温病学 / 温毒类湿病常见证型

温毒类湿病常见证型

第三节 温毒类温病常见证型


一、卫分辨治 

 1.风热毒邪犯卫 (葱豉桔梗汤、如意金黄散)

 2.温热毒邪犯卫  (清咽栀豉汤、玉钥匙)

 

二、气分辨治

 1.毒壅肺胃  (普济消毒饮、三黄二香散)

 2.毒炽肺胃,邪壅肠腑  (通圣消毒散、三黄二香散)

 3.温热毒邪壅于气分  (余氏清心凉膈散、锡类散)

 

三、气营血分辨治

 1.毒燔气营(血)  (凉营清气汤、珠黄散)

 2.邪陷心包,内闭外脱

 

四、后期辨治

 1.胃阴耗伤  (七鲜育阴汤)

 2.余毒伤阴  (清咽养营汤)

 


  

第三节 温毒类温病常见证型

一、卫分辨治 

1.风热毒邪犯卫

【证候特点】

  恶寒发热,热势不甚,无汗或少汗,头痛,头面红肿,全身酸楚,目赤,咽痛,口渴,舌苔薄黄,脉浮数。


【辨析】

  邪毒犯则恶寒发热,全身酸楚,无汗或少汗;热毒郁肺,上壅则头痛,目赤,咽痛;邪热津伤则口渴;热毒上攻头面则红肿;苔薄黄、脉浮数为毒侵肺卫之征。


【治法】

  疏风透表,解毒利咽。


【方药】

  葱豉桔梗汤、如意金黄散。

葱豉桔梗汤(《重订通俗伤寒论》)

鲜葱白三枚至五枚、淡豆豉三至五钱、苦桔梗一钱半、薄荷一钱至一钱半、焦山栀二钱至三钱、连翘一钱半至二钱、甘草六分至八分、淡竹叶少许

  方以葱白通阳散表;豆豉、薄荷,疏风透邪;山栀、连翘清热解毒;桔梗、甘草宣肺利咽。

如意金黄散(《外科正宗》又名金黄散)(外敷)

天花粉十斤、黄柏、大黄、姜黄、白芷各五斤、厚朴、陈皮、甘草、苍术、天南星各二斤
为细末,随证调敷。凡遇红赤肿痛,发热未成脓者,及夏月时俱用茶清同蜜调敷。

  方以天花粉、黄柏、大黄清热泻火解毒;姜黄、白芷,活血疏风止痛;南星、厚朴、陈皮、甘草、苍术行气化痰。


【临床应用】

  临证时常加入蝉蜕、牛蒡子、银花、大青叶,以增疏风透热解毒之力。口渴明显者,可加人生地、玄参,以清热生津利咽解毒。若咽阻喉痛者,可加紫金锭二粒磨冲。


【注意事项】

  风热时毒侵犯肺卫,治以疏风透表、宣肺利咽。临床需注意忌用辛温助热发汗,慎用苦寒清热太过,凝涩气血。


【文献摘录】

  “初觉憎寒壮热体重,次传头面肿甚,目不能开,上喘,咽喉不利,舌干口燥,俗云大头伤寒,染之多不救”(《古今医案按·大头瘟》)。


【临床发挥】

颜面丹毒、化脓性腮腺炎、急性扁桃体炎、疱疹病毒感染等热毒犯于头面部的肿毒疾病可参考本证辨治。



2.温热毒邪犯卫

【证候特点】

  初起憎寒发热,继则壮热烦渴,咽喉红肿疼痛,甚或溃烂,肌肤丹痧隐隐,或有珠状突起,苔白干,脉浮数。


【辨析】

  邪犯肌表,卫阳受郁则憎寒发热;毒侵肺胃,热攻咽喉,则咽喉红肿疼痛,甚则糜烂;热毒偏盛,迫及营分,走窜血络则丹痧隐约;壮热烦渴,舌红脉数,为气分热毒偏盛之征。


【治法】

  透表泄热,清咽解毒,凉营透疹。


【方药】

  清咽栀豉汤、玉钥匙。

清咽栀豉汤(《疫喉浅论》)

生山栀三钱、香豆豉三钱、金银花三钱、苏薄荷一钱、牛蒡子三钱、粉甘草一钱、蝉衣八分、白僵蚕二钱、乌犀角八分(磨汁)(水牛角代)、连翘壳三钱、苦桔梗一钱五分、马勃一钱五分、芦根一两、灯心二十支、竹叶一钱
水二钟,煎八分服。

