温病学 / 湿热类温病常见证型

湿热类温病常见证型

第二节 湿热类温病常见证型

 

一、卫气分辨治

 1.湿遏卫气 (藿朴夏苓汤、三仁汤)

 2.暑湿郁表  (卫分宣湿饮)


二、气分辨治

 1.湿热阻闭中上焦 (薛氏辛通开闭方)

 2.湿入肺络 (千金苇茎汤加杏仁、滑石方)

 3.湿阻膜原 (雷氏宣透膜原法、达原饮)
 4.湿重热轻,困阻中焦 (雷氏芳香化浊法合三仁汤)
 5.湿浊蒙上,沁别失职 (茯苓皮汤送服苏合香丸)

 6.湿阻肠道,传导失司 (宣清导浊汤)

 7.湿热并重,困阻中焦 (王氏连朴饮)

 8.湿热并重,肺胃不和 (黄连苏叶汤)

 9.湿热蕴毒 (甘露消毒丹)

 10.湿热酿痰,蒙蔽清窍 (菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹)

 11.湿热蕴阻经络 (宣痹汤)

 12.热重湿轻,困阻中焦 (白虎加苍术汤)

 13.暑湿弥漫三焦 (三石汤)

 14.暑湿积滞,郁结肠道 (枳实导滞汤)

 15.湿热郁阻少阳 (蒿芩清胆汤)

 16.湿热内留,木火上逆 (温胆汤加瓜蒌、碧玉散)


三、营血分辨治

 1.暑湿内陷心营 (清营汤合六一散,送服至宝丹)

 2.湿热化燥入血  (犀角地黄汤合黄连解毒汤加味)


四、后期辨治

 1.余湿未净 (薛氏五叶芦根汤)

 2.暑湿未尽,蒙扰清阳 (清络饮)

 3.余邪留扰,气阴两伤 (薛氏参麦汤)

 4.暑湿伤气 (东垣清暑益气汤)

 5.湿胜阳微 (薛氏扶阳逐湿汤)

 6.肾虚失固 (右归丸合缩泉丸)



 

第二节 湿热类温病常见证型


一、卫气分辨治

1.湿遏卫气

【证候特点】

   身热不扬,午后热势较显,恶寒,头重如裹,无汗或少汗,身重酸困,四肢倦怠,胸闷脘痞,口不渴,苔白腻,脉濡缓。

 

【辨析】

  肺主气而属卫,湿遏卫阳,失其温煦开合则恶寒,无汗或少汗;湿中蕴热,热被湿遏,故虽发热而身热不扬,午后热势较显;湿性重浊黏滞,蒙蔽清阳,清阳不宣,则头重如裹;着于肌肉四肢,则身重酸困,四肢倦怠;湿阻气分,气机运行受阻,故胸闷脘痞;湿浊上泛,则口不渴,苔白腻;湿阻经脉之气,则脉濡缓。

 

【治法】

  芳香辛散,宣化表里湿邪。

 

【方药】

藿朴夏苓汤、三仁汤。

藿朴夏苓汤(《医原》)

藿香、姜半夏各一钱、半赤苓三钱、杏仁三钱、生薏仁四钱、蔻仁六分、猪苓一钱半、泽泻一钱、半淡豆豉三钱、厚朴一钱

  方以淡豆豉、杏仁宣肺疏表,肺气宣化,则湿随气化;藿香、厚朴、半夏、蔻仁芳香化浊,燥湿理气,使里湿祛除而气机得畅;猪苓、赤苓、生苡仁、泽泻淡渗利湿,并可泄热,为湿邪寻求出路。石芾南说:“湿去气通,布津于外,自然汗解。”

三仁汤(《温病条辨》)

杏仁五钱、飞滑石六钱、白通草二钱、白蔻仁二钱、竹叶二钱、厚朴二钱、生薏仁六钱、半夏五钱
甘澜水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。

  方以杏仁轻宣肺气;白蔻仁、厚朴、半夏芳香化浊,燥湿理气;生苡仁、白通草、飞滑石淡渗利湿;合用竹叶以轻清宣透郁热。吴鞠通说:“惟以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。”

 

【临床应用】

  临床如见表闭较重而恶寒、无汗者,可酌情加入苍术、葛根、防风疏表散湿;如表湿较重,可加入佩兰、大豆卷增强化湿之功;因湿热干肺而咳嗽气急、胸闷者,可加桑皮、枇杷叶宣开肺气。

 

【注意事项】

  本证发热恶寒,无汗或少汗,有似风寒束表,但脉不浮紧而见濡缓,且有胸闷脘痞,苔白腻等湿阻气分见症,则非伤寒表证。胸闷脘痞,有似食滞里证,但苔不垢腻而见白腻,脉不滑实而见濡缓,且无嗳腐食臭等症,则非食滞伤中。午后热甚,有似阴虚之状,但两颧不红而见面色淡黄,且无细数之脉及五心烦热、舌红少苔等阴虚内热见症。

 

【文献摘录】

  “头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名日湿温,汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解,长夏深秋冬日同法,三仁汤主之”(《温病条辨·上焦篇·湿温寒湿》43条)。

 

【临床发挥】

  各种感染性疾病如伤寒、副伤寒、上呼吸道感染、肺炎、手足口病等辨证属湿热者可参考辨治;其他如胃炎、肾炎亦可参考论治。



 

2.暑湿郁表

【证候特点】

  发热,微恶风寒,稍有汗出,头身困重,肢体倦怠,咳嗽胸闷,舌尖红,苔白薄腻,脉浮濡数。

 

【辨析】

  暑湿之邪外袭,机体正气抗邪,卫阳郁而不畅,故见发热微恶风寒,以其暑热为主而湿性黏滞,故热重寒轻汗少;邪困肌表,经气不利,则头身困重,肢体倦怠;肺卫受邪,气失宣肃,则咳嗽胸闷;舌尖红,苔白薄腻,脉浮濡数乃暑湿束表之征。

 

【治法】

  清暑解表,宣肺化湿。

 

【方药】

卫分宣湿饮(《暑病证治要略》)

西香薷一钱、全青蒿钱半、滑石四钱、浙茯苓三钱、通草一钱、苦杏仁钱、半淡竹叶三十片、鲜冬瓜皮一两、鲜荷叶一角

  方以香薷、青蒿、鲜荷叶芳香辛散,疏解在表暑湿;杏仁苦温,宣降肺气,气化湿亦化;竹叶、滑石清暑利湿;茯苓、通草、冬瓜皮淡渗利湿,湿由小便而去,则暑热随之外解。诸药共奏芳香辛散,清泄湿热之功,适用于暑湿之邪外袭,困郁肺卫肌表者。

 

【临床应用】

  临床运用时,若恶寒明显而无汗者,重用香薷,或加荆芥、防风以助解表;发热较甚,可加银花、连翘清透热邪;咳嗽痰多,加象贝、牛蒡等清肺化痰。

 

【注意事项】

  如吴鞠通言“温病最忌辛温,暑病不忌者,以暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解”。本证的运用以外受暑湿者为主,寒象不甚。此外,夏月受暑、寒、湿三气交感,表里交困,又称冒暑,与单纯受寒邪或暑湿不同,证见发热恶寒,头痛无汗,身形拘急,胸痞心烦,苔薄腻,可与《温病条辨》新加香薷饮。香薷二钱,金银花三钱,鲜扁豆花三钱,厚朴二钱,连翘二钱。还有暑湿内郁气分,时邪束表的卫气同病之候,属于伏暑初发卫气同病。证见发热,恶风寒,头痛,肢体酸楚,无汗或少汗,心烦口渴,小便短赤,脘痞,苔腻,脉濡数。可与《温病条辨》银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石方,银翘散去牛蒡子、玄参,加杏仁六钱,飞滑石一两,适用于在表之邪偏热者。或者黄连香薷饮(《类证活人书》)香薷一两半,扁豆、厚朴各二两,黄连二两,适用于在表之邪属寒者。

 

【文献摘录】

  “暑湿伤毛窍腠理肌肉部卫分者。证状:头胀脘闷,身体重而倦怠,微恶寒,午后身热,汗少,溲短赤,舌苔白滑或白腻,脉濡数,宜卫分宣湿饮。西香薷一钱全青蒿钱半滑石四钱浙茯苓三钱通草一钱苦杏仁钱半淡竹叶三十片

