温病学 / 瘟疫类温病常见证型

瘟疫类温病常见证型

第四节  温疫类温病常见证型

 

一、卫气分辨治

 1.卫气同病 (增损双解散)

 

二、气分辨治

 1.邪炽阳明 (白虎汤、大承气汤)

 2.邪遏膜原 (达原饮)

 3.清浊相干 (燃照汤)

 4.疫困脾土 (胃苓汤、五苓散平胃散)

 5.邪郁三焦 (甘露消毒丹、神犀丹)


三、气营血分辨治

 气血两燔 (清瘟败毒饮)

 

四、后期辨治

 1.正气欲脱 (生脉散、大定风珠、通脉四逆汤、参附汤)

 2.正衰邪恋 (吴氏三甲散)



 

第四节  温疫类温病常见证型

一、卫气分辨治

1.卫气同病

【证候特点】

  发热恶寒,无汗或有汗,头痛项强,肢体酸痛,口渴唇焦,恶心呕吐,腹胀便结,或见精神不振、嗜睡,或烦躁不安,舌边尖红,苔微黄或黄燥,脉浮数或洪数。


【辨析】

  疫邪由里外达,或由表人里,在表与卫气相争,卫遏营郁,则发热恶寒;卫气受抑,腠理开闭失常,则有汗或无汗;疫邪攻窜头身,气机郁阻,可见头痛项强,肢体酸痛;疫热伤津,可见口渴,唇焦;扰及心神,可见烦躁。部分患者可见邪气内扰胃肠,升降失常则恶心呕吐,内结肠腑,则腹胀便结。舌边尖红,苔微黄或黄燥,脉浮数或洪数为卫气同病之象。


【治法】

  透表清里


【方药】

增损双解散(《伤寒瘟疫条辨》)

白僵蚕酒炒三钱、全蝉蜕十二枚、广姜黄七分、防风一钱、薄荷叶一钱、荆芥穗一钱、当归一钱、白芍一钱、黄连一钱、连翘去心,一钱、栀子一钱、黄芩二钱、桔梗二钱、石膏六钱、滑石三钱、甘草一钱、大黄酒浸,二钱、芒硝二钱

  方以荆芥穗、防风、薄荷叶、蝉蜕等透邪外出,黄连、黄芩、连翘、栀子、姜黄、桔梗等清热解毒,僵蚕、白芍、当归养血舒筋,预防痉厥之变。石膏清胃热,滑石清下焦热,调胃承气汤以攻下泄热,使疫毒内外分解,前后分消。


【临床应用】

  热象较甚可去当归,头痛者可加菊花、钩藤,呕吐甚者加竹茹等。


【注意事项】

  此证因于疫邪扰乱在表之气机,出现恶寒发热、头项强痛、肢体酸痛等症状,须注意与温邪上受的卫表证相区别。疫邪致病除上述卫表症状外,常伴有口渴唇焦、腹胀便结等气分症状。在治疗上,疫邪致病则采用表里两解之法,而卫表证则主以辛凉清解。


【文献摘录】

  “温病总计十五方。轻则清之,神解散、清化汤、芳香饮、大小清凉散、大小复苏饮、增损三黄石膏汤八方;重则泻之,增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤六方。而升降散,其总方也,轻重皆可酌用”(《伤寒瘟疫条辨·医方辨》)。


【临床发挥】

  结核性胸膜炎、传染性单核细胞增多症等病见上述证候者,可运用增损双解散加减治疗。



 

二、气分辨治

1.邪炽阳明

【证候特点】

  壮热,汗出,口大渴,舌苔黄燥,脉洪数。或身热烦渴,午后热甚,鼻如烟煤,腹满硬痛,通舌变黑起刺。


【辨析】

  疫毒燔炽阳明气分,故见发热口渴,苔黄诸症。疫毒瘀结成实,腑气不通,致腹满硬痛。鼻如烟煤,通舌变黑,提示病情严重,有消亡阴液之势。


【治法】

  清热生津或急下存阴。


【方药】

  白虎汤、大承气汤。

白虎汤(《伤寒论》)