  方以豆豉、薄荷、牛蒡、蝉衣辛凉透表,疏散热毒;银花、连翘、山栀泄热解毒;马勃僵蚕、桔梗、甘草开结利咽;犀角(水牛角)凉营解毒;芦根护阴生津,灯心草、竹叶清心导热下行。

玉钥匙(《三因极一病证方论》)(外敷)

焰硝一两半、硼砂半两、脑子(冰片)一字、白僵蚕一分
上为末,研匀,以竹管吹半钱许人喉中。

  方中焰硝软坚散结解毒,硼砂清热化痰,冰片开结散郁,清热止痛防腐,白僵蚕祛风散结。共奏清热退肿之功,适于喉痧初起,咽喉红肿尚未糜烂者。


【临床应用】

  若表郁较重者,可酌加葱白、薄荷等以辛散表邪;若咽喉肿痛明显者,可酌加青果、土牛膝根等清热利咽。


【注意事项】

  忌用辛温升散之品强责其汗,以免助热伤阴而加重病情。


【文献摘录】

  “治疫喉之关键,惟在善取其汗,有汗则生,无汗则死”(《疫喉浅论·疫喉痧论治》)。


【临床发挥】

  猩红热,或某些出疹性疾病初起阶段可参考本证辨证施治。



 

二、气分辨治

1.毒壅肺胃

【证候特点】

  壮热口渴,烦躁不安,头面掀肿疼痛,咽喉疼痛加剧,舌红苔黄,脉数实。


【辨析】

  热毒炽盛,充斥肺胃则壮热口渴,烦躁不安,咽喉疼痛加剧;风热时毒上窜,壅阻气血则头面掀赤肿痛;舌红苔黄,脉数实,为里热炽盛之征象。


【治法】

  清热解毒,疏风消肿。


【方药】

  普济消毒饮、三黄二香散。

普济消毒饮(《东垣试效方》)

黄芩、黄连各半两、橘红、玄参、生甘草各二钱、连翘、牛蒡子、板兰根、马勃各一钱、白僵蚕(炒)、升麻各七分、柴胡、桔梗各二钱

  方以黄芩、黄连苦寒清热解毒;薄荷、连翘、牛蒡子、僵蚕辛凉透热;连翘、板蓝根、马勃解毒消肿止痛;玄参、甘草、桔梗清利咽喉;陈皮理气疏壅;升麻、柴胡升散疏透,开发郁火。

三黄二香散(《温病条辨》)(外敷)

黄连一两、黄柏一两、生大黄一两、乳香五钱、没药五钱
研极细末,初用细茶汁调敷,继用香油调敷。

  方以黄连、黄柏、生大黄苦寒泻火解毒;乳香、没药活血散瘀、消肿止痛。


【临床应用】

  若邪毒偏盛,头面红肿明显,可加夏枯草、菊花等以清疏热毒;头面肿胀紫赤者,加丹皮、桃仁、紫草以凉血通络;如兼腑实便秘者,可加生大黄通腑泄热,导火毒下行。


【注意事项】

  热毒炽盛,充斥肺胃,主用寒凉清解之法。但应注意不可过于寒凉,应予苦寒中酌加理气活血疏透之品。


【文献摘录】

  “温毒咽痛喉肿、耳前后肿、颊肿,面正赤,或喉不痛,但外肿,甚则耳聋,俗名大头瘟、虾蟆温者,普济消毒饮去柴胡、升麻主之,初起一二日,再去芩、连,三、四日加之佳……其方之妙,妙在以凉膈散为主,而加化清气之马勃、僵蚕、银花,得轻可去实之妙;再加玄参、牛蒡、板蓝根,败毒而利肺气,补肾水以上济邪火;去柴胡、升麻者,以升腾飞越太过之病,不当再用升也……去黄芩、黄连者,芩连里药也,病初起未至中焦,不得先用里药,故犯中焦也”  (《温病条辨·上焦篇·风温温热温疫温毒冬温》18条)。


【临床发挥】

  颜面丹毒、流行性腮腺炎、化脓性腮腺炎、急性扁桃体炎、疱疹病毒感染等热毒犯于头面部的肿毒疾病可参考本证辨治。



 