鲜冬瓜皮一两鲜荷叶一角”(《暑病证治要略》)。

  “手太阴暑温,如上条证,但汗不出者,新加香薷饮主之”(《温病条辨·上焦篇·暑温》24条)。

 

【临床发挥】

  夏季呼吸道、肠道感染可参考论治。



 

二、气分辨治

1.湿热阻闭中上焦

【证候特点】

  身热不扬,胸闷脘痞窒塞感,甚则胸脘胃腹绞痛,呕恶烦躁,甚则目昏神乱,舌苔白腻或黄腻,脉濡数。

 

【辨析】

  湿热兼夹秽浊壅遏蒙蔽,阻闭胸中清阳,故见胸闷痞塞;湿浊中阻故脘痞,胃失和降故呕恶,甚则气机逆乱而绞痛;浊邪害清则可见目昏神乱;舌苔黄腻或白腻,脉濡数为湿热俱盛之象。

 

【治法】

  理气化湿,辛通开闭。

 

【方药】

薛氏辛通开闭方(《湿热病篇》)

草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散
皂角地浆水煎服。

  方以用草果、槟榔辛开理气,菖蒲、芫荽芳香辟秽,六一散清利湿热,皂角、地浆水辟秽解毒。

 

【临床应用】

  临床可适当配伍菖蒲、郁金、竹沥、玉枢丹等芳香辟秽,豁痰化浊;如湿浊偏重,症见神识如蒙,头胀,呕逆,渴不多饮,可合用苏合香丸;如证尚轻,以不饥不食,头脑昏蒙为主,可予三香汤。

 

【注意事项】

  湿热病初起而未至蒙蔽心包和邪陷心包之际,多兼秽浊,熏蒙闭阻为主,故治疗当先以辛通开闭,除湿逐秽治之。如薛生白言“以病邪初起即闭,不得不以辛通开闭为急务,不欲以寒凉凝滞气机。”汤药之外,当今之人丹、藿香正气水等中成药,或刮痧、推拿等均可急用之。

 

【文献摘录】

  “湿热证,初起即胸闷,不知人,瞀乱大叫痛,湿热阻闭中上二焦。宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芜荽、六一散各重用,或加皂角,地浆水煎”(《湿热病篇》14条)。“湿热受自口鼻,由募原直走中道,不饥不食,机窍不灵,三香汤主之”(《温病条辨·中焦篇·湿温》55条)。

 

【临床发挥】

  急性胃肠炎、霍乱、病毒性脑炎、饮水中毒、食物中毒、中暑等可参考辨治。


 



2.湿入肺络

【证候特点】

  身热,胸闷,咳嗽痰多,甚则喘促,苔白腻或黄腻,脉滑数。

 

【辨析】

  肺主一身之气,太阴湿蒸为痰,肺气不化,痰湿阻滞肺络,故而咳嗽痰多,甚则喘促;上焦气机不畅,故而胸闷。湿浊阻滞气机,郁而化热,故身热不扬;苔白腻或黄腻、脉滑数为湿热之象。

 

【治法】

  轻宣肺气,化痰利窍。

 

【方药】

千金苇茎汤加杏仁、滑石方(《温病条辨》)

苇茎五钱、薏苡仁五钱、桃仁二钱、冬瓜仁二钱、滑石三钱、杏仁三钱
水八杯,煮取三杯,分三次服。

  方以辛淡为法,苇茎、苡仁轻宣肺气,桃仁、冬瓜仁兼通肺络,杏仁、滑石利窍而逐热饮。

 

【临床应用】

  如咳嗽痰多,咳声重浊,兼足太阴湿土,可合二陈汤;如痰黄、咽痛可加黄芩、牛蒡子、鱼腥草等以清热。

 

【注意事项】

  本方轻清宣肺,重在恢复上焦气机,临证时如湿浊阻滞气机明显,两太阴同病者宜合三仁汤。若热重湿轻或暑湿伤及肺络而见咳喘,病情较轻者,可用清络饮(《温病条辨》)加减;病情重者可用葶苈、枇杷叶、六一散等味。

 

【文献摘录】

  “太阴湿温喘促者,千金苇茎汤加杏仁、滑石主之”(《温病条辨·上焦篇·湿温寒湿》47条)。

  “湿热证,咳嗽昼夜不安,甚至喘不得眠者,暑邪人于肺络。宜葶苈、枇杷叶、六一散等味”(《湿热病篇》18条)。

  “清络饮方(辛凉芳香法)

  鲜荷叶边二钱、鲜银花二钱、西瓜翠衣二钱、鲜扁豆花一枝、丝瓜皮二钱、鲜竹叶心二钱

  水二杯,煮取一杯,日二服。凡暑伤肺经气分之轻证皆可用之。”(《温病条辨·上焦篇·风温温热温疫温毒冬温》27条)。

 

【临床发挥】

  病毒性肺炎、急慢性支气管炎、胸膜炎、支气管哮喘、支原体肺炎、霉菌性肺炎等可参考辨治。



 

3.湿阻膜原

【证候特点】

  寒热往来,寒甚热微,身痛有汗,手足沉重,呕逆胀满,舌苔白厚腻浊如积粉,脉缓。

 

【辨析】

  湿热秽浊由口鼻而人,直趋中道,膜原首当其冲。病在半表半里,正邪交争则寒热往来;湿浊偏盛,阳气受遏,不能布达于肌表四肢,则寒甚热微,身痛,手足沉重;阳气郁极而通,则汗出;湿阻气机,升降失司,则呕逆胀满。苔白厚腻浊如积粉,脉缓,是湿浊阻于膜原的征象。

 

【治法】

  疏利透达膜原湿浊。

 

【方药】

雷氏宣透膜原法、达原饮。

雷氏宣透膜原法(《时病论》)

厚朴一钱(姜制)、槟榔一钱五分、草果仁八分(煨)、黄芩一钱(酒炒)、 粉甘草五分、藿香叶一钱、半夏一钱五分(姜制)、 加生姜三片为引

  方以厚朴、槟榔、草果芳香辟秽,苦温燥湿,辛开行气,直达膜原,开泄透达盘踞之湿浊;辅以藿香、半夏、生姜、增强化浊燥湿,开达湿浊之力;佐以黄芩清泄湿中之热;甘草为和中之用。

 

达原饮(《温疫论》)

槟榔二钱、厚朴一钱、草果仁五分、知母一钱、芍药一钱、黄芩一钱、甘草五分

  槟榔、厚朴、草果三味力专直达病所,燥湿化浊,疏利膜原,促使疫毒溃败,速离膜原;知母、芍药和营护阴;黄芩苦泄蕴热,甘草和中,共奏疏利透达之功效。

 

【临床应用】

  本方性偏温燥,临床运用须适可而止,以防助热伤津,可加柴胡和解半表半里之邪。

 

【注意事项】

  本证湿浊郁闭较甚,非一般化湿之剂所能为功,须投以疏利透达之法,以开达湿浊之邪。

 

【文献摘录】

  “宣透膜原法:治湿疟寒甚热微,身痛有汗,肢重脘懑。厚朴一钱(姜制)、槟榔一钱五分、草果仁八分(煨)、黄芩一钱(酒炒)、粉甘草五分、藿香叶一钱、半夏一钱半(姜制)、加生姜三片为引”(《时病论·夏伤于暑大义》)。

  “湿热证,寒热如疟,湿热阻遏膜原,宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味”(《湿热病篇》8条)。

 

【临床发挥】

  疟疾、肠伤寒、肝炎、胆囊炎等可参考论治;某些不明原因发热、胃肠道功能性疾病、汗出异常亦可参考辨治。

 



4.湿重热轻,困阻中焦

【证候特点】

  身热不扬,胸闷脘痞,腹胀纳呆,恶心呕吐,口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮,大便溏泄,小便浑浊,苔白腻,脉濡缓。

 

【辨析】

  脾受湿困,升运失司,则脘痞腹胀便溏;湿浊犯胃,胃失和降,胃纳无权,则呕恶纳呆;中焦湿阻,影响肺气宣肃,则胸闷;身热不扬,口不渴,小便浑浊,苔白腻,脉濡缓,皆湿重热轻之象;若渴不欲饮或渴喜热饮,乃湿浊中阻,津不上承所致。