见温热类温病常见证型肺胃热盛证。

大承气汤(《伤寒论》)

大黄四两、厚朴半斤、枳实五枚、芒硝三合

  方中大黄味苦性寒,泻热通便,荡涤肠胃;芒硝助大黄泻热通便,并能软坚润燥;积滞内阻,则腑气不通,用枳实、厚朴行气散结,消痞除满,并助硝、黄荡涤积滞之力。


【临床应用】

  如阳明气分热邪散漫而未成里结者,可选用白虎汤加减:兼见口渴唇焦等阴伤者,可合生地、麦冬、玄参等甘寒生津之品;热扰心神而谵语者,可加水牛角、连翘、竹叶心、黄连等清心宁神;阳明热盛引动肝风出现手足抽搐者,可加水牛角、羚羊角、钩藤、菊花等以凉肝息风,此即犀羚白虎汤(《感症辑要·卷四》)。阳明热结于里,发热腹满便秘,口干唇燥,舌苔薄黄而干,脉细数,乃阳明热结阴亏,可加玄参、麦冬、生地,去厚朴、枳实滋阴攻下,此即增液承气汤。


【注意事项】

  温疫此证须注意与一般温热此证相区别,此起病急,病情较一般温热为重。且疫邪常以阳明为缠绵之所,余邪未尽者,邪气复聚致此证反复发作,故可反复用此清泻之剂,直至疫邪被完全清除。


【文献摘录】

  “仲景大柴胡以下,立三承气,多与少与,自有轻重之殊。勿拘于下不厌迟之说,应下之证,见下无结粪,以为下之早,或以为不应下之证,误投下药,殊不知承气本为逐邪而设,非专为结粪而设也。必俟其结粪,血液为热所搏,变症迭起,是犹养虎遗患,医之咎也”(《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》)。


【临床发挥】

  治疗川崎病见阳明气分热盛者,可以白虎汤加减。流行性乙型脑炎见热结旁流之象者,可以承气汤法治之。阳明热盛引动肝风出现手足抽搐者,可加水牛角、羚羊角、钩藤、菊花等以凉肝息风。



 

2.邪遏膜原

【证候特点】

  初始憎寒而后发热,后但热不寒,昼夜发热,日哺益甚,头疼身痛,脉不浮不沉而数,舌苔白厚腻如积粉,舌质红绛。


【辨析】

  湿热疫初起,虽显寒热、头身疼痛,然其脉不浮不沉,说明邪不在表,又未深入,而是疫毒郁遏表里分界之膜原;加之舌苔浊腻白厚如积粉,脉数,舌质红绛,与伤寒初起明显不同,乃湿热疫疠秽浊之邪遏阻膜原之象。寒热,头身疼痛,为膜原之邪浮越之势。


【治法】

  疏利化浊,透达膜原。


【方药】

达原饮(见温热类温病)。

 

【临床应用】

  秽浊内盛,选加藿香、苍术、菖蒲、六一散等辟秽化浊渗泄之品。疫毒游溢诸经,当随经引用,以助升泄;溢于少阳,胁痛、呕而口苦加柴胡;溢于太阳,腰背项痛加羌活;溢于阳明,目痛鼻干加葛根。本方偏于温燥,用后苔减,病势有变,随即斟味酌量,甚或更方。若舌苔转黄,心腹痞满,可加大黄下之。疫毒传脾,胶闭大肠,宜枳实导滞汤加减(《重订通俗伤寒论·六经方药》)。


【注意事项】

  此证须注意与湿热阻滞中焦相区别,疫邪阻遏膜原,多表现出寒热、头身疼痛、脉不浮不沉、苔白厚腻如积粉半表半里之症状,而湿热阻滞中焦则以影响脾胃气机升降为主,多见纳呆、呕恶、腹胀等。


