温病学 / 风温

风温

温热类温病


学习目的

  通过本章的学习,深入理解风温、春温、暑温、秋燥的概念,掌握其临床特点、病因病机、诊断和鉴别诊断及辨证论治方法。

学习要点

  风温、春温、暑温、秋燥的病因、发病特点、病机演变规律、诊断依据、临床特点以及辨析要点和治疗要点。



第一节 风  温

 概念与沿革、临床特点

 病因与病机

 诊断与鉴别诊断




第一节 风  温


【概念与沿革、临床特点】

  风温是感受风热病邪所引起的急性外感热病。初起以发热,微恶风寒,口微渴,咳嗽等肺卫表证为主要表现,继则出现邪热壅肺等气分证候,后期多表现为肺胃阴伤。本病四季均可发生,但以冬春两季多见,发于冬季的又谓为冬温。

  风温一名,首见于汉代张仲景《伤寒论》:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病,若发汗已,身灼热者,名曰风温。”但仲景所指的风温是热病误汗后的坏证,与本章讨论的风温不同。晋代王叔和在《伤寒例》中也提出了风温的病名,但是指感受寒邪后在发病过程中又感受风邪所形成的一种热病。唐代孙思邈《备急千金要方》引《小品方》之葳蕤汤作为治疗张仲景所述风温的主方。宋代庞安时在《伤寒总病论,卷五》中提出了风温病因与风热有关,并论述证治,如“病人素伤于风,因复伤于热,风热相搏,则发风温。四肢不收,头痛身热,常自汗出不解,治在少阴厥阴,不可发汗,汗出则谵语。”至清代,叶天士明确指出风温是春季感受风温之邪所致新感温病,并对其病机特点、传变趋势以及治疗原则进行了阐述。如其谓:“风温者,春月受风,其气已温。

  《经》谓:‘春气病在头’,治在上焦。肺位最高,邪必先伤。此手太阴气分先病,失治则人手厥阴心包络血分亦伤”(《温热经纬·三时伏气外感篇》)。其后,陈平伯撰《外感温病篇》是风温的专著,对风温的病因、病机和证治作了系统的阐发。他指出:“风温为病,春月与冬季居多,或恶风或不恶风,必身热,咳嗽,烦渴。”即指明本病的发生季节和初起的临床特点。此外,清代的许多著名医家如吴鞠通、吴坤安、王孟英等,都对风温病的因、证、脉、治作了阐述和补充,从而进一步丰富了风温病辨证论治的内容。

西医学中呼吸系统的一些急性感染性疾病如流行性感冒、急性支气管炎及各种病原体引起的肺炎等,其中符合风温特点者,可参考本病辨证论治。


【病因与病机】

  风温的病因为风热病邪。春季风木当令,阳气升发,气候温暖多风,风热相合,易形成风热病邪。正如吴鞠通所说:“风温者,初春阳气始开,厥阴行令,风夹温也。”冬季如气候反常,应寒反暖,也易形成风热病邪。亦如吴坤安说:“凡天时晴燥,温风过暖,感其气者即是风温之邪。”如素禀不足,正气虚弱,特别是肺之气阴亏虚或卫表不固者,或因起居不慎,寒温失调,风热病邪即可乘虚而人导致发病。