 

【治法】

  芳香宣化,燥湿运脾。

 

【方药】

雷氏芳香化浊法合三仁汤。

雷氏芳香化浊法(《时病论》)

藿香叶一钱、佩兰叶一钱、陈广皮一钱五分、制半夏一钱五分、大腹皮一钱(酒洗)、厚朴八分(姜汁炒)、加鲜荷叶三钱为引

 

三仁汤(见“湿遏卫气”)

  方以藿香、佩兰、白蔻仁芳香化浊;半夏、厚朴、陈皮、大腹皮燥湿理气运脾;杏仁宣肃肺气以通调水道,配合淡渗分利的薏苡仁、白通草、滑石导气分湿邪从小便排泄;鲜荷叶、淡竹叶既可升清化浊,又可轻透郁热。

 

【临床应用】

  若素体脾虚,可加用党参、茯苓等健脾化湿;若呕恶明显,可加生姜化湿止呕;若大便黏滞不爽,可加蚕砂、皂荚、枳实行气导滞。吴鞠通针对中焦湿阻证,创建了五个加减正气散。一加减正气散,由藿香、厚朴、茯苓、陈皮、杏仁、神曲、茵陈、麦芽、大腹皮组成,有疏理湿浊,宣畅气机之功,主治脘痞腹胀,大便不爽。二加减正气散,是一加减正气散去杏仁、大腹皮、麦芽、茵陈,加木防己、大豆黄卷、通草、薏苡仁而成,有芳香化湿,舒通经络之功,主治脘闷便溏,身痛,舌苔白,脉象模糊者。三加减正气散,是一加减正气散去神曲、大腹皮、麦芽、茵陈,加滑石所成,有芳香开泄,清利湿热之功,用治秽湿之邪留着于里,阻滞气分,气机不得宣畅,郁久化热。四加减正气散,是三加减正气散去杏仁、滑石,加神曲、草果、山楂而成,有芳香化湿,温中健脾之功,主治秽湿着里,邪阻气分,脘腹胀闷,大便不爽或溏泄,或身重浊,舌白滑,左脉缓者。五加减正气散,是三加减正气散去杏仁、滑石,加大腹皮、谷芽、苍术而成,有芳香开泄,健脾化气之功,主治湿郁中焦,寒湿伤脾之脘闷便泄等症。

 

【注意事项】

  此证型在湿温病中较多见,且病变稽留时间长。病机关键是湿浊困脾,脾不运则湿不化,反复迁延。如叶天士言“在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一”。如病人阳不虚,可从阳化热渐向湿热并重转化;如素体阳虚或过用寒凉,可渐向寒湿病转化;此外也可出现湿流下焦,导致下焦湿重于热。故在治疗中宜谨守病机,重在祛湿,湿去则热难独存。

 

【文献摘录】

  “芳香化浊法:治五月霉湿,并治秽浊之气。藿香叶一钱佩兰叶一钱陈广皮一钱五分制半夏一钱五分大腹皮一钱厚朴八分加鲜荷叶三钱为引。此法因秽浊霉湿而立也。君藿、兰之芳香,以化香浊;臣陈、夏之温燥,以化其湿;佐腹皮宽其胸腹,厚朴畅其脾胃,上中气机,一得宽畅,则湿浊不克凝留;使荷叶之升清,清升则浊自降”(《时病论·卷之四·拟用诸法》)。

 

【临床发挥】

  肠伤寒、副伤寒、某些肠道沙门菌属感染或病毒感染、胃肠型感冒等病可参考论治;某些非感染性胃肠炎、胃肠道功能障碍性疾病亦可参考论治。



 

5.湿浊蒙上,沁别失职

【证候特点】

  身热,头胀,身重疼痛,恶心呕吐,神志昏迷,小便不通,口不渴或渴不欲饮,舌苔白腻,脉濡。

 

【辨析】

  湿浊下流,阻滞膀胱,气化不利,故小便不通;湿浊弥漫上焦、肌肉'故头胀、身痛;湿浊上蒙心包,故神识昏迷;舌苔白腻,口不渴或渴不多饮提示湿重于热。

 

【治法】

  淡渗利湿,芳香开窍。

 

【方药】

茯苓皮汤送服苏合香丸。

茯苓皮汤(《温病条辨》)

茯苓皮五钱、生薏仁五钱、猪苓三钱、大腹皮三钱、白通草三钱、淡竹叶二钱
水八杯,煮取三杯,分三次服。

 

苏合香丸(《太平惠民和剂局方》)

白术、青木香、乌犀屑、香附子(炒,去毛)、 朱砂(研,水飞)、诃黎勒(煨,去皮)、白檀香安息香(别为末,用无灰酒一升熬膏)、沉香麝香(研)、丁香、荜茇各二两,龙脑苏、合香油(入安息香膏内,各一两)、薰陆香(乳香)(别研)一两

为细末,入研药内,用安息香膏并炼白蜜和剂,每服旋丸如梧桐子大,早服取井华水,温冷任意,化服四丸,老人、小儿可服一丸,温酒化服亦得,并空心服之。

方以茯苓皮、薏苡仁、猪苓淡渗利湿;大腹皮苦温燥湿降浊;白通草通利三焦水道,淡竹叶透热,导热从小便而出;苏合香丸辛温芳香,燥湿化浊,芳香开窍。两方配合一利下窍,一开上窍,相得益彰。

 

【临床应用】

  可佐以宣通肺气之品以开水之上源,或佐以温化之品以化气利水;若热邪较盛,可选用至宝丹送服;如小便频急,溺时热痛,尿色黄,苔黄者,可酌加车前子、滑石、栀子以清热。

 

【注意事项】

  此证无尿与温热类温病的无尿病机不同。温热类温病中小便不利往往是热盛伤津而致无尿。本证为湿阻膀胱,导致气化异常,阴液未损伤,需注意鉴别。

 

【文献摘录】

  “吸受秽湿,三焦分布,热蒸头胀,身痛,呕逆,小便不利,神识昏迷,舌白,渴不多饮,先宜芳香通神利窍,安宫牛黄丸,继用淡渗分消浊湿,茯苓皮汤”(《温病条辨·中焦篇·湿温》56条)。

 

【临床发挥】

  流行性出血热、急性肾盂肾炎、尿毒症、前列腺肥大、术后等见小便不通者可参考辨治。

 



6.湿阻肠道,传导失司

【证候特点】

  身热不扬,头晕胀如裹,脘痞,呕恶,大便不通,少腹胀满不痛,舌苔垢腻,脉濡。

 

【辨析】

  湿重于热,热蕴湿中,故身热不扬;湿邪黏滞大肠,导致传导失司,腑气不通,故大便不通;湿浊以下焦大肠为中心弥漫三焦。湿浊上蒙清窍,浊邪害清,故头晕胀沉重,如蒙如裹。湿阻气机,中焦痞塞,脾胃升降失常,故脘痞,呕恶;下焦气机不利,气滞于少腹,故少腹胀满而不痛。舌苔垢腻、脉濡而不数提示湿重于热。

 

【治法】

  清化湿浊,宣通气机。

 

【方药】

  宣清导浊汤(《温病条辨》)。猪苓五钱茯苓六钱寒水石六钱晚蚕砂四钱皂荚子(去皮)三钱水五杯,煮成两杯,分二次服,以大便通快为度。方以猪苓、茯苓相配淡渗利湿,茯苓健脾;寒水石人中、下焦,利湿清热;晚蚕砂甘辛温,皂荚子辛温走窜,两者共奏燥湿开郁,通关利窍之用。

 

【临床应用】

  如兼饮食积滞,可酌加神曲、山楂、半夏、厚朴等消导之品;如兼小便不利可配伍苓桂术甘汤加减。

 

【注意事项】

  本方以导浊为主,通过导浊而宣清,湿邪在下焦,无论是在大肠或者膀胱,都应用淡渗利湿药,湿由小便而出,气机通畅,则大肠内的湿邪即可解除,利小便、畅大便,一举两得。此证需与温热类温病热结肠腑证鉴别,热结肠腑证为热邪内结肠腑,燥屎内结,阻滞肠道,临证可见痞、满、燥、实、坚等主症,运用下法,如承气汤类。

 