【文献摘录】

  “温疫初起,先憎寒而后发热,日后但热而不憎寒也。初得之二三日,其脉不浮不沉而数,昼夜发热日晡益盛,头疼身痛。其时邪在夹脊之前,肠胃之后。头疼身痛,此邪热浮越于经,不可认为伤寒表症,辄用麻黄桂枝之类,强发其汗。此邪不在经,汗之徒伤表气,热亦不减。又不可下,此邪不在里,下之徒伤胃气,其渴愈甚。宜达原饮”(《温疫论·温疫初起》)。


【临床发挥】

  流感、病毒性脑炎等病见上述证候者,可运用达原饮加减治疗。如治疗流感,邪在太阳加羌活,在阳明加葛根,腹胀、便秘加大黄。治疗病毒性脑炎,热重于湿,可加生石膏、金银花;热伤津液不显,可去知母、芍药;湿气不重,可去草果;恶心呕吐,可加陈皮、竹茹、半夏;肢倦嗜睡,可加滑石、薏苡仁。



3.清浊相干

【证候特点】

  发热较重,即见暴吐暴泻,甚则呕吐如喷,吐出酸腐物,夹有食物残渣,泻下物热臭,呈黄水样,甚如米泔水,头身疼痛,烦渴,脘痞,腹中绞痛阵作,小便黄赤灼热,舌苔黄腻,脉濡数;甚或转筋,肢冷腹痛,目陷,脉伏。


【辨析】

  邪阻中焦,脾胃受伤,升降失常,即作暴吐暴泻;腐熟运化失司,则吐出物夹有食物残渣;下迫大肠,则泻下物呈黄水样并带有黏液和泡沫;发热乃疫毒所为,头身疼痛系湿热秽浊郁滞;疫毒壅滞胃肠,气机郁阻而脘痞,腹中绞痛时作;心烦口渴,小便黄赤灼热,舌苔黄腻,脉濡数,为疫病已趋化热伤津之势。若津伤严重则会出现转筋,阴损及阳则肢冷腹痛,目陷脉伏等,均为正气严重耗伤之象。


【治法】

  芳香化浊,分利逐邪。


【方药】

燃照汤(《随息居重订霍乱论》)

飞滑石四钱、香豉炒三钱、焦栀二钱、黄芩酒炒、省头草各一钱五分、制厚朴制、半夏各一钱
入水去滓,研人白蔻仁八分,温服。苔腻而厚者,去白蔻加草果仁一钱,煎服。

  方以黄芩、山栀、滑石清热解毒利湿;佩兰、半夏、厚朴、白蔻仁、豆豉芳香辟秽化浊,本方对吐利较甚者用之颇佳。


【临床应用】

  如脘闷较甚,汤药难进,可先服玉枢丹。苔腻而厚浊者,加草果仁少许。脘痞,干呕较甚,重用厚朴、白豆蔻,酌加竹茹;热甚者,可用甘露消毒丹或白虎汤、竹叶石膏汤加减;兼夹食滞者,可选神曲、焦山楂;小便短少,加通草、车前草;手足厥冷,腹痛自汗,口渴,口唇指甲青紫,小便黄赤,六脉俱伏,为热深厥深,真热假寒,应加用生石膏、竹叶、天花粉,清热生津,补益气阴。若发热,腹中绞痛,欲吐不得吐,欲泻不得泻,乃湿热秽浊疫毒闭阻中焦,俗称“干霍乱”宜解毒辟秽芳香开闭,可予玉枢丹、行军散之类。