2.毒炽肺胃,邪壅肠腑

【证候特点】

  身热如焚,气粗而促,烦躁口渴,咽痛,目赤,头面及两耳上下前后掀赤肿痛,大便秘结,小便热赤短少,舌赤苔黄,脉数。


【辨析】

  肺热壅盛则身热气粗而喘;胃热津伤则烦热口渴,小溲热赤短少;毒壅肠腑则大便秘结;热毒上攻头面则头面掀赤肿痛,咽痛,目赤;舌赤苔黄,脉数为热毒炽盛之象。


【治法】

  清透热毒,攻下泄热。


【方药】

  通圣消毒散、三黄二香散。

通圣消毒散(《重订通俗伤寒论》)

荆介、防风、川芎、白芷各一钱、银花、连翘、牛蒡、薄荷、焦栀、滑石各二钱、风化硝酒炒、生锦纹、苦桔梗、生甘草各五分、犀角一钱(水牛角代)、大青叶五钱、鲜葱白三枚、淡豆豉四钱、活水芦笋二两、鲜紫背、浮萍三钱
用蜡雪水煎汤代水,重则日服二剂,夜服一剂,药须开水略煎。

  方以薄荷、防风、葱白、豆豉、白芷、浮萍、桔梗透泄肺胃蕴热;栀子、大青叶、银花、连翘、牛蒡子清解肺胃热毒;滑石、芦根导热毒随小便而出;大黄、芒硝通腑泄热;犀角清营凉血解毒。

三黄二香散(方见前)

 

【临床应用】

  若渴甚者,加花粉、麦冬生津止渴;咽喉疼痛较重者,加玄参、马勃、僵蚕、射干清热利咽;头面肿胀紫赤者,加丹皮、紫草、桃仁等凉血通络;面上燎疱宛如火烫,痛不可忍,或破溃流水者,酌加黄连、石膏、紫草、紫花地丁、土茯苓、薏仁清热除湿解毒。


【注意事项】

  《丹溪心法》提到对本病“切勿用降药”,因病在高巅之上,误用降药可能引邪深入,反增治疗难度,故本证邪壅肠腑见大便秘结之症时,用通下之品应注意。


【文献摘录】

  “夫大头病者,是阳明邪热太甚,资实少阳相火而为之也。多在少阳,或在阳明,或传太阳,视其肿势在何部分,随经取之。湿热为肿,木盛为痛。此邪见于头,多在两耳前后先出,皆主其病也。治之大不宜药速,速则过其病所,谓上热未除,中寒复生,必伤人命”(《素问病机气宜保命集·大头论》)。


【临床发挥】

  颜面丹毒、流行性腮腺炎的某些病程阶段与本证有相似之处,可参照本证进行辨治。



3.温热毒邪壅于气分

【证候特点】

  壮热,口渴,烦躁,咽喉红肿糜烂,肌肤丹痧显露,舌红赤有珠,苔黄燥,脉洪数。


【辨析】

  气分热盛,故见壮热烦渴;热毒壅结,膜败肉腐,则见咽喉红肿糜烂;热毒内窜血络,则肌肤丹痧显露;舌红赤有珠、苔黄燥,脉洪数为气分热毒炽盛的征象。


【治法】

  清气解毒,利咽退疹。


【方药】

  余氏清心凉膈散、锡类散。

余氏清心凉膈散(《温热经纬》)

连翘三钱、黄芩(酒炒)三钱、山栀三钱、薄荷一钱、石膏六钱、桔梗一钱、甘草一钱、竹叶七片

  方以连翘、黄芩、山栀、竹叶清泄气分邪热;薄荷、桔梗轻宣上焦气机;生石膏大清气分之炽热。

锡类散(引《金匮翼》,又名烂喉痧方)

象牙屑三分(焙)、珍珠三分(制)、青黛六分(飞)、冰片三厘、壁钱二十枚(用泥壁上者)、西牛黄五厘、焙指甲五厘 以少许吹于患处,以清热解毒,去腐生肌。


【临床应用】

  若大便秘结者,酌加大黄釜底抽薪,泄火解毒;若邪热结于颈项,肿痛坚硬者,酌加川贝、蒲公英、赤芍以化痰活血软坚;丹痧较重者加丹皮、生地凉营解毒。


【注意事项】

  因病已离表,辛透之品不宜再用。若用辛散开透之方,则火愈炽,肿势方增,腐亦滋蔓,以致滴水下咽,痛如刀割,炎势燎原,杀人最暴。


【文献摘录】

  “疫喉痧治法全重乎清也,而始终法程不离乎清透、清化、清凉攻下、清热育阴之旨也”(《疫喉浅论·疫喉痧论治》)。


【临床发挥】

  西医学所述猩红热持续性高热、咽峡炎及明显的弥漫性红疹阶段可参考本证进行辨证论治。



 

