第三节 温毒类温病常见证型
1．风热毒邪犯卫 （葱豉桔梗汤、如意金黄散）
2．温热毒邪犯卫 （清咽栀豉汤、玉钥匙）
1．毒壅肺胃 （普济消毒饮、三黄二香散）
2．毒炽肺胃，邪壅肠腑 （通圣消毒散、三黄二香散）
3．温热毒邪壅于气分 （余氏清心凉膈散、锡类散）
1．毒燔气营（血） （凉营清气汤、珠黄散）
1．胃阴耗伤 （七鲜育阴汤）
2．余毒伤阴 （清咽养营汤）
第三节 温毒类温病常见证型
【证候特点】
恶寒发热，热势不甚，无汗或少汗，头痛，头面红肿，全身酸楚，目赤，咽痛，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。
【辨析】
邪毒犯则恶寒发热，全身酸楚，无汗或少汗；热毒郁肺，上壅则头痛，目赤，咽痛；邪热津伤则口渴；热毒上攻头面则红肿；苔薄黄、脉浮数为毒侵肺卫之征。
【治法】
疏风透表，解毒利咽。
【方药】
葱豉桔梗汤、如意金黄散。
葱豉桔梗汤（《重订通俗伤寒论》）
鲜葱白三枚至五枚、淡豆豉三至五钱、苦桔梗一钱半、薄荷一钱至一钱半、焦山栀二钱至三钱、连翘一钱半至二钱、甘草六分至八分、淡竹叶少许
方以葱白通阳散表；豆豉、薄荷，疏风透邪；山栀、连翘清热解毒；桔梗、甘草宣肺利咽。
如意金黄散（《外科正宗》又名金黄散）（外敷）
天花粉十斤、黄柏、大黄、姜黄、白芷各五斤、厚朴、陈皮、甘草、苍术、天南星各二斤
为细末，随证调敷。凡遇红赤肿痛，发热未成脓者，及夏月时俱用茶清同蜜调敷。
方以天花粉、黄柏、大黄清热泻火解毒；姜黄、白芷，活血疏风止痛；南星、厚朴、陈皮、甘草、苍术行气化痰。
【临床应用】
临证时常加入蝉蜕、牛蒡子、银花、大青叶，以增疏风透热解毒之力。口渴明显者，可加人生地、玄参，以清热生津利咽解毒。若咽阻喉痛者，可加紫金锭二粒磨冲。
【注意事项】
风热时毒侵犯肺卫，治以疏风透表、宣肺利咽。临床需注意忌用辛温助热发汗，慎用苦寒清热太过，凝涩气血。
【文献摘录】
“初觉憎寒壮热体重，次传头面肿甚，目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大头伤寒，染之多不救”（《古今医案按·大头瘟》）。
【临床发挥】
颜面丹毒、化脓性腮腺炎、急性扁桃体炎、疱疹病毒感染等热毒犯于头面部的肿毒疾病可参考本证辨治。
【证候特点】
初起憎寒发热，继则壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，甚或溃烂，肌肤丹痧隐隐，或有珠状突起，苔白干，脉浮数。
【辨析】
邪犯肌表，卫阳受郁则憎寒发热；毒侵肺胃，热攻咽喉，则咽喉红肿疼痛，甚则糜烂；热毒偏盛，迫及营分，走窜血络则丹痧隐约；壮热烦渴，舌红脉数，为气分热毒偏盛之征。
【治法】
透表泄热，清咽解毒，凉营透疹。
【方药】
清咽栀豉汤、玉钥匙。
清咽栀豉汤（《疫喉浅论》）
生山栀三钱、香豆豉三钱、金银花三钱、苏薄荷一钱、牛蒡子三钱、粉甘草一钱、蝉衣八分、白僵蚕二钱、乌犀角八分（磨汁）（水牛角代）、连翘壳三钱、苦桔梗一钱五分、马勃一钱五分、芦根一两、灯心二十支、竹叶一钱