【注意事项】

  此证须与中焦湿热出现吐泻相区别,其急暴程度、吐泻物之臭秽等症状均非中焦湿热者所可比,且此证除吐泻之外,腹部绞痛为其特有症状。


【文献摘录】

  “霍乱之候,其来也暴疾,腹中痛,扰乱不安。有吐泻交作,有吐而不泻,泻而不吐,有不得吐,又不得泻,则邪有上下浅深之分,而总以得吐为愈。邪有人必有出,盐汤探吐,上妙法门,然后调其胃气可也。盖霍乱每伤于胃,虽风寒暑湿四气相乘,而中必先虚,故邪人焉。至饮食失和,秽浊触感者尤多。胃气一伤,清浊相干,邪不去则正不安,所以攻邪尤要于扶正也。即至肢冷脉伏,转筋声哑,亦必驱邪至尽。盖邪去则正安,非比他证养正而邪自除也,所以当其发时,不可用米饮,先哲谆谆戒之,岂无谓哉。观于干霍乱,上不得吐,下不得泻,亦因邪不能出,所以为剧,治者益可思其故也”(《随息居重订霍乱论》引《医彻》)。


【临床发挥】

  霍乱、轮状病毒感染等病见上述证候者,可运用燃照汤加减治疗。脘痞,干呕较甚,可重用厚朴、白豆蔻,加竹茹;小便短少,可加通草、车前草等;兼夹食滞者,可选神曲、焦山楂;热甚者,可合甘露消毒丹或白虎汤加减。



4.疫困脾土

【证候特点】

  大多起病缓慢,胁肋胀痛,脘痞腹胀,纳谷不馨,口不渴,身重乏力,便溏,或有发热,头痛,恶心呕吐,苔白腻。


【辨析】

  湿热秽浊入从口鼻,与素蕴脾湿相结,内外相引,困遏脾土,脾病及胃,水谷运化失司,气机升降失常,故脘痞腹胀,纳谷不馨,口不渴,身重乏力,便溏,或恶心呕吐;脾湿过盛,木不疏土,经气遏抑不利故胁肋胀痛;发热乃疫毒所致,头痛系浊邪上扰清窍;苔白腻乃尚未化热之象。


【治法】

  解毒辟秽,运脾渗利。


【方药】

胃苓汤(《世医得效方》)。

五苓散平胃散

上二药合和,苏子、乌梅煎汤送下,未效,加木香、缩砂、白术、丁香煎服。

   方中苍术与厚朴相须为用,具有较强的化浊解毒作用;五苓散渗湿于下;陈皮、生姜、大枣、甘草,理气和中。


【临床应用】

  兼热象者,去桂枝加黄柏、茵陈、赤芍等;腻苔滑润,脉沉弱,为中阳素虚,可加干姜、制附子等。


【注意事项】

  此证须注意辨别湿邪与热邪之轻重,湿重者多脘痞腹胀、身重等太阴脾之症状,热重者多发热、头痛、小溲黄等症状。


【文献摘录】

  “喻氏云:湿温一证,即藏疫疠在内,一人受之则为湿温,一方受之则为疫疠”(《湿热病篇》)。


【临床发挥】

  伤寒、急性菌痢等病见上述证候者,可运用胃苓汤加减治疗。脘痞,干呕较甚,可加白豆蔻、藿香、竹茹;兼夹食滞者,可选神曲、炒麦芽;热甚者,可合黄芩汤加减。

 



5.邪郁三焦

【证候特点】

  身大热,烦躁,胸腹闷胀,呕吐,大便秘结,小便黄赤,黄疸迅速加深,舌质红绛,苔黄腻或干燥,脉滑数,甚则神昏谵语,抽搐,便血,溺短赤等。


【辨析】

  疫毒热盛故身热,热扰心神故烦躁;浊邪壅郁,三焦升降失司,故胸腹闷胀,呕恶,便结;热伤津液,故小便黄赤;疫毒深伏,失于清利,毒瘀互结,致使黄疽迅速加深;红绛舌,黄腻或干燥苔,滑数脉,提示气分之邪未尽,有深入营血之势;邪毒内陷厥阴,则神昏谵语、抽搐;疫毒化火,深入营血,迫血妄行,可见便血等。


【治法】

  解毒逐邪,凉血护阴,清心开窍。


【方药】

  甘露消毒丹、神犀丹。

甘露消毒丹(《温热经纬》)

