者为阳证。”明代张景岳则以受寒受热分阴暑、阳暑,他说:“阴暑者,因暑而受寒也”,“阳暑者,乃因暑而受热也”。从而使暑病的分类更趋全面。到清代,人们对暑病的认识更加深入。叶天士在《三时伏气外感篇》中更明确提出“夏暑发自阳明”的病理特点。吴鞠通则在《温病条辨》中首次提出了暑温的病名:“暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也。”并提出“暑兼湿热,偏于暑之热者为暑温”,也强调了暑病具有夹湿的特点。


  西医学发于夏季的流行性乙型脑炎、登革热和登革出血热、钩端螺旋体病、流行性感冒以及热射病等与本病颇为相似,可参照本病辨证论治。


【病因与病机】

  暑温的病因是暑热病邪。暑热病邪是在夏季炎热酷烈的气候条件下形成的,正如朱丹溪所说:“暑乃夏月炎暑也,盛热之气者火也。”雷少逸也指出:“其时天暑地热,人在其中,感之皆称暑病。”暑热病邪虽为阳邪,但易夹湿。这是因为在夏季炎热的气候条件下,地湿蒸腾,加之雨水较多,以致暑热既盛且湿气亦重。但因暑邪夹湿有多少之异,所以暑热病邪与暑湿病邪二者并无绝对界限,都可称为暑邪。而暑温与暑湿也非两种绝然不同的疾病,总属于暑温范围。暑温的发生与人体正气不足,不能抵御病邪的侵袭有着直接关系。夏月暑气当令,气候炎热,此时人们多睡眠不足,易于劳累,加上汗出较多,脾胃运化功能亦弱,所以正气较虚,或素禀不足,或饮食失节伤及正气,暑热病邪可乘虚而人发为暑温。正如王安道《医经溯洄集》中所说:“暑热者,夏之令也,大行于天地之间,人或劳动,或饥饿,元气亏乏,不足以御天令亢极,于是受伤而为病。”   


  暑为火热之气,其性酷烈,暑热病邪侵入人体,起病急骤,传变迅速,可直接侵入气分而多无明显的卫分过程,初起即见壮热,汗多,口渴,脉洪等阳明气分热盛的证候。叶天士“夏暑发自阳明”即概括了本病发病的病理特点。如属暑温夹湿之证,初起可有较明显的卫分证阶段,同时还可有热盛气分和湿邪困阻太阴的病变,可见暑湿弥漫三焦。如中气不足,日久发生暑湿伤气,后期可见暑湿未净,蒙扰清阳。    


  暑性炎热,最易耗气伤津,因而在本病热盛气分阶段,即可伴有气津两伤,甚或出现气阴欲脱等危候。暑气通于心,不仅在病变过程中暑热病邪极易深入心营,内闭清窍,出现神昏谵语,也有暑热病邪直接侵犯心营而病者。如邪热入营而气分邪热仍盛,则形成气营两燔之证。此外,暑热炽盛,易引动肝风,出现痉厥之变。如邪热亢盛,内迫血分,损伤血络,又可致咯血、吐血、衄血或发斑疹等变化。其中暑伤肺络可致咯血,迫血外溢肌肤则可外发斑疹等。但暑热伤人,每变幻无常,张凤逵《伤暑全书》中提出其致病有“不拘表里,不以渐次”的特点。所以若暑热炽盛时,适逢人体正气虚弱,尤其在小儿稚阴稚阳之体,暑热可直中心包而猝然神昏肢厥,名日“暑厥”;暑热直入肝经而突发痉厥,名曰“暑风”,亦称“暑痫”;暑热炽盛亦可犯肺,甚至损伤肺络,见骤然咯血、衄血、咳嗽气促,名曰“暑瘵”。


  本病后期,暑热渐退而津气未复,多表现为正虚邪恋之候。暑伤心肾则可见心热烦躁、消渴、麻痹,甚或因水不涵木,虚风内动而致手足蠕动。如在病程中曾因闭窍、动风而发生神昏、痉厥,且持续时间较长者,其瘥后每因痰瘀留伏包络,机窍不灵而见痴呆、失语、耳聋等症;若痰瘀阻滞经络,筋脉失利,则可见手足拘挛、肢体强直或瘫痪等症。这些症状如久久不得复,则可留下终生的残疾。

(附:暑温病理演变图)

140.jpg

【诊断与鉴别诊断】

(一)诊断依据

  1.发病有明显的季节性,系夏暑当令之时,多为夏至到处暑期间。

  2.起病急,初起时一般较少卫分证表现,而以阳明气分热盛证多见。

  3.病程中暑热伤津耗气,易见津气欲脱、神昏、痉厥、出血等危重证候。

  4.后期多见气阴亏虚、正衰邪恋之证。


(二)鉴别诊断

  1.冒暑冒暑即夏季感冒,以卫表见症为主要表现,病情较轻,很少出现气分里热症状,更不会向营血分传变。

  2.暑秽暑秽为暑湿秽浊交阻,气机困滞所致,发生于夏季。本病以中焦脾胃见症为主,少数严重病例可出现猝然闷乱,神昏耳聋等。本病虽发病急,但病程较短,一般热势不甚,多不出现营血分见证。

  3.湿温两病均是夏季常见温病,但湿温系感受湿热病邪所致,起病较缓,初起以湿重而热象不著为特点,邪多留恋气分,病变以脾胃为中心,病势缠绵,病程较长。暑温兼湿则起病急骤,初起即以暑热炽盛证候为主,虽兼夹湿邪,但暑热偏盛的表现较为突出,病程中变化较多,易人营血,并多昏、痉、厥、脱等危重病证发生。