水二钟，煎八分服。
方以豆豉、薄荷、牛蒡、蝉衣辛凉透表，疏散热毒；银花、连翘、山栀泄热解毒；马勃僵蚕、桔梗、甘草开结利咽；犀角（水牛角）凉营解毒；芦根护阴生津，灯心草、竹叶清心导热下行。
玉钥匙（《三因极一病证方论》）（外敷）
焰硝一两半、硼砂半两、脑子（冰片）一字、白僵蚕一分
上为末，研匀，以竹管吹半钱许人喉中。
方中焰硝软坚散结解毒，硼砂清热化痰，冰片开结散郁，清热止痛防腐，白僵蚕祛风散结。共奏清热退肿之功，适于喉痧初起，咽喉红肿尚未糜烂者。
【临床应用】
若表郁较重者，可酌加葱白、薄荷等以辛散表邪；若咽喉肿痛明显者，可酌加青果、土牛膝根等清热利咽。
【注意事项】
忌用辛温升散之品强责其汗，以免助热伤阴而加重病情。
【文献摘录】
“治疫喉之关键，惟在善取其汗，有汗则生，无汗则死”（《疫喉浅论·疫喉痧论治》）。
【临床发挥】
猩红热，或某些出疹性疾病初起阶段可参考本证辨证施治。
【证候特点】
壮热口渴，烦躁不安，头面掀肿疼痛，咽喉疼痛加剧，舌红苔黄，脉数实。
【辨析】
热毒炽盛，充斥肺胃则壮热口渴，烦躁不安，咽喉疼痛加剧；风热时毒上窜，壅阻气血则头面掀赤肿痛；舌红苔黄，脉数实，为里热炽盛之征象。
【治法】
清热解毒，疏风消肿。
【方药】
普济消毒饮、三黄二香散。
普济消毒饮（《东垣试效方》）
黄芩、黄连各半两、橘红、玄参、生甘草各二钱、连翘、牛蒡子、板兰根、马勃各一钱、白僵蚕（炒）、升麻各七分、柴胡、桔梗各二钱
方以黄芩、黄连苦寒清热解毒；薄荷、连翘、牛蒡子、僵蚕辛凉透热；连翘、板蓝根、马勃解毒消肿止痛；玄参、甘草、桔梗清利咽喉；陈皮理气疏壅；升麻、柴胡升散疏透，开发郁火。
三黄二香散（《温病条辨》）（外敷）
黄连一两、黄柏一两、生大黄一两、乳香五钱、没药五钱
研极细末，初用细茶汁调敷，继用香油调敷。
方以黄连、黄柏、生大黄苦寒泻火解毒；乳香、没药活血散瘀、消肿止痛。
【临床应用】
若邪毒偏盛，头面红肿明显，可加夏枯草、菊花等以清疏热毒；头面肿胀紫赤者，加丹皮、桃仁、紫草以凉血通络；如兼腑实便秘者，可加生大黄通腑泄热，导火毒下行。
【注意事项】
热毒炽盛，充斥肺胃，主用寒凉清解之法。但应注意不可过于寒凉，应予苦寒中酌加理气活血疏透之品。
【文献摘录】
“温毒咽痛喉肿、耳前后肿、颊肿，面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋，俗名大头瘟、虾蟆温者，普济消毒饮去柴胡、升麻主之，初起一二日，再去芩、连，三、四日加之佳……其方之妙，妙在以凉膈散为主，而加化清气之马勃、僵蚕、银花，得轻可去实之妙；再加玄参、牛蒡、板蓝根，败毒而利肺气，补肾水以上济邪火；去柴胡、升麻者，以升腾飞越太过之病，不当再用升也……去黄芩、黄连者，芩连里药也，病初起未至中焦，不得先用里药，故犯中焦也” （《温病条辨·上焦篇·风温温热温疫温毒冬温》18条）。
【临床发挥】
颜面丹毒、流行性腮腺炎、化脓性腮腺炎、急性扁桃体炎、疱疹病毒感染等热毒犯于头面部的肿毒疾病可参考本证辨治。