方见本章湿热蕴毒证。

神犀丹(《温热经纬》)

乌犀角尖磨汁(水牛角代)、石菖蒲、黄芩各六两、真怀、生地冷水洗净,津透,捣绞汁银花各一斤。如有鲜者,捣汁用者尤良粪清连翘各十两板蓝根九两,无则以飞净青黛代之香豉八两元参七两花粉紫草各四两

  方中水牛角、生地、玄参、天花粉凉血护阴;银花、连翘、黄芩、粪清、板蓝根清热解毒;香豉、石菖蒲宣泄秽浊,防其浊邪上蒙;紫草凉血止血。心烦,尿赤去黄芩,加黄连、栀子引导疫毒下行。


【临床应用】

  若高热持续,出血发斑,加牛黄、焦栀子、丹皮,合紫草以清热解毒,凉血止血。烦躁,时有谵语,加郁金合菖蒲,痰瘀同治,开心窍以防内陷。湿重者,加淡竹叶、茵陈;若大便秘结者,加生大黄、玄明粉。


【注意事项】

  此证须注意区分湿热与热毒的轻重,疫邪扰乱三焦,湿热重者以三焦闭郁为主,热毒重者则以扰乱上焦之心神为主,治法之区别,当详辨。


【文献摘录】

  “《六元正纪》:五运分布,每年春分后十三日交二运征,火旺天乃渐温。芒种后十日交三运宫,土旺地乃渐湿。湿温蒸腾,更加烈日之暑,铄石流金,人在气交之中,口鼻吸受其气,留而不去,乃成湿温疫疠之病,而为发热倦怠,胸闷腹胀,肢酸咽肿,斑疹身黄,颐肿口渴,溺赤便闭,吐泻疟痢,淋浊疮肿等证”(《温热经纬·方论》)。


【临床发挥】

  手足口病、流感等病见上述证候者,可运用以上方药加减治疗。

 

三、气营血分辨治

气血两燔

【证候特点】

  身大热,头痛如劈,两目昏瞀,或狂躁谵妄,口干咽痛,腰如被杖,骨节烦疼,或惊厥抽搐,或吐衄发斑,舌绛苔焦或生芒刺,脉浮大而数或沉数,或六脉沉细而数。


【辨析】

  疫毒攻窜太阳、阳明则头痛如劈,两目昏瞀;游溢肾经故腰如被杖,骨节烦疼;疫疠热毒蒸腾,燔灼阳明,上千清窍则口干咽痛;热扰神明,故狂躁谵妄;苔焦起刺为耗津之象;毒火引动肝风,可伴惊厥抽搐;舌绛,吐衄发斑乃深入营血之征;其脉浮大系疫毒游溢,沉数者为疫毒郁闭较深,若六脉沉细而数,则属疫毒夹秽浊郁伏深重。


【治法】

  解毒清泄,凉血护阴。


【方药】

清瘟败毒饮(《疫疹一得》)。

方见温热类温病。

 

【临床应用】

  临证上见斑疹色青紫,紧束有根,加紫草、红花、归尾以通络行瘀。斑疹外出不快,兼见腹满胀痛,大便秘结,合调胃承气法,祛气分之壅,通血分之滞。津伤而筋肉抽动,去桔梗之开肺,轻则加菊花、龙胆草凉肝泻肝,重则加入羚羊角、钩藤凉肝息风。斑疹显露,神昏谵语,选加“三宝”以清心开窍。若高热持续,出血发斑,加牛黄、焦栀子、丹皮,合紫草以清热解毒,凉血止血。若烦躁,时有谵语,加郁金、菖蒲,痰瘀同治,开心窍以防内陷。若神昏抽搐,为内陷厥阴,“须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭”。