三、气营血分辨治

1.毒燔气营(血)

【证候特点】

  咽喉红肿糜烂,甚则气道阻塞,声哑气急,丹痧密布,红晕如斑,赤紫成片,壮热,汗多,口渴,烦躁,舌绛干燥,遍起芒刺,状如杨梅,脉细数。


【辨析】

  气分热盛,则见壮热,汗多,口渴,烦躁等;血热炽盛,则见丹痧密布,红晕如斑;热灼营阴,则舌绛干燥,遍起芒刺,状如杨梅,脉细数;热毒化火,上攻咽喉,则咽喉红肿糜烂白膜,甚至阻塞气道。


【治法】

  清气凉营,解毒救阴。


【方药】

  凉营清气汤、珠黄散。

凉营清气汤(《丁甘仁医案·喉痧证治概要》)

犀角尖五分(水牛角代)(磨冲)、 鲜石斛八钱、黑山栀二钱、牡丹皮二钱、鲜生地八钱、薄荷叶八分、川雅连五分、京赤芍二钱、京玄参三钱、生石膏八钱、生甘草八分、连翘壳三钱、鲜竹叶三十张、茅芦根各一两(去节心)、金汁一两(冲)

  方以栀子、薄荷、连翘壳、川连、生石膏清透气分邪热;玄参、石斛、竹叶、芦根、茅根甘寒生津;犀角、丹皮、生地、赤芍、金汁凉血解毒。

珠黄散(《全国中成药处方集》天津方)

珍珠、牛黄各一两共研极细粉,每用少许,吹于咽喉患处。功能清热解毒止痛。治咽喉红肿,单双乳蛾,溃烂疼痛。

 

【临床应用】

  若痰多加竹沥冲服,或用珠黄散每日服二分以清热化痰;咽喉肿痛腐烂,加服六神丸以清热解毒;若兼热毒内陷心包,症见灼热昏谵,遍身紫赤,肢凉脉沉等,加服安宫牛黄丸、紫雪丹以清心开窍;若见丹痧突然隐没,神志昏愦,肢体厥冷,全身汗出,气息微弱,脉沉伏等,属内闭外脱之证,宜先用参附龙牡汤救逆固脱,安宫牛黄丸清心开窍,若闭脱之证得以缓解而热毒复盛,再用上方治疗。


【注意事项】

  本证较重,易发展为内陷心包,甚至内闭外脱之证,注意察痧、视喉、观神、切脉判断病势的发展,防止逆证出现。


【文献摘录】

  “闷痧之证,最为凶恶,咽喉腐溃,汤饮难受,壮热神烦,遍身紫赤,颗粒无分,肢凉脉伏,舌苔灰白,垢腻满布,面青目瞪,口紧流涎,指甲色青,胸满气粗,搐搦谵语,自利溲短”(《疫喉浅论·疫喉痧论治》)。


【临床发挥】

  猩红热并发皮疹,可参照本证进行辨证论治。



 

2.邪陷心包,内闭外脱(证治方药及临床应用参见温热类温病证治之内闭外脱)

【注意事项】

  神昏谵语,乃时毒内陷心包之象,喉痧重险之候,须急予清心开窍。此时尤须注意正气存亡,倘正气不支,邪毒内陷,必成内闭外脱之势。若时毒内闭心包,气阴丽虚者,应急予清心开窍,益气敛阴;若时毒内闭心包与阳气外脱并见者,应急予清心开窍,回阳救逆。稍有迟疑,尤恐不治。


【文献摘录】

  “疫毒直干肺脏,而喉烂气秽,甚者直陷心包,而神昏不救,瞬息之间,命遂天殂,毒气传染,枉死甚众”(《疫痧革·辨论疫邪所由来》)。


【临床发挥】

  猩红热的特殊临床类型出现神志症状,如中毒性心肌炎、中毒性肝炎或中毒性休克时可参考本证进行辨证论治。



 