【证候特点】
身热如焚，气粗而促，烦躁口渴，咽痛，目赤，头面及两耳上下前后掀赤肿痛，大便秘结，小便热赤短少，舌赤苔黄，脉数。
【辨析】
肺热壅盛则身热气粗而喘；胃热津伤则烦热口渴，小溲热赤短少；毒壅肠腑则大便秘结；热毒上攻头面则头面掀赤肿痛，咽痛，目赤；舌赤苔黄，脉数为热毒炽盛之象。
【治法】
清透热毒，攻下泄热。
【方药】
通圣消毒散、三黄二香散。
通圣消毒散（《重订通俗伤寒论》）
荆介、防风、川芎、白芷各一钱、银花、连翘、牛蒡、薄荷、焦栀、滑石各二钱、风化硝酒炒、生锦纹、苦桔梗、生甘草各五分、犀角一钱（水牛角代）、大青叶五钱、鲜葱白三枚、淡豆豉四钱、活水芦笋二两、鲜紫背、浮萍三钱
用蜡雪水煎汤代水，重则日服二剂，夜服一剂，药须开水略煎。
方以薄荷、防风、葱白、豆豉、白芷、浮萍、桔梗透泄肺胃蕴热；栀子、大青叶、银花、连翘、牛蒡子清解肺胃热毒；滑石、芦根导热毒随小便而出；大黄、芒硝通腑泄热；犀角清营凉血解毒。
三黄二香散（方见前）
【临床应用】
若渴甚者，加花粉、麦冬生津止渴；咽喉疼痛较重者，加玄参、马勃、僵蚕、射干清热利咽；头面肿胀紫赤者，加丹皮、紫草、桃仁等凉血通络；面上燎疱宛如火烫，痛不可忍，或破溃流水者，酌加黄连、石膏、紫草、紫花地丁、土茯苓、薏仁清热除湿解毒。
【注意事项】
《丹溪心法》提到对本病“切勿用降药”，因病在高巅之上，误用降药可能引邪深入，反增治疗难度，故本证邪壅肠腑见大便秘结之症时，用通下之品应注意。
【文献摘录】
“夫大头病者，是阳明邪热太甚，资实少阳相火而为之也。多在少阳，或在阳明，或传太阳，视其肿势在何部分，随经取之。湿热为肿，木盛为痛。此邪见于头，多在两耳前后先出，皆主其病也。治之大不宜药速，速则过其病所，谓上热未除，中寒复生，必伤人命”（《素问病机气宜保命集·大头论》）。
【临床发挥】
颜面丹毒、流行性腮腺炎的某些病程阶段与本证有相似之处，可参照本证进行辨治。
【证候特点】
壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿糜烂，肌肤丹痧显露，舌红赤有珠，苔黄燥，脉洪数。
【辨析】
气分热盛，故见壮热烦渴；热毒壅结，膜败肉腐，则见咽喉红肿糜烂；热毒内窜血络，则肌肤丹痧显露；舌红赤有珠、苔黄燥，脉洪数为气分热毒炽盛的征象。
【治法】
清气解毒，利咽退疹。
【方药】
余氏清心凉膈散、锡类散。
余氏清心凉膈散（《温热经纬》）
连翘三钱、黄芩（酒炒）三钱、山栀三钱、薄荷一钱、石膏六钱、桔梗一钱、甘草一钱、竹叶七片
方以连翘、黄芩、山栀、竹叶清泄气分邪热；薄荷、桔梗轻宣上焦气机；生石膏大清气分之炽热。
锡类散（引《金匮翼》，又名烂喉痧方）
象牙屑三分（焙）、珍珠三分（制）、青黛六分（飞）、冰片三厘、壁钱二十枚（用泥壁上者）、西牛黄五厘、焙指甲五厘 以少许吹于患处，以清热解毒，去腐生肌。
【临床应用】
若大便秘结者，酌加大黄釜底抽薪，泄火解毒；若邪热结于颈项，肿痛坚硬者，酌加川贝、蒲公英、赤芍以化痰活血软坚；丹痧较重者加丹皮、生地凉营解毒。
【注意事项】