【文献摘录】

  “湿温久羁,三焦弥漫,神昏窍阻,少腹硬满,大便不下,宣清导浊汤主之”(《温病条辨·下焦篇·湿温》55条)。

 

【临床发挥】

  伤寒、副伤寒、痢疾及其他肠道感染性或炎症性疾病见大便黏滞不爽者可参考论治;肝炎、肝硬化、肾功能不全、术后等见大便不畅者亦可参考辨治。



 

7.湿热并重,困阻中焦

【证候特点】

  发热汗出不解,口渴不欲多饮,脘痞呕恶,心中烦闷,或见白痦,便溏色黄,小溲短赤,苔黄滑腻,脉濡数。

 

【辨析】

  湿热蒸腾,则发热汗出,湿性黏滞难化,故汗出热不解;热盛津伤则口渴,溲短赤;湿邪内停,则渴不多饮;湿热扰心,则心中烦闷;湿热蕴遏脾胃,升降失司,故脘痞呕恶,便溏色黄;苔黄滑腻,脉濡数为湿热俱盛征象。

 

【治法】

  辛开苦降,燥湿泄热。

 

【方药】

王氏连朴饮(《随息居重订霍乱论》)

制厚朴二钱、川连(姜汁炒)、石菖蒲制半夏各一钱、香豉(炒)、焦栀各三钱、芦根二两
水煎温服。

  方以黄连、山栀苦寒泄热;合以厚朴、半夏辛温燥湿。此寒温同施,苦辛并进,分解中焦湿热,调整脾胃功能,故谓之“辛开苦降”。辅以菖蒲芳化宁神,豆豉透热除烦,芦根清热生津止渴。

 

【临床应用】

  临床运用时,若出现白痦,加连翘、淡竹叶、生薏仁、滑石轻清淡渗,泄热利湿。若津伤较甚而口渴,小便短赤显著者,可加白茅根等生津之品。若阳明湿热,以胃气上逆而哕为主要表现者,可用新制橘皮竹茹汤。

 

【注意事项】

  本证为湿热并重,郁阻中焦,脾胃升降失司,如舌苔厚腻可合蔻仁、陈皮、茯苓、薏苡仁以加强化湿之力;若津伤较甚而口渴,小便短赤显著者,可加芦根、白茅根等生津之品。

 

【文献摘录】

  “连朴饮治湿热蕴伏而成霍乱,兼能行食涤痰”(《随息居重订霍乱论·卷下·药方篇第四》)。

 

【临床发挥】

  霍乱、肠伤寒、肠道沙门菌感染、肠道病毒感染可参考论治;胃肠道功能性疾病、慢性肾炎、肝炎等见湿热中阻表现者亦可参考辨治。



 

8.湿热并重,肺胃不和

【证候特点】

  身热不扬,呕恶不止,甚则昼夜不宁,烦闷欲死,舌红苔黄腻,脉滑数。

 

【辨析】

  肺气本以宣降为畅,肺胃合肃降之功,湿热蕴结熏蒸,扰乱肺胃肃降功能,以致呕恶不止,昼夜不宁;烦闷欲死是湿热蒙蔽,肺气不宣而郁闭之故。舌红脉数提示病机重心在胃。

 

【治法】

  清化湿热,降逆顺气。

 

【方药】

黄连苏叶汤(《湿热病篇》)

川连三四分、苏叶二三分

  方以苦辛通降立法,方中黄连清胃中湿热,降胃火之上逆,苏叶宣肺降逆,止胃气之上逆,合奏清热降逆止呕之功,使胃热得息,肺胃得和。

 

【临床应用】

  如湿重于热,偏重于肺,宜加辛开,如杏仁、桔梗、藿香、佩兰等;如热重于湿,偏重于胃,其证多兼便秘、头晕、舌黄、脉滑数等,宜加入栀子、黄芩、瓜萎等;如病程长,兼有乏力、食少,头昏,舌淡脉缓等,可酌情加入党参、茯苓、甘草、薏苡仁等。

 

【注意事项】

  本方是轻以去实的又一代表,辨证确当不必加减太繁杂,可根据湿热轻重,权衡苏叶、黄连药物比例。

 

【文献摘录】

  “湿热证,呕恶不止,昼夜不瘥,欲死者,肺胃不和,胃热移肺,肺不受邪也。宜用川连三四分,苏叶二三分,两味煎汤,呷下即止”(《湿热病篇》17条)。

 

【临床发挥】

  急性胃肠炎、中暑、发痧可参考辨治;本方亦广泛用于杂病,如妊娠呕恶、胃痛等。

 



9.湿热蕴毒

【证候特点】

  发热口渴,咽喉肿痛,小便黄赤,或身目发黄,脘腹胀满,肢酸倦怠,舌红苔黄腻,脉滑数。

 

【辨析】

  邪热伤津故发热口渴;湿热酿毒,上壅咽喉则咽喉肿痛,流注下焦则小便黄赤,横犯肝胆则身目发黄;湿热留中,阻滞气机则脘腹胀满,肢体倦怠;舌红苔黄腻,脉滑数为湿热内蕴之象。

 

【治法】

  清热化湿解毒。

 

【方药】

甘露消毒丹(《温热经纬》)

飞滑石十五两、绵茵陈十一两、淡黄芩十两、石菖蒲六两、川贝母、木通各五两、藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻各四两
各药晒燥,生研细末(见火则药性变热)。每服三钱,开水调服,日二次。或以神曲糊丸,如弹子大,开水化服亦可。

  本方又名普济解毒丹,王孟英谓之为治疗湿温时疫,邪在气分的主方。药用黄芩、连翘、薄荷清热透邪;藿香、蔻仁、石菖蒲芳香化浊;茵陈、滑石、木通渗湿泄热;射干、川贝解毒利咽。

 

【临床应用】

  临床运用时,口渴明显者可酌加芦根、花粉生津止渴;大便不通者,酌加生大黄、槟榔通便泄热;咽喉肿痛明显者,酌加玄参、桔梗、生甘草、僵蚕等解毒利咽。

 

【注意事项】

  本方证的着眼点为“化毒”,不但上攻咽喉、横犯肝胆成毒可用,犯及他处亦可加减运用,如在颜面部成毒合普济消毒饮加减,流注下肢成毒者可合四妙散或四妙勇安汤加减,无咽喉肿痛可去射干、连翘等,无黄疸则茵陈亦非必须,灵活加减,应用广泛。

 

【文献摘录】

  “此治湿温时疫之主方也……湿热蒸腾,更加烈日之暑,烁石流金,人在气交之中,口鼻吸受其气,留而不去,乃成湿温疫疠之病,而为发热倦怠,胸闷腹满,肢酸咽肿,斑疹身黄,颐肿口渴,溺赤便秘,吐泻疟痢,淋浊疮疡等证。但看病人舌苔淡白,或厚腻或干黄者,是暑湿热疫之邪,尚在气分,悉以此丹治之立效。并主水土不服诸病”(《温热经纬·卷五·方论》)。

 

【临床发挥】

  病毒性肝炎、丹毒、钩端螺旋体病、病毒性心肌炎、急性胃肠炎可参考辨治;急慢性咽炎、皮肤瘙痒、急性胰腺炎、口腔溃疡、咳喘、失眠及各种肿毒溃烂属湿热者亦可参考论治。



 

10.湿热酿痰,蒙蔽清窍

【证候特点】

  身热不退,朝轻暮重,耳聋目瞑,渐致神识昏蒙,清醒之时,表情淡漠,反应迟钝,问答间有清楚之词,昏则谵语乱言,舌红苔浊腻,脉濡滑数。

 

【辨析】

  湿热蒸腾,清窍失灵,则耳聋目瞑;心包被痰浊所蒙,心神受痰浊蔽扰,则神识昏蒙,其特征为神志似清似昧,或时清时昧,清醒之时表情淡漠,反应迟钝,问答间有清楚之词,昏则谵语乱言;热不退,朝轻暮重,舌红苔浊腻,脉濡滑数皆湿热交蒸,羁留不解征象。

 

【治法】

  清化湿热,豁痰开窍。

 

【方药】

  菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹。

菖蒲郁金汤(《温病全书》)

鲜石菖蒲三钱、广郁金一钱、炒山栀三钱、青连翘二钱、灯心二钱、鲜竹叶三钱、丹皮二钱、淡竹沥三钱(冲)、细木通钱半、玉枢丹五分
(冲服)水煎服。

 