【注意事项】

  此证气血同病,常以阴液耗伤为重,临床运用时当注意石膏的用量,初起即当用重剂清气生津,及至热气渐退而减少用量。


【文献摘录】

  “疫疹之脉,未有不数者,有浮大而数者,有沉细而数者,有不浮不沉而数者,有按之若隐若现者,此《灵枢》所谓阳毒伏匿之象也。诊其脉,即知其病之吉凶,浮大而数者,其毒发扬,一经表热,病自霍然。沉细而数者,其毒已深,大剂清解,犹易扑灭。至于若隐若现,或全伏者,其毒重矣,其症险矣”(《疫疹一得·论疫疹之脉不宜表下》)。


【临床发挥】

  流行性出血热、登革热、流行性乙型脑炎等病见上述证候者,可运用清瘟败毒饮加减治疗。若兼见腹满胀痛,大便秘结,可合调胃承气法。斑疹色青紫,紧束有根,加紫草、红花、归尾以通络行瘀。津伤而筋肉抽动,去桔梗之开肺,轻则加菊花、龙胆草凉肝泻肝,重则加入羚羊角、钩藤凉肝息风。可同时静脉点滴双黄连注射液、炎琥宁等增强解毒功效。

 

四、后期辨治

1.正气欲脱

【证候特点】

  吐泻不止,目眶凹陷,指纹皱瘪,面色白,呼吸短促,声嘶,疲软无力,心烦,口渴引饮,尿少或尿闭,舌质干红,脉细数;或恶寒蜷卧,精神萎靡,呼吸微弱,语声低怯,汗出身凉,四肢厥冷,舌质淡白,脉沉细,甚则细微欲绝。


【辨析】

  吐泻不止,目眶凹陷,指纹皱瘪,面色白,呼吸短促,声嘶,疲软无力,心烦,口渴引饮,尿少或尿闭,舌质干红,脉细数等为亡阴之证。其中清浊相混则吐泻不止;目眶凹陷,指纹皱瘪,声嘶,尿少尿闭,属阴液大伤征象;面色白,呼吸短促,疲软无力为气随液脱;烦渴,舌干红,脉细数乃津液耗竭,水不制火所致。恶寒蜷卧,精神萎靡,呼吸微弱,语声低怯,汗出身凉,四肢厥冷,舌质淡白,脉沉细,甚则脉细微欲绝等为亡阳之证。其中恶寒蜷卧,精神萎靡,呼吸微弱,语声低怯,四肢厥冷,舌淡,脉沉细为元气大伤;汗出身凉,脉微细欲绝,已显阴阳分离危象。


【治法】

  亡阴须益气养阴,生津救逆;亡阳则益气固脱,回阳救逆。


【方药】

  生脉散、大定风珠、通脉四逆汤、参附汤。

生脉散(《医学启源》)

方见温热类温病。

大定风珠(《温病条辨》)

方见温热类温病。

通脉四逆汤(《伤寒论》)

炙甘草二两,炙附子大者一枚,生用,去皮,破八片干姜三两,强人可四两

参附汤(《正体类要》)

人参(另炖)熟附子

  通脉四逆汤重用干姜、附子,大辛大热,速破阴寒,急回浮越之阳;参附汤以人参大补元气,附子温肾以潜真元,大温大补,具有益气、回阳、固脱之效,两者均宜救治亡阳之证,服后脉出者为奏效。


【临床应用】

  生脉散有敛阴固脱之效,侧重上焦;大定风珠适宜真阴耗竭,时时欲脱之证,主治下焦,二者均可用于亡阴之证。如疲软无力明显,酌加西洋参、白芍益气护阴。声嘶加诃子固肾开音。呕吐甚者,增人竹沥、竹茹、半夏。腹泻明显,加入五味子、乌梅。呼吸急促入五味子、鹅管石。尿少尿闭为阴液大伤,忌用淡渗,当用麦冬、生地、玄参滋补阴液;元阳亏损,兼有面赤烦躁为虚阳上浮,仿白通汤之意,加葱白以驱阴通阳。下利不止,面赤,干呕烦躁,厥逆无脉为阴盛格阳,仿白通加猪胆汁之意,以咸寒苦降之品反佐于温阳药中,防其格拒热药,腹痛甚者,加白芍和阴、缓急止痛。大汗不止者,增山萸肉。呕吐剧烈者,人生姜。下利,四肢厥逆,脉微欲绝,病势危重者,重用干姜。下利而忽自止,肢厥怕冷,脉微,属阴液内竭,宜四逆汤,重用人参,益阴回阳救逆。