因病已离表，辛透之品不宜再用。若用辛散开透之方，则火愈炽，肿势方增，腐亦滋蔓，以致滴水下咽，痛如刀割，炎势燎原，杀人最暴。
【文献摘录】
“疫喉痧治法全重乎清也，而始终法程不离乎清透、清化、清凉攻下、清热育阴之旨也”（《疫喉浅论·疫喉痧论治》）。
【临床发挥】
西医学所述猩红热持续性高热、咽峡炎及明显的弥漫性红疹阶段可参考本证进行辨证论治。
【证候特点】
咽喉红肿糜烂，甚则气道阻塞，声哑气急，丹痧密布，红晕如斑，赤紫成片，壮热，汗多，口渴，烦躁，舌绛干燥，遍起芒刺，状如杨梅，脉细数。
【辨析】
气分热盛，则见壮热，汗多，口渴，烦躁等；血热炽盛，则见丹痧密布，红晕如斑；热灼营阴，则舌绛干燥，遍起芒刺，状如杨梅，脉细数；热毒化火，上攻咽喉，则咽喉红肿糜烂白膜，甚至阻塞气道。
【治法】
清气凉营，解毒救阴。
【方药】
凉营清气汤、珠黄散。
凉营清气汤（《丁甘仁医案·喉痧证治概要》）
犀角尖五分（水牛角代）（磨冲）、 鲜石斛八钱、黑山栀二钱、牡丹皮二钱、鲜生地八钱、薄荷叶八分、川雅连五分、京赤芍二钱、京玄参三钱、生石膏八钱、生甘草八分、连翘壳三钱、鲜竹叶三十张、茅芦根各一两（去节心）、金汁一两（冲）
方以栀子、薄荷、连翘壳、川连、生石膏清透气分邪热；玄参、石斛、竹叶、芦根、茅根甘寒生津；犀角、丹皮、生地、赤芍、金汁凉血解毒。
珠黄散（《全国中成药处方集》天津方）
珍珠、牛黄各一两共研极细粉，每用少许，吹于咽喉患处。功能清热解毒止痛。治咽喉红肿，单双乳蛾，溃烂疼痛。
【临床应用】
若痰多加竹沥冲服，或用珠黄散每日服二分以清热化痰；咽喉肿痛腐烂，加服六神丸以清热解毒；若兼热毒内陷心包，症见灼热昏谵，遍身紫赤，肢凉脉沉等，加服安宫牛黄丸、紫雪丹以清心开窍；若见丹痧突然隐没，神志昏愦，肢体厥冷，全身汗出，气息微弱，脉沉伏等，属内闭外脱之证，宜先用参附龙牡汤救逆固脱，安宫牛黄丸清心开窍，若闭脱之证得以缓解而热毒复盛，再用上方治疗。
【注意事项】
本证较重，易发展为内陷心包，甚至内闭外脱之证，注意察痧、视喉、观神、切脉判断病势的发展，防止逆证出现。
【文献摘录】
“闷痧之证，最为凶恶，咽喉腐溃，汤饮难受，壮热神烦，遍身紫赤，颗粒无分，肢凉脉伏，舌苔灰白，垢腻满布，面青目瞪，口紧流涎，指甲色青，胸满气粗，搐搦谵语，自利溲短”（《疫喉浅论·疫喉痧论治》）。
【临床发挥】
猩红热并发皮疹，可参照本证进行辨证论治。
2．邪陷心包，内闭外脱（证治方药及临床应用参见温热类温病证治之内闭外脱）
【注意事项】
神昏谵语，乃时毒内陷心包之象，喉痧重险之候，须急予清心开窍。此时尤须注意正气存亡，倘正气不支，邪毒内陷，必成内闭外脱之势。若时毒内闭心包，气阴丽虚者，应急予清心开窍，益气敛阴；若时毒内闭心包与阳气外脱并见者，应急予清心开窍，回阳救逆。稍有迟疑，尤恐不治。
【文献摘录】
“疫毒直干肺脏，而喉烂气秽，甚者直陷心包，而神昏不救，瞬息之间，命遂天殂，毒气传染，枉死甚众”（《疫痧革·辨论疫邪所由来》）。
【临床发挥】
猩红热的特殊临床类型出现神志症状，如中毒性心肌炎、中毒性肝炎或中毒性休克时可参考本证进行辨证论治。