苏合香丸(见“湿浊蒙上流下”)

 

至宝丹(见温热类温病常见证型“热陷心包”)

 

  菖蒲、郁金汤、药用菖蒲、郁金、竹沥、玉枢丹(山慈菇、五倍子、千金子霜、红芽大戟、朱砂、雄黄、麝香)芳香辟秽,豁痰化浊;辅以连翘、鲜竹叶、山栀、丹皮轻清宣透湿中之热;木通、灯心导湿热下行。方中药物多用鲜、青者,乃取其鲜活灵动之性,以利湿热痰浊之化解。湿偏盛者,送服苏合香丸;热已盛者,送服至宝丹,增强化浊开窍之力。

 

【临床应用】

  临床运用时,若神昏程度加重,由神识昏蒙转为神昏谵语或昏愦不语,腻苔渐化,舌转红绛,乃湿热化燥,热陷心包,病变由气入营,当予清心开窍,可用清官汤合“三宝”施治。并见痉厥者,兼以息风止痉,可加用全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等。

 

【注意事项】

  本证虽有神志改变,但病位仍以气分为主,与热人心营的神昏有别。

 

【文献摘录】

  “卒中寒湿,内挟秽浊,眩冒欲绝,腹中绞痛,脉沉紧而迟,甚则伏,欲吐不得吐,欲利不得利,甚则转筋,四肢厥逆,俗名发痧,又名干霍乱。……语乱者,先服至宝丹,再与汤药”(《温病条辨·中焦篇·风温温热温疫温毒冬

温》53条)。

 

【临床发挥】

  流脑、乙脑及其他中枢感染、中暑、夏季热等可参考辨治;肺性脑病、肝性脑病、中风并发球麻痹、抽动秽语综合征、睡眠障碍、抑郁症等亦可参考本方证辨治。

 



11.湿热蕴阻经络

【证候特点】

  发热,寒战,关节烦痛或重痛或肿痛,脘痞便溏,面目色淡黄而黯,舌红苔腻灰滞,脉濡数。

 

【辨析】

  湿热郁阻,正气奋起驱邪,正邪激战,故发热寒战。高热而面色反见萎黄,为湿热内蕴,热蒸湿动,湿热上熏所致,湿热交蒸痹阻经络,气血不通,故见关节肿痛等;湿邪困阻脾胃可见脘痞便溏;舌红苔腻灰滞或黄腻,脉濡数,皆为湿热内蕴之象。

 

【治法】

  清利湿热,通利关节。


【方药】

宣痹汤(《温病条辨》)

防己五钱、杏仁五钱、滑石五钱、连翘三钱、山栀三钱、薏苡五钱、半夏(醋炒)三钱、晚蚕砂三钱、赤小豆皮三钱(赤小豆乃五谷中之赤小豆,味酸肉赤,凉水浸取皮用。非药肆中之赤小豆,药肆中之赤豆乃广中野豆,赤皮蒂黑肉黄,不入药者也)
水八杯,煮取三杯,分温三服。

  方以防己苦辛而寒,祛湿清热,通利关节,宣痹止痛。杏仁人上焦降肺气,通调水道。滑石人下焦清利湿热,二药配伍,上下相应,畅达三焦之气,使水道通调,湿热有外泄之路。杏仁宣开肺气,化湿;晚蚕砂祛风湿、化湿浊;连翘、栀子清气热;赤小豆清血中湿热。

 

【临床应用】

  若湿重可配合行气健脾化湿之品,或合二加减正气散加减;如热痛甚加片姜黄、海桐皮;如见口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张者,治如薛氏所言之鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。

 

【注意事项】

  如吴鞠通自注言:“痹之因于寒者固多,痹之兼乎热者,亦复不少,寒痹势重而治反易,热痹势缓而治反难,实者单病躯壳易治,虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证,则难治矣。”故临床中要分辨清楚痹证的病位和病性。

 

【文献摘录】

  “湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦疼,舌色暗滞,面目痿黄,病名湿痹,宣痹汤主之”(《温病条辨·中焦篇·湿温》65条)。“湿郁三焦,脘闷,便溏,身痛,舌白,脉象模糊,二加减正气散主之”(《温病条辨·中焦篇·湿温》59条)。

  “湿热证,三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉遂中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味”(《湿热病篇》4条)。

  “暑湿痹者,加减木防己汤主之”(《温病条辨·中焦篇·湿温》68条)。

 

【临床发挥】

  夏季感冒、消化道和呼吸道感染可参考辨治;风湿热、类风湿、破伤风、肩周炎、痛风性关节炎、红斑性肢痛症、滑膜炎等属湿热蕴阻经络证亦可参考辨治。



 

12.热重湿轻,困阻中焦

【证候特点】

  壮热面赤,汗多口渴,烦躁气粗,脘痞身重,舌红苔黄微腻,脉洪大或滑数。

 

【辨析】

  阳明热盛,里热蒸迫,则壮热、面赤、汗多;热盛伤津则口渴;热邪扰心则烦躁;热壅气机则呼吸气粗;湿困太阴,脾运失职,故脘痞、身重;舌红苔黄微腻,脉洪大或滑数,皆热重于湿的征象。

 

【治法】

  清泄胃热,兼燥脾湿。

 

【方药】

白虎加苍术汤(《类证活人书》)

知母六两、甘草(炙)二两、石膏一斤、苍术三两、粳米三两
如麻豆大,每服五钱,水一盏半,煎至八九分,去滓,取六分清汁,温服。

  方以石膏、知母清泄胃热,除烦止渴;甘草、粳米益胃护津;苍术燥湿运脾。

 

【临床应用】

  临床运用时,若腹满加厚朴,呕逆加竹茹、半夏,溲短赤加鲜芦根。中焦湿邪较盛,可酌加藿香、佩兰、滑石、大豆卷、通草等芳化渗利之品。若病情重,热象明显,可在方中加清热燥湿药,如黄连、黄芩。

 

【注意事项】

  本证需与暑温病肺胃热炽,津气两伤证均可见壮热、汗多、口渴、乏力,临证时需要鉴别。本证为暑热夹湿侵人人体,见阳明胃热夹脾湿,故兼有脘痞身重,苔黄腻等;后者为实中夹虚,津气耗伤,故兼倦怠、微喘,舌红苔燥脉洪大而芤。

 

【文献摘录】

  “湿热证,壮热口渴,自汗,身重,胸痞,脉洪大而长者,此太阴之湿与阳明之热相合。宜白虎加苍术汤”(《湿热病篇》37条)。

 

【临床发挥】

  流行性乙型脑炎、中暑、钩端螺旋体病、急性化脓性扁桃体炎、SARS及其他肺部感染等可参考辨治;痛风急性期也可参考论治。

 



13.暑湿弥漫三焦

【证候特点】

  发热,汗出,口渴,面赤,耳聋,胸闷,喘咳,痰中带血,脘痞,腹胀,下利稀水,小便短赤,舌红苔黄滑,脉滑数。

 

【辨析】

  暑湿蒸腾于外,故身热汗出口渴;暑湿炎灼头面则面赤;壅塞清窍则耳聋;漫及上焦,肺气不畅,损伤肺络,故胸闷咳喘,痰中带血;蕴阻中焦,脾失健运,故脘痞腹胀;注于下焦,小肠清浊不分,泌别失职,大肠传导失常,故下利稀水,小便短赤;舌脉俱滑均为暑湿郁阻之征。

 

【治法】

  清暑化湿,宣通三焦。

 

【方药】

三石汤(《温病条辨》)

飞滑石三钱、生石膏五钱、寒水石三钱、杏仁三钱、竹茹(炒)二钱、银花三钱(花露更妙)、金汁一酒杯(冲)、白通草二钱
水五杯,煮成二杯,分二次温服。

  方以杏仁、竹茹宣开上焦气机,清化肺中痰热;石膏清泄中焦;寒水石、滑石、通草清利下焦;并合银花、金汁涤暑解毒,共奏清利三焦暑湿之效。

 

【临床应用】

  临床应用时,可据三焦各部暑湿轻重的不同而予加减。如上焦见症明显加黄芩、连翘、瓜蒌皮等;中焦见症明显加黄连、厚朴、蔻仁等;下焦见症明显加苡仁、茯苓、车前子等。

 