  风热病邪属阳邪,既具有风邪的特点,又具有温热性质,其性升散、疏泄,多由口鼻侵入人体。肺位居高,首当其冲,所以本病初起以邪犯肺卫为主要病理特点。如叶天士在《温热论》中提出“温邪上受,首先犯肺”,正是针对风热病邪侵犯人体的这一病理特点的概括。由于肺主气属卫,外合皮毛,卫气敷布皮毛,风热外袭,肺卫失宣,故病变初起即见发热、恶风、咳嗽、口微渴等肺卫证候。如肺卫之邪不解,病邪深入,则其发展趋向大致有两种情况:一是顺传于胃,凡邪热由卫入气,呈现气分阳明热炽的病机变化,表现壮热、汗出、口渴、苔黄燥、脉洪大等。正如陈平伯说:“人身之中,肺主卫,又胃为卫之本,是以风温外薄,肺胃内应,风温外袭,肺胃受病……而热渴咳嗽为必有之证也”(《温热经纬·陈平伯外感温病篇》)。其症咳嗽,表明病变在肺,而口渴,则病已及胃。二是逆传心包,心肺相近,经络相连,故肺经之邪,易逆传心包。感邪重者,或人体心气不足,或心阴素亏,或治疗失当,则是导致逆传的条件。《王孟英医案,风温·沈裕昆室案》云:“自肺之心包病机渐进而内陷入,故日逆。”症见机窍闭塞之状,如神昏谵语等,此时病邪已离肺卫而深入营血。风温病变后期,由于邪热留于肺胃,故多呈肺胃阴伤之象。另外,在风温过程中,如肺气郁闭过甚,甚至导致肺之化源欲绝,可出现喘急、大汗、面色青紫或苍白等症状,也是极为危重之象。如吴鞠通在《温病条辨》中提出:“汗涌,鼻煽,脉散,皆化源欲绝之征兆也。”并指出:“细按温病死状百端,大纲不越五条。在上焦有二:一日肺之化源绝者死;二日心神内闭,内闭外脱者死。”

  风温的病理变化以肺经为病变重心。风热病邪由口鼻而入,初起多有肺卫见症;继则表证解而肺热渐炽,出现邪热壅肺,肺失宣降之证;热郁于肺,炼液为痰,可致痰热阻肺;或痰热互结于上焦,气机失于通降而成痰热结胸之证;肺与大肠相表里,肺热下移大肠,既可致肠腑气机不行,燥热内结而便秘,也可因肺热移肠,大肠传导失司而致泄泻;极期邪热可由肺卫直接内陷心营,即叶天士所谓“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”;邪热在肺,易于耗伤肺胃之阴液,故风温后期多有肺胃阴伤的病理改变。本病邪在气分不解,亦可深入营血,但多数风温病临床较少出现营血分证候,至于风温中有因肺热波及血络而外发红疹者,其病变重心仍在气分,与营血分证中出现斑疹隐隐或斑疹透发者不尽相同。可见风温的病变始终以肺经为中心。

(附:风温病理演变图)

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1  风温病理演变图

【诊断与鉴别诊断】

(一)诊断依据

1.本病一年四季均可发生,但以春、冬两季为多。

2.发病较急,初起以发热,恶风寒,咳嗽,口微渴,舌苔薄白,舌边尖红,脉浮数等肺卫表热证为临床特征。

3.病程中以肺系病变为主,亦有阳明胃肠病证;传变较速,易见逆传心包证候。

4.后期多见肺胃阴伤证候。

(二)鉴别诊断

1.春温两病皆可发生于春季。但风温病因是风热病邪,发病之初邪犯肺卫,初起即见发热,微恶风寒,咳嗽,口微渴,舌苔薄白,舌边尖红,脉浮数等肺卫表热证;春温是温热病邪自里而外发所致,其初起即可见身灼热,烦渴,苔黄,甚则神昏,痉厥,斑疹等里热证候。风温初起病变在肺卫,后期易出现肺胃阴伤之象;春温初起病变部位在气分或营分,病情重、变化快,后期常见肝肾阴伤证候。

2.风热感冒  风热感冒与风温病因均为风热病邪,初起病变部位均在肺卫,表现为表热证,但风热感冒病情多轻浅,初起以头痛,鼻塞,咳嗽,咽痛等肺卫失宣,清窍不利为主,病程短;风温初起热势较甚,且很快就可传人气分,出现肺热壅盛甚至逆传心

包等证候。

3.麻疹两病均可发生于冬春两季,初起皆有明显的肺卫表热症状,如发热,恶风,头痛,咳嗽等。但麻疹多伴有两眼发红,畏光,涕泪增多,鼻塞,打喷嚏等症状,发病后3—5天可出现皮疹,而在皮疹出现前,于口腔两侧近臼齿颊黏膜处就可出现灰白色小点,周有红晕,称为麻疹黏膜斑。麻疹以儿童为多见,易发生流行。

【辨析要点】

1.辨析肺系证候风温以手太阴肺为病变中心,初起即见肺卫表证,症见发热,微恶寒,咳嗽,头痛,咽痛等;继则邪热壅肺,症见身热,咳喘,汗出,口渴,若伤及肺络,可见胸痛,咯痰带血,或吐铁锈色痰;后期多表现为肺胃阴伤,症见低热,咳嗽少痰,口干咽燥等。