【辨析要点】

  1.辨病邪兼夹暑温所感病邪为暑热病邪,如兼夹湿邪,即为暑湿病邪,如夹湿又兼寒,则属暑、湿、寒三气兼感,在辨析时需审证求因。凡初起即见阳明气分里热证候的为单纯感受暑热病邪;若兼见脘闷、身重、苔腻等症状的为兼夹湿邪之象;如起病之初证见发热恶寒,头痛无汗,心烦口渴,脘闷苔腻,则系暑湿兼寒。

  2.辨热势轻重暑温病火势亢盛程度每与病情轻重密切相关,一般来说,邪热越盛则越易导致津气外脱、闭窍动风、伤络迫血等严重病变。因而掌握热势之轻重可以推断本病的病情轻重。

  3.辨正伤程度本病最易耗伤气阴,若见口渴引饮,舌干少津即提示津伤;若见神疲脉虚,则属气耗;若两者并见,即为气阴两伤。如进而出现消渴不已,舌光绛而干,脉细数,则为真阴耗伤;兼见咯血,则为肺阴灼伤,络脉受损;若汗出淋漓,喘喝脉散,则为津气欲脱之征。

  4.辨昏痉先兆本病的神昏、痉厥往往突然发生,凡见嗜睡或烦躁不寐,静而多言者,多为神昏之先兆;若见手足或面部肌肉不时微微抽动,惊惕肉悯,项强者,则应防其动风痉厥。


【治疗要点】

  1.治则本病的基本治则是清暑泄热。

2.治法根据病程中的病理变化及其证候表现,其相应的治疗大法是:初起暑伤气分,阳明热盛者,治以辛寒清气、涤暑泄热;如进而暑伤津气,则宜甘寒之剂以清热生津;病之后期邪热虽衰但余热未尽或津气大伤,又当以甘酸之品益气敛津,酸苦之品以泄热生津。叶天士在《三时伏气外感篇》中引用张凤逵的话说:“暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄酸敛。”概括了暑温,特别是暑温本病,暑热病邪在气分各阶段的治疗大法。若暑热内传,深入营血,或内陷厥阴而引起闭窍、动风时,则须根据具体病情采用清营凉血、清心开窍、凉肝息风等法。后期多为余邪未清,气阴未复,故常用益气养阴、清泄余热等法以善其后。余邪夹痰、夹瘀留滞络脉者,当在清除余邪同时,化痰散瘀通络。对暑热兼湿邪之证,则应在清暑之中兼以祛湿。施以芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿。王纶在《明医杂著》中说:“治暑之法,清心利小便最好。”虽是针对暑邪的性质及病理特点而确立的治则,如用于暑湿,尤为适宜,能导湿下行。


【临床参考】

  流行性乙型脑炎


  流行性乙型脑炎简称乙脑,是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者伴中枢性呼吸衰竭,可有后遗症。属于中医学的暑温范畴。暑热病邪是本病发生的重要因素。暑为火热之气,其性酷烈,传变迅速,故病邪侵入人体多径入气分而无卫分过程,又由于暑性火热、易伤津耗液,所以在病变过程中出现津气耗伤,甚或津气欲脱等危重征象。因暑性炎热,易人心营而引动肝风,故气分热邪不能及时清解,最易化火,深入心营,生痰生风,从而出现痰热闭窍,风火相煽等证。暑热之邪内迫血分则致咳血、咯血或斑疹。暑热直侵心包或犯于肝经,引起神昏、痉厥。本病后期常呈邪热渐解而津气未复,大多表现为正虚邪恋证候。或为气阴亏损;或为虚风内动;或为包络痰热未净;或为风痰瘀滞经络等。若病势严重,昏痉持续时间较长者,则可遗留神呆、失明、失语、瘫痪等病症。本病起病急,邪热炽盛,病情重,按其病程可为急性期和恢复期。乙脑急性期以热毒壅盛为病机关键,治疗以清热解毒,攻逐邪气为基本原则。病初初起卫气同病,可用解表清气法,方可用银翘散合白虎汤加减;若气分热盛则用清暑泄热法,方用白虎汤加减;若暑湿熏蒸,宜清暑化湿,方用王氏连朴饮加减;若痰热内闭,宜清热化痰,开窍醒神,方用黄连温胆汤加减;若气营(血)两燔,宜清气凉营,醒神开窍,方选清瘟败毒饮加减;若热盛动风,宜清热息风止痉,宜用清热息风止痉;若内闭外脱,宜开窍固脱,可用生脉散静滴。恢复期,邪热渐退,正气大伤,宜以补虚扶正为治疗法则。若肾精亏损,宜用填补真阴,方用加减复脉汤加减;若真阴亏损日久,阴虚风动,宜育阴息风,通络止痉,方用三甲复脉汤加减;若余邪日久,痰瘀阻窍者,宜涤痰化瘀开窍,可仿吴氏三甲散加减。(张之文,杨宇.现代中医感染性疾病学[M],北京:人民卫生出版社,2004:608- 615.)


㊟ 用中医 简体中文版提供的内容仅用于学习和探讨,不保证内容的正确性。通过使用本站内容随之而来的风险与本站无关。
使用条款和隐私条款。版权所有,保留一切权利。 粤ICP备17158474号-2

返回顶部