【注意事项】

  本证与杏仁滑石汤证,皆属湿热弥漫三焦。杏仁滑石汤证以湿与热并重,故方中清热与燥湿并施。本证暑热重于湿,故配以大队清凉之品。

 

【文献摘录】

  “暑温蔓延三焦,舌滑微黄,邪在气分者,三石汤主之”(《温病条辨,中焦篇·风温温热温疫温毒冬温》4l条)。

 

【临床发挥】

  夏季重症感冒、乙脑、水痘、夏季小儿腹泻、SARS等可参考辨治;肿瘤发热、颅脑术后发热、汗证、过敏性紫癜等亦可参考辨治。

 



14.暑湿积滞,郁结肠道

【证候特点】

  身热稽留,胸腹灼热,呕恶,便溏黏滞不爽,色黄如酱而臭秽’舌红苔黄垢腻,脉滑数。

 

【辨析】

  暑湿积滞交结郁蒸,故身热稽留;湿阻肠道气机,传导失司’加上内有积滞,故大便溏而黏滞不爽,色黄如酱臭秽;暑湿积滞蕴结于里,则胸腹灼热;胃气不降,浊气上逆,则恶心呕吐;舌红苔黄而垢腻,脉滑数,均为里有暑湿积滞之象。

 

【治法】

  导滞通下,清热化湿。

 

【方药】

枳实导滞汤(《重订通俗伤寒论》)
小枳实二钱、生锦纹钱半(酒洗)、净楂肉三钱、尖槟榔钱半、薄川朴钱半、小川连六分、六和曲三钱、青连翘钱半、龙紫草三钱、细木通八分、生甘草五分

  方以大黄、枳实、厚朴、槟榔推荡积滞,通腑泄热;用山楂、六曲消导化滞和中;黄连、连翘、紫草清热解毒;木通利湿清热,甘草调和诸药。

 

【临床应用】

  若腹胀显著可加木香等以理气散满;呕逆较重可加半夏以降逆和胃;方中紫草作用主要是凉血解毒,木通着重清利下焦湿热,对于湿热积滞结滞肠道之证一般慎用。

 

【注意事项】

  本证为暑湿夹滞郁结肠道,非阳明腑实燥结,故不得用三承气汤苦寒下夺。若误投承气大剂峻攻行速,徒伤正气而暑湿仍然胶结不去。又因本证为暑湿夹滞胶着肠腑,故需再三缓下清化,暑湿积滞方尽。正如俞根初所云:每有迟一二日,热复作,苔复黄腻,伏邪层出不穷。往往经屡次缓下,再次清利,伏邪始尽。说明此证。往往要连续攻下,但制剂宜轻,因势利导,即所谓“轻法频下”,不宜峻剂猛攻。本方停用指征,以胃肠邪尽,湿热夹滞之证消失,大便转硬为度。如叶天士在《温热论》所说:“伤寒邪热在里,劫烁津液,下之宜猛;此多湿热内搏,下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽,不可再下;湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬,慎不可再攻也,以粪燥为无湿矣。”本证与湿阻肠道,传导失司证均有大便不畅,后者为湿邪阻滞肠道气机,本证尚兼积滞,且热象较重,故大便黏滞臭秽且量较多,身热较甚,舌苔黄腻;治疗方面后者以化湿调畅气机为主,下之很轻,本证则相对偏重清下。

 

【文献摘录】

  “凡治温病热症,往往急于清火,而忽于里滞。不知胃主肌肉,胃不宣化,肌肉无自而松,即极力凉解,反成冰伏。此方用小承气合连、槟为君,苦降辛通,善导里滞。臣以楂、曲疏中;翘、紫宣上;木通导下。佐以甘草和药。开者开,降者降,不透发而自透发。每见大便下后,而斑疹齐发者以此。此为消积下滞,三焦并治之良方”(《重订通俗伤寒论·六经方药,攻下剂》)。    

 

【临床发挥】

  痢疾、肠伤寒、肺炎、乙脑等感染性疾病见大便胶闭者可参考辨治;溃疡15结肠炎、脑卒中等患者亦可参考论治。    

 



15.湿热郁阻少阳

【证候特点】

  寒热如疟,午后身热加重,人暮尤剧,天明得汗诸症稍减,但胸腹灼热始终不除,口渴心烦,脘痞呕恶,舌红苔黄而腻,脉弦数。    

 

【辨析】

  暑湿郁阻少阳,正邪往复交争,故见寒热往来如疟;湿为阴邪,而午后及暮夜属阴,午后暮夜邪盛与正气交争加剧,故身热加重;暑为阳邪,旺于阳分,天明阳气渐旺,暑热欲蒸迫外出,腠理得天时阳气所助而汗泄,故见汗出,身热下降,诸症稍减;但因湿邪郁遏,邪气不得尽解,故虽诸症稍减而胸腹灼热不除;暑邪内盛,故心烦口渴;气机失畅,则脘痞呕恶;舌苔薄黄而腻,脉弦数,均为暑湿蕴蒸少阳之象。

 

【治法】

  和解少阳,清热化湿。    

 

【方药】

蒿芩清胆汤(《重订通俗伤寒论》)

青蒿脑钱半至二钱、淡竹茹三钱、仙半夏钱半、赤茯苓三钱、青子芩钱半至三钱、生枳壳钱半、陈广皮钱、半碧玉散(包)三钱  

  方以青蒿、黄芩清透半表半里之暑湿,其作用侧重于足少阳胆;合温胆汤、碧玉散,分消走泄,疏利气机而调升降,清利三焦暑湿。    

 

【临床应用】

  临床运用时,如心烦较甚,可加栀子、淡豆豉等清热除烦;如恶心呕吐明显,可加黄连、苏叶、生姜和胃止呕;有黄疸者可加茵陈、苦参、栀子、金钱草等。胁痛者可加柴胡、郁金、橘络、枳壳等;若湿邪较重,可加薏苡仁、蔻仁、厚朴等。

 

【注意事项】

  本证乃中焦湿热不解,郁阻足少阳胆,热重于湿之候。需与伤寒少阳证鉴别,两者均见寒热往来,胁胀满,呕恶口苦,伤寒少阳证为外受寒邪,阻滞少阳,本证为感受湿热邪气,故症状兼胸脘痞闷,小便不利,舌苔黄腻,脉滑数等湿热之象。

 

【文献摘录】

  “足少阳胆,与手少阳三焦合为一经。其气化一寄于胆中以化水谷,一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁,则三焦之气机不畅,胆中相火乃炽。故以蒿、芩、竹茹为君,以清泄胆火。胆火炽,必犯胃而液郁为痰,故臣以枳壳、二陈、和胃化痰。

  然必下焦之气机通畅,斯胆中之相火清和,故又佐以碧玉散,引相火下泄,使以赤苓,俾湿热下出,均从膀胱而去。此为和解胆经之良方,凡胸痞作呕,寒热如疟者,投无不效”(《重订通俗伤寒论·六经方药·和解剂》)。    

 

【临床发挥】

  病毒性肝炎、肠伤寒及其他肠道感染性疾病、急性肾盂肾炎、呼吸道感染、病毒性心肌炎、疟疾、SARS等可参考辨治;胆囊炎、变应性亚败血症、慢性肾功能衰竭、眩晕、失眠、汗出异常、慢性胃炎、反流性食管炎等亦可参考论治。    

 



16.湿热内留,木火上逆

【证候特点】

  胸胁苦满,脘痞嘈杂,时隐痛不欲食,口干苦,目眩耳鸣,呕吐清水或痰涎,舌红苔黄腻,脉弦滑数。

 

【辨析】

  本证为湿热证阳明少阳同病的一种变证,病机为痰热内阻,胆火上逆。湿热内郁化火,横逆犯肝胆,故胸胁苦满,胆火上逆则口苦苔黄腻;痰饮内停则呕吐清水或痰涎。

 

【治法】

  清胆降逆,涤痰化浊。

 

【方药】

温胆汤加瓜蒌、碧玉散(《湿热病篇》)

半夏、竹茹、枳实、橘皮、甘草、茯苓、瓜蒌、青黛、滑石

  方以温胆汤清泄少阳胆热,加瓜蒌以化痰降逆,兼以宣畅气机,碧玉散以清利湿热,泻肝胆之火。

 