【注意事项】

  此证极其危重,临床当灵活以艾灸,或配合选用生脉、参附注射液等静脉缓慢注射或静脉滴注,以固脱为急务。


【文献摘录】

  “热邪久羁,吸烁真阴,或因误表,或因妄攻,神倦瘛疲,脉气虚弱,舌绛苔少,时时欲脱者,大定风珠主之”(《温病条辨·下焦篇·风温温热温疫温毒冬温》16条)。


【临床发挥】

  流行性乙型脑炎、流行性出血热、非典型肺炎等病后期见上述证候者,可运用上述方剂加减治疗。气阴两虚者,可静脉点滴生脉注射液;阳气虚脱者,可静脉点滴参附注射液。



 

2.正衰邪恋

【证候特点】

  身热,口不渴,默默不语,神识不清,或胁下刺痛,或肢体时疼,脉数。


【辨析】

  身热,脉数为毒火并郁;毒陷夹瘀,阻滞络脉,则胁下刺痛,或肢疼时作;损及阴阳,气血不畅,神失所养,故默默不语,神识不清。


【治法】

  扶正祛邪。


【方药】

吴氏三甲散(《温疫论》)

鳖甲龟甲各一钱,并用酥炙黄为末,如无酥,各以醋炙代之川山甲五分,土炒黄为末蝉退五分,洗净,炙干僵蚕五分,白硬者切,生用牡蛎五分,煅为末䗪虫三个,干者锤碎,鲜者捣烂和酒少许,取汁人汤药同服,其渣入诸药同煎白芍药七分,酒炒当归五分甘草三分方中以鳖甲、龟甲、穿山甲三昧为主,滋阴行瘀;僵蚕、蝉蜕擅人厥阴,透邪通络止痉;白芍、当归、土鳖虫和营活血;甘草和中。

 

【临床应用】

  如若夹杂宿疾,当治新病为主,兼治旧病,随证加减:若素有郁痰者,加贝母;有老痰者,加瓜蒌霜;有咽干作痒者,加天花粉、知母;素有内伤瘀滞者,倍用土鳖虫,或加桃仁。


【注意事项】

  此证邪气与气血交混,须注意正虚与余邪的轻重,于透邪与顾护正气之间平衡,使邪气由阴分透出为原则,不宜咸寒滋阴以敛邪,也不宜甘温益气以伤阴。


【文献摘录】

  “凡人向有他病框赢,或久疟,或内伤瘀血,或吐血、便血、咳血,男子遗精白浊、精气枯竭,女子崩漏带下、血枯经闭之类,以致肌肉消烁,邪火独存,故脉数也。此际稍感疫气,谷食暴绝,胸膈痞闷,身疼发热,彻夜不寐。指为原病加重,认以绝谷为脾虚,以身痛为血虚,以不寐为神虚,遂投参、术、归、地、茯苓、枣仁之类,愈进愈危。以疫法治之,热减得睡,谷食稍进,但数脉不去,肢体时疼,胸椎刺痛,过期不愈……盖但知其伏邪已溃,表里分传,里证虽除,不知正气衰微,不能托出表邪,留而不去,因与血脉合而为一,结为痼疾也……夫痼疾者,所谓客邪胶固于血脉,主客交浑,最难得解,且愈久愈固。治法当乘其大肉未消,真元未败,急用三甲散,多有得生者”(《温疫论·主客交》)。


【临床发挥】

  流行性出血热、重型流行性乙型脑炎等病后期见上述证候者,可运用上述方剂加减治疗。痴呆、失语、四肢瘫痪者,可合补阳还五汤。余热未清、痴呆、昏睡者,可合青蒿鳖甲汤加苏合香丸。肢体强直、手足挛急者,可加大活络丹等。