四、后期辨治

1.胃阴耗伤

【证候特点】

  身热已退,头面红肿消失,口渴欲饮,不欲食,咽干,目干涩,唇干红,舌红少津,无苔或少苔,脉细微数。


【辨析】

  肺胃热毒已解,则热退,面赤红肿消失。胃津耗伤,故口渴欲饮;胃阴不足,则不欲饮食;胃阴耗伤,阴津不能上荣,则咽干,目涩,唇干红等,舌干少津、无苔或少苔,脉细数为胃阴耗损之征。


【治法】

  滋养胃阴。


【方药】

七鲜育阴汤(《重订通俗伤寒论》)

鲜生地五钱、鲜石斛四钱、鲜茅根五钱、鲜稻穗二支、鲜雅梨汁、鲜蔗汁各两瓢(冲、)鲜枇杷叶(去毛炒香)三钱

  方以生地、石斛、茅根、梨汁、蔗汁甘寒生津,滋养胃液;鲜稻穗养胃气;枇杷叶和降胃气。


【临床应用】

  余热未净者,加竹叶、桑叶清透余邪;胃阴耗伤较甚者,加北沙参、麦冬滋养胃阴,可加少量砂仁振奋胃气,取阳生阴长之意。


【注意事项】

  风热时毒引起的大头瘟恢复期可见本证,治疗的重点在于甘寒滋养胃阴,用药主以清润,但应避免滋腻,有碍胃气。


【文献摘录】

  “上焦宣化,热毒尚盛,便结溺涩者,继与解毒承气汤,三焦分消以逐毒。毒去热减,终与清燥养营汤,加鲜茅根(一两)、西洋参(二钱),清养气液以善后。若少厥并受,时毒大盛,风火交煽,痉厥兼臻者,速与羚角钩藤汤,加犀角汁(二瓢)、金汁(二两)、童便(一杯、冲)、紫雪(五分至八分),泻火息风以消毒,继以七鲜育阴汤,清滋津液以善后”(《通俗伤寒论·大头伤寒》)。


【临床发挥】

  腮腺炎、急性扁桃体炎、疱疹病毒感染等热毒犯于咽喉或头面部的疾病,恢复期见口燥咽干不欲食之证者,可参考本证辨治。



 

2.余毒伤阴

【证候特点】

  咽喉腐烂渐减,但仍疼痛,壮热已除,午后仍低热,口干唇燥,皮肤干燥脱屑,舌红而干,脉象细数。


【辨析】

  邪毒已减,故壮热消退;余毒未净,肺胃阴液未复,故见午后低热持续,及咽喉轻度糜烂等;口干唇燥,皮肤干燥、脱屑系肺胃阴伤所致;脉细数,舌红而干等,均属阴津耗损征象。


【治法】

  滋阴生津,兼清余热。


【方药】

清咽养营汤(《疫喉浅论》)

西洋参三钱、大生地三钱、抱木、茯神三钱、大麦冬三钱、大白芍二钱、嘉定花粉四钱、天门冬二钱、拣玄参四钱、肥知母三钱、炙甘草一钱
水四钟,煎六分,兑蔗浆一钟温服。

  方以西洋参、天冬、麦冬、生地、玄参甘寒养阴,复以白芍、甘草酸甘化阴;知母、花粉清泄余热并兼滋养阴液;茯神宁心安神。


【临床应用】

  若低热、咽痛等余毒较重时,可加青蒿、银花等清热解毒、透泄邪热;若兼腰痛、尿血,为阴伤动血,可加女贞子、旱莲草、白茅根、小蓟等以凉血止血;若四肢酸痛,甚至关节难于屈伸者,可加丝瓜络、川牛膝、赤芍、桃仁等以化瘀通络。


【注意事项】

  时毒邪气虽已大减,但尚有余邪,且阴液大耗,故其治疗,应当邪正两顾,尤须注意除邪务尽,以免死灰复燃,或遗毒另滋他患。


【文献摘录】

  “疫痧火毒未清,以致遗毒,遗毒发于项间、腮畔及喉外四肢为重。痧邪甚者乃遗毒,遗毒之证,不可轻视也。遗毒而烂喉不减,饮食不增,身热不止者,俱难治”(《疫痧草·遗毒》)。


【临床发挥】

  猩红热恢复期余毒未尽,咽喉疼痛,或慢性咽炎、扁桃体炎等证属阴虚有热者可参照本证进行辨证论治。

 


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