【临床应用】

  如胆火郁炽较盛者,加黄连以苦寒降泄,即黄连温胆汤;如舌苔白腻者,为痰饮偏重,治以辛淡化饮,以二陈汤加白芥子,再加滑石、通草、茯苓、泽泻、薏苡

仁等淡渗利湿。

 

【注意事项】

  此证与湿热病中,湿热并重,肺胃不和证均可见呕逆,临证需鉴别。本证湿热内郁化火,横逆犯肝胆,故兼见胸胁苦满,水饮内停则见呕吐清水,舌红苔黄腻。肺胃不和证实为胃中郁热,胃气上逆,故以干呕频作为主,舌红苔黄。

 

【文献摘录】

  “湿热证,呕吐清水或痰多,湿热内留,木火上逆。宜温胆汤加瓜蒌、碧玉散等味”(《湿热病篇》16条)。

 

【临床发挥】

  病毒性肝炎、颅内感染等可参考辨治;呃逆、癫痫、睡眠障碍、眩晕、抑郁症、抽动秽语综合征、慢性胃炎、胆囊炎等可参考论治。



 

三、营血分辨治

1.暑湿内陷心营

【证候特点】

  灼热烦躁,目合耳聋,神识不清,时有谵语或四肢抽搐,舌绛苔黄或黄腻,脉滑数。

 

【辨析】

  本邪热亢盛则灼热烦躁;湿热熏蒸,壅塞清窍则目合耳聋;闭阻心窍则神识不清,时有谵语;窜扰筋脉则四肢抽搐;舌绛乃心营热盛之征;苔黄腻说明部分湿热之邪仍滞留气分,提示“从湿热陷入”。

 

【治法】

  清心化湿,开闭通窍。

 

【方药】

  清营汤合六一散,送服至宝丹。

清营汤(方见温热类温病证治)

 

六一散(《宣明论方》)

桂府、腻白、滑石六两、甘草一两
上为末,每服三钱,蜜少许,温水调下,无蜜亦得,日三服;欲冷饮者,新汲水调下;
解利伤寒发汗,煎葱白、豆豉汤调下四钱,每服水一盏,葱白五寸,豆豉五十粒,煮取汁一盏调下,并三服,效为度。

 

至宝丹(见温热类温病常见证型“热陷心包”)

  清营汤有清泄心营暑热之功。六一散为清利暑湿的名方,其滑石味淡性寒质滑,淡能渗湿,寒可祛热,滑则利窍,使暑湿之邪从小便而出。至宝丹虽属凉开之剂,但宣通开窍之力较强,用于暑湿蒙蔽清窍者较为适宜。临床应用时,可视病情先予至宝丹,以便尽快苏醒神志。

 

【临床应用】

  若湿邪较重者,可加菖蒲、半夏,助其温开燥湿;若抽搐明显者,可加羚羊角、钩藤或止痉散,凉肝息风止痉。若心营热盛,下移小肠,症见身热夜甚,心烦不寐,或有谵语,口干不欲饮,小溲短赤热痛,甚则点滴不行,舌质红绛,脉细数;此为暑湿或湿热郁蒸日久化燥,深入心营,邪热由脏下移入腑,致使泌别失司所致,治宜清心凉营,养阴泻火,方用清营汤合导赤散。

 

【注意事项】

  本证多由湿热病邪从热化发展而来,临床上常见气分仍有湿热留恋,实际上是气营同病,如果气分湿邪较重,治疗上仍要以开化气分湿邪为主,气分湿闭得开,营分邪热才易得以透转;如果湿热完全化火化燥深入营血,则可遵温热类温病相关证治。

 

【文献摘录】

  “营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。……如从湿热陷入者,犀角、花露之品,参人凉血清热方中”(《湿热病篇》4条)。

  “湿热证,壮热口渴,舌黄或焦红,发痉,神昏谵语或笑,邪灼心包,营血已干。宜犀角、羚羊角、连翘、生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味”(《湿热病篇》5条)。

  “湿温邪人心包,神昏肢逆,清官汤去莲心、麦冬,加银花、赤小豆皮,煎送至宝丹,或紫雪丹亦可”(《温病条辨·上焦篇·湿温寒湿》44条)。

 

【临床发挥】

  流脑、乙脑等中枢感染性疾病,感染中毒性脑病、病毒性心肌炎等可参考辨治;肺性脑病、肝性脑病、失眠、广泛性焦虑障碍、口腔溃疡等亦可参考论治。



 

2.湿热化燥入血

【证候特点】

  灼热烦躁,便下鲜血,或吐血、衄血、发斑,舌质红绛而干,脉细数。

 

【辨析】

  湿热化燥化火,深入血分,络伤动血,伤及肠络则见便下鲜血,伤及胃络或可吐下血并见,伤及肺络可见咳血,伤及肌肤血络可致发斑;舌质红绛而干,脉细数为湿热化燥入血,耗血迫血的标志。

 

【治法】

  清火解毒,凉血止血。

 

【方药】

  犀角地黄汤合黄连解毒汤加味。

犀角地黄汤(见温热类温病证治)

 

黄连解毒汤(《外台秘要》)

黄连三两、黄芩、黄柏各二两、栀子十四枚(擘)
上四味切,以水六升,煮取二升,分二服。

  薛生白说:“大进凉血解毒之剂,以救阴而泄邪,邪解而血自止矣。”故药用犀角地黄汤凉血止血;黄连解毒汤清热泻火解毒。

 

【临床应用】

  可加紫珠草、茜草根、田七等增强止血之效;以便血为主者加地榆炭、侧柏炭;以咳血为主者,可合用清络饮。

 

【注意事项】

  本证临床变数较大,如果出血量不大,可遵薛氏所言,攘外为先,大剂凉解以达邪去正自安之目的;若出血量大而急,则应本着急则治其标的原则,以止血存正为急务,待到血止正安,再辨寒热虚实,随证治之。

 

【文献摘录】

  “湿热证,上下失血或汗血,毒邪深入营分,走窜欲泄。宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味”(《湿热病篇》33条)。

 

【临床发挥】

  肠伤寒、恙虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热等可参考论治;血小板减少性紫癜、急性胃溃疡、糜烂出血性胃炎等亦可参考辨治。

 



四、后期辨治

1.余湿未净

【证候特点】

  身热已退,或有低热,脘中微闷,知饥不食,苔薄腻,脉象濡弱或缓。

 

【辨析】

  病后余湿未净,脾气不舒,胃气未醒,故脘中微闷,知饥不食;苔薄腻,或有低热,乃湿热余邪未净的征象。

 

【治法】

  轻宣芳化,淡渗余湿。

 

【方药】

薛氏五叶芦根汤(《湿热病篇》)

藿香叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、薄荷叶、芦根、冬瓜仁

方以藿香叶、佩兰叶、鲜荷叶、薄荷叶、枇杷叶轻清宣气,芳香醒胃;芦根、冬瓜仁淡渗余湿。全方轻清灵活,为湿温邪在气分阶段,邪热已退,而余湿未净之良方。

 

【临床应用】

  若余湿较盛,困倦乏力,加苍术、茯苓;呕恶加豆蔻壳、苏梗;便溏、食欲不振加白扁豆、薏苡仁、大豆黄卷、炒麦芽。

 

【注意事项】

  薛生白说:“此湿热已解,余邪蒙蔽清阳,胃气不舒,宜用极轻清之品,以宣上焦阳气,若投味重之剂,是与病情不相涉矣。”本方临床上不仅可用于湿热类温病之恢复期,也可选用其中鲜叶之品煎汤或冲泡代茶饮,以预防感受湿热秽浊之邪。

 

【文献摘录】

  “湿热证,数日后脘中微闷,知饥不食,湿邪蒙绕三焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味”(《湿热病篇》9条)

 

【临床发挥】

  感冒、肺部感染、急性胃肠炎、肠伤寒、手足口病、中暑等可参考辨治;夏季食欲不振、暑季阵雨过后预防暑湿可加减使用。

 



2.暑湿未尽,蒙扰清阳

【证候特点】

  低热未除,头目不清,昏眩微胀,口渴不甚,舌淡红,苔薄腻,脉濡。主症:低热,头目不清,昏眩微胀,苔薄腻。

 