【证候特点】
身热已退，头面红肿消失，口渴欲饮，不欲食，咽干，目干涩，唇干红，舌红少津，无苔或少苔，脉细微数。
【辨析】
肺胃热毒已解，则热退，面赤红肿消失。胃津耗伤，故口渴欲饮；胃阴不足，则不欲饮食；胃阴耗伤，阴津不能上荣，则咽干，目涩，唇干红等，舌干少津、无苔或少苔，脉细数为胃阴耗损之征。
【治法】
滋养胃阴。
【方药】
七鲜育阴汤（《重订通俗伤寒论》）
鲜生地五钱、鲜石斛四钱、鲜茅根五钱、鲜稻穗二支、鲜雅梨汁、鲜蔗汁各两瓢（冲、）鲜枇杷叶（去毛炒香）三钱
方以生地、石斛、茅根、梨汁、蔗汁甘寒生津，滋养胃液；鲜稻穗养胃气；枇杷叶和降胃气。
【临床应用】
余热未净者，加竹叶、桑叶清透余邪；胃阴耗伤较甚者，加北沙参、麦冬滋养胃阴，可加少量砂仁振奋胃气，取阳生阴长之意。
【注意事项】
风热时毒引起的大头瘟恢复期可见本证，治疗的重点在于甘寒滋养胃阴，用药主以清润，但应避免滋腻，有碍胃气。
【文献摘录】
“上焦宣化，热毒尚盛，便结溺涩者，继与解毒承气汤，三焦分消以逐毒。毒去热减，终与清燥养营汤，加鲜茅根（一两）、西洋参（二钱），清养气液以善后。若少厥并受，时毒大盛，风火交煽，痉厥兼臻者，速与羚角钩藤汤，加犀角汁（二瓢）、金汁（二两）、童便（一杯、冲）、紫雪（五分至八分），泻火息风以消毒，继以七鲜育阴汤，清滋津液以善后”（《通俗伤寒论·大头伤寒》）。
【临床发挥】
腮腺炎、急性扁桃体炎、疱疹病毒感染等热毒犯于咽喉或头面部的疾病，恢复期见口燥咽干不欲食之证者，可参考本证辨治。
【证候特点】
咽喉腐烂渐减，但仍疼痛，壮热已除，午后仍低热，口干唇燥，皮肤干燥脱屑，舌红而干，脉象细数。
【辨析】
邪毒已减，故壮热消退；余毒未净，肺胃阴液未复，故见午后低热持续，及咽喉轻度糜烂等；口干唇燥，皮肤干燥、脱屑系肺胃阴伤所致；脉细数，舌红而干等，均属阴津耗损征象。
【治法】
滋阴生津，兼清余热。
【方药】
清咽养营汤（《疫喉浅论》）
西洋参三钱、大生地三钱、抱木、茯神三钱、大麦冬三钱、大白芍二钱、嘉定花粉四钱、天门冬二钱、拣玄参四钱、肥知母三钱、炙甘草一钱
水四钟，煎六分，兑蔗浆一钟温服。
方以西洋参、天冬、麦冬、生地、玄参甘寒养阴，复以白芍、甘草酸甘化阴；知母、花粉清泄余热并兼滋养阴液；茯神宁心安神。
【临床应用】
若低热、咽痛等余毒较重时，可加青蒿、银花等清热解毒、透泄邪热；若兼腰痛、尿血，为阴伤动血，可加女贞子、旱莲草、白茅根、小蓟等以凉血止血；若四肢酸痛，甚至关节难于屈伸者，可加丝瓜络、川牛膝、赤芍、桃仁等以化瘀通络。
【注意事项】
时毒邪气虽已大减，但尚有余邪，且阴液大耗，故其治疗，应当邪正两顾，尤须注意除邪务尽，以免死灰复燃，或遗毒另滋他患。
【文献摘录】
“疫痧火毒未清，以致遗毒，遗毒发于项间、腮畔及喉外四肢为重。痧邪甚者乃遗毒，遗毒之证，不可轻视也。遗毒而烂喉不减，饮食不增，身热不止者，俱难治”（《疫痧草·遗毒》）。
【临床发挥】
猩红热恢复期余毒未尽，咽喉疼痛，或慢性咽炎、扁桃体炎等证属阴虚有热者可参照本证进行辨证论治。