2.重视肺系病变与相关脏腑病变的证候联系与区别如肺热传人阳明胃经,症见壮热,汗出,口渴,脉洪大等;肺热移肠,导致热结肠腑者,可见潮热,便秘,腹痛等;肺热下移而热迫大肠者,可见下利色黄热臭;肺热波及营分,扰及血络者,则见肌肤红疹。

3.注意证候的演变邪热由肺卫传人肺、胃、肠腑,热势虽盛,但邪尚在气分,病势较稳定;若出现神志异常,神昏谵语,多为邪热传人心包,病情较重;如出现正气外脱或化源欲绝,则病情更为危重。

【治疗要点】

1.治则风温的病变重心在肺经,故以清泄肺热为治疗原则。

2.治法初起邪在肺卫,治宜辛散凉泄,透邪外达;邪渐入里,如见肺经邪热壅盛者,治宜清热宣肺,酌情配合止咳平喘化痰;邪热灼津为痰,结于胸膈胃脘者,治宜辛开苦降,使痰热分解而易于清化。至于邪热传于胃肠,其在阳明之经者,犹可辛寒透泄,达邪出表;其下迫大肠,传导失司,下利热臭者,宜苦寒清热止利;其热结肠腑,腑气不通者,则宜苦寒攻下,导热下行。若邪热逆传心包或内陷心包,机窍内闭者以清心开窍为急;其阳气外脱者,以固敛阳气为要。病变后期肺胃阴伤者,宜甘寒滋养肺胃之阴。本病初起大忌辛温消散,因为辛温发汗,一则劫夺心液,二则耗散心阳,易致昏谵;此外,风温初起也不可重用寒凉,以免凉遏卫气,阻碍气机,冰伏邪气,使邪热难于外达,反致传变内陷。

【临床参考】病毒性肺炎

病毒性肺炎是由多种病毒感染引起的支气管肺炎,多发生于冬春季节,儿童多见。通过飞沫吸人性感染,临床主要表现为干咳,发热,呼吸困难,紫绀和食欲减退等。此病多归于风温范畴。风热毒邪是本病发生的主要致病因素。一般初起邪在肺卫,见肺卫表证。继而外邪入里,见外寒里热、痰热壅肺、热毒炽盛,甚者热毒内陷或心阳虚衰。本病后期主要表现气阴耗伤,证见阴虚肺热,或肺脾气虚等。临证时特别重视发病季节的差异,而辨风热毒邪、风热暑邪、风寒湿邪等不同。并结合患者的年龄、体质等因素,审查病因,洞悉病机,随证施治。该病具有由表入里,由实转虚或卫气营血传变的一般规律,一般在卫分短暂,即转气分,表现出高热,少汗,烦渴,面赤,咳吐黄痰,喘促气粗等。气分热盛即可见痰热壅肺证,亦可见热郁少阳证、阳明腑实证,还可见痰热结胸证,痰热血瘀证等。多数病例能在气分治愈,不传营分血分。病重者可出现气营两燔、热人心营,病危者可见热人心包、热极生风等。所以对本病的辨证,要重视对发热、咯痰痰鸣、气促、恶寒、鼻煽、出汗、咽红肿、舌质、舌苔、指纹脉象、面红、小便、口渴、鼻塞流涕等症候指标的分析,以期早做诊断和治疗,预防传变。

病毒性肺炎的辨证以卫气营血为纲领,治疗以清气解毒为基本原则。常用药有银花、连翘、黄芩、芦根、败酱草、全瓜萎、川贝母、杏仁、甘草等。若新感风寒引动肺中伏热者可加麻黄、石膏两清表里;若痰热结胸者加黄连、半夏以清热化痰,宽胸散结;痰热血淤出现舌黯、舌下络脉迂曲、两颊口唇黯红、指端青紫时加芍药、川芎、没活等活血化瘀;若热郁少阳则可蒿芩清胆汤加减;若热在阳明出现腑实之证急投大承气汤以通腑而泻肺热。(汪受传.小儿病毒性肺炎中医证治规律研究[ C]. 2004中华中医药科技成果专辑,2004,19(4):94-97)


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