【辨析】

  此为暑湿余邪未尽之证。暑湿余邪留滞气分,故仍见低热不解;暑湿余邪蒙扰清阳,故见头目不清,昏眩微胀;阴伤未复,故口虽渴而不甚;舌淡红、苔薄腻、脉濡为微有余湿,病变轻浅之象。

 

【治法】

  清化暑湿余邪。

 

【方药】

清络饮(《温病条辨》)

鲜荷叶边二钱、鲜银花二钱、西瓜翠衣二钱、鲜扁豆花一枝、丝瓜皮二钱、鲜竹叶心二钱
水二杯,煮取一杯,日二服。

方中鲜银花、西瓜翠衣、丝瓜皮清暑泄热,其中西瓜翠衣尚能生津止渴,并能导暑热由小便而去;鲜荷叶边、扁豆花清暑化湿;鲜竹叶心清心利水,令暑湿从下而泄。全方共奏清化暑湿,祛除余邪之功。

 

【临床应用】

  本方能清暑利湿,但利湿之力较弱,若尿少而黄、苔腻者,可加苡仁、滑石、甘草梢以泄热利湿;若兼见干咳无痰,咳声清高者,为暑湿余邪伤肺络,可加杏仁、桔梗、麦冬、知母、甘草等以宣肺润燥。

 

【注意事项】

  由于本方有清暑化湿之效,所以在夏暑季节感受暑湿之邪的初期,见发热,头目不清,胸痞,纳差等症状时,亦每可投用本方,不必拘于只用在暑温夹湿之后期。

 

【文献摘录】

  “清络饮方(辛凉芳香法)鲜荷叶边(二钱)、鲜银花(二钱)、西瓜翠衣(二钱)、鲜扁豆花(一枝)、丝瓜皮(二钱)、鲜竹叶心(二钱),水二杯,煮取一杯,日二服。凡暑伤肺经气分之轻证皆可用之。”(《温病条辨·上焦篇·风温温热  温疫温毒冬温》27条)。

 

【临床发挥】

  慢性乙型肝炎、类风湿性关节炎、低热等属于湿热留扰者可参考本证辨治。

 



3.余邪留扰,气阴两伤

【证候特点】

  低热或身无发热,口渴唇燥,神思不清,倦语,不思饮食,舌红苔少,脉虚数。

 

【辨析】

  邪热虽大势已去,而未能尽解,故可见低热;神思不清,倦怠不欲语,是元气大伤,气阴未复所致;胃津一时难复,故口渴唇干;胃之气阴亏虚,脾胃运化功能未健,故不思饮食;小便短少频数,舌红苔少,脉虚数为余邪留扰,气阴两伤之象。

 

【治法】

  清泄余热,扶中益虚。

 

【方药】

薛氏参麦汤(《湿热病篇》)

人参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鲜莲子

方以人参补充元气;麦冬、石斛、木瓜、甘草酸甘化阴,滋养肺胃阴液;谷芽和胃化湿而醒脾胃;鲜莲子健脾养心。诸药甘平,补而不腻,如王旭高说:“此生津和胃之法,清补元气,体气薄弱者最宜仿此。”

 

【临床应用】

  若胃阴不足,胃火上逆,口舌糜烂,舌红而干,可加知母、天花粉等以清热养阴生津;若有低热持续不退,并见心烦喜呕者,可改用竹叶石膏汤。

 

【注意事项】

  本证虽为肺胃气液两虚之证,但不可阴腻滋补,而应清补为法,否则易碍脾困中。本方临床不仅可用于湿热类温病后期,对一切热病或内伤杂病瘥后气阴未复之调理亦每见功效。

 

【文献摘录】

  “湿热证,曾开泄下夺,恶候皆平,独神思不清,倦语不思食,溺数,唇齿干。胃气不输,肺气不布,元神大亏。宜人参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、莲子等味”(《湿热病篇》28条)。

 

【临床发挥】

  急性胃肠炎、呼吸道感染、中暑、钩端螺旋体病、流行性出血热乙型脑炎、登革热等病恢复期可参考辨治;年老体弱、大病初愈等见胃阴不足、元气亏虚亦可参考论治。



 

4.暑湿伤气

【证候特点】

  身热自汗,烦渴胸闷,肢体困倦,神疲气短,小便短赤,大便稀溏,苔腻,脉大无力或濡滑带数。

 

【辨析】

  暑湿病邪内郁,热迫津液,则身热自汗;暑热扰心,损伤津液,故心烦口渴;暑湿阻滞气机,则胸闷伤及中气,四肢困倦;暑湿下迫,清浊不分,故小便短赤,大便溏薄;暑性酷烈,壮火食气,损伤元气,故气短神疲乏力;苔腻为湿邪内蕴,脉大无力乃气虚之象,濡滑带数属暑湿内困之征。

 

【治法】

  清暑化湿,培元和中。

 

【方药】

东垣清暑益气汤(引《温病条辨》)

黄芪一钱、黄柏一钱、麦冬一钱、青皮一钱、白术一钱五分、升麻三分、当归七分、炙草一钱、神曲一钱、人参一钱、泽泻一钱、五味子八分、陈皮一钱、苍术一钱五分、葛根三分、生姜二片、大枣二枚
水五杯,煮取二杯,渣再煎一杯,分温三服。虚者得宜,实者禁用;汗不出而但热者禁用。

  方以人参、黄芪、甘草益气固表,扶正敛汗;苍术、白术健脾燥湿,配泽泻利水渗湿;麦冬、五味子保肺生津;黄柏泻火以存阴;当归养血而和阴;升麻、葛根发散表热,升举清气;青皮理气和中,神曲和胃消食。

 

【临床应用】

  若暑热尚较盛,可酌情减去当归、苍术等温燥之品,人参以太子参或西洋参代,酌加知母、银花、荷叶、瓜翠等清涤暑热;湿象重者,可加佩兰、藿香、荷叶等清化湿邪;津伤明显者,可酌加芦根、茅根、石斛等生津化湿。

 

【注意事项】

  本方温燥药物较多,应辨证确当方可予之,正如吴鞠通所言:“虚者得宜,实者禁用,汗不出而但热者禁用”,尤拙吾也认为“若体实脉盛,或虽虚而不甚,及津涸烦渴多火者,则不可混投也”。注意本方与王氏清暑益气汤的区别,后者清泄暑热、益气生津作用均较胜优,宜于暑热耗气伤津,而不兼湿者。

 

【文献摘录】

  “湿热证,湿热伤气,四肢困倦,精神减少,身热气高,心烦尿黄,口渴自汗,脉虚者,用东垣清暑益气汤主治”(《湿热病篇》38条)。“《金匮》谓太阳中喝,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开前板齿燥,若发其汗,则恶寒甚,加温针,则发热甚,数下,则淋甚,可与东垣清暑益气汤”(《温病条辨·上焦篇·风温温热温疫温毒冬温》23条)。

 

【临床发挥】

  肠伤寒、肺炎、感染性心内膜炎、急性胃肠炎、霉菌感染等可参考论治;老年夏季发热性疾病、不明原因长期发热属本证者可参考辨治。

 



5.湿胜阳微

【证候特点】

  形寒肢冷,口渴胸痞,呕吐泻利,舌淡苔白腻,脉沉细。

 

【辨析】

  肾阳为一身阳气之本,既为寒湿所伤,不能温煦充养机体,故形寒肢冷,舌淡,脉沉细;肾虚蒸化无力,脾虚升运失职,津液难以正常输布,津不上承故口渴;浊阴上逆而呕吐,水湿下注而泄泻;胸痞、舌苔白腻,乃寒湿内阻之征象。

 

【治法】

  温肾健脾,祛寒逐湿。

 

【方药】

薛氏扶阳逐湿汤(《湿热病篇》)

人参、附子、益智仁、白术、茯苓

  本方出自薛雪《湿热病篇》第二十五条,原无方名。薛氏认为:本证“湿邪伤阳,理合扶阳逐湿”。故药用人参、附子、益智仁补气温阳,以扶脾肾阳气之虚衰;佐以白术、茯苓运脾渗湿,即所谓治湿不利小便,非其治也。

 

【临床应用】

  若肾阳衰微,水湿内停,症见形寒神疲,心悸气短,头目昏眩,小便不利,甚或面浮肢肿,四肢厥冷,腰膝