 

学习小结:

  温热类温病由温热类病邪引起,其所致疾病主要包括风温、春温、暑温、秋燥,主要以人体卫、气、营、血的功能失调和精血物质的损害为病理基础。邪热亢盛和阴津损伤是温热类温病病变过程中邪正相争之主要矛盾,故治疗以清热养阴为两大法则。临证当根据病程的长短、病位的浅深、邪热的多寡、阴津的沛乏、兼变之有无,确定清热与养阴的主次轻重及具体运用。湿热类温病由湿热邪气引起。主要包括湿温、伏暑。证候多以脾胃为中心,湿邪阻遏气机自始至终。湿热郁蒸为主要病机。辨证以湿热所致上中下焦病位以及湿阻气、湿热偏重偏轻辨证为主,治疗以分消湿热为要,参用辛温、苦温、苦寒、淡渗诸法合理遣方用药,力求做到清热不碍湿,祛湿不助热,而同时照顾到阴津盛衰。温毒类温病是由温毒病邪所引起的,主要包括大头瘟、烂喉痧等。证候以温邪攻冲走窜和蕴结壅滞的特点,可见到局部红肿热痛,甚至溃烂,或发斑疹。治疗以疏风透邪,清热解毒为治疗原则。视其病位和邪正相争情况,灵活选用疏风透邪,兼以解毒消肿,或径直以清热解毒为主等,若伴咽痛糜烂、肌肤丹痧密布,则需苦寒泄热解毒,凉营退疹。后期肺胃阴津耗伤,治以清营养阴。温疫类温病是由疠气引起的,主要包括温热疫、暑热疫和湿热疫。温热疫因感受温热疠气之邪,怫热于里,充斥表里三焦。治疗以升散清泻,逐邪解毒为主,再视其轻重缓急、病变部位和邪气兼夹不同,加减侧重治疗。温热疫后期,气阴两伤,主以益气养阴。湿热疫是由湿热疠气引起的急性热病,初起疠气遏伏膜原,治宜疏利透达。疠气溃离膜原,传变人里,依其病候,随证变法,视其邪之可解处,逐邪为主,兼顾气阴。暑热疫是阴感受暑热疠气而起,病发急暴,传变迅速,其治疗总的原则是优选针对暑热疠气的药物,迅速祛除疠气,扭转病情,以清解阳明胃热、接触疫毒为主。暑热疫后期,邪去正伤,当以清除余邪,恢复气液为治。

(吴智兵  刘光华  冯全生)

 

复习思考题

1.如何区别应用银翘散和桑菊饮?

2.加减复脉汤是如何加减的?适用于什么证型?

3.吴鞠通提出的白虎汤“四禁”是什么?临床上应如何理解应用?

4.温热类温病有“动风发痉”表现的常见证型及其临床表现和治法是什么?

5.如何区别应用温病“三宝”?

6.如何区别运用黄连阿胶汤、大定风珠、青蒿鳖甲汤?

7.如何区别运用藿朴夏苓汤和三仁汤?

8.如何鉴别湿阻膜原证和湿热郁阻少阳证?其治法方药分别是什么?

9.湿热酿痰,蒙蔽清窍证的临床表现、治法和方药是什么?

10.东垣清暑益气汤和王氏清暑益气汤的组成及功效、主治有何不同?

11.湿热类温病内陷心营证与温热类温病内陷心营证的证候表现、病理机制、治疗方法有何差别?

12.温毒类温病的常见证型有哪些?其证治如何?

13.吴鞠通治疗大头瘟:“普济消毒饮去柴胡、升麻主之,初起一、二日再芩、连,三、四日加之佳”,对此你是如何理解的?

14.温疫类温病的常见证型有哪些?其证治如何?

15.如何理解湿热疫邪遏膜原达原饮或加羌活,或加柴胡,或加葛根法?

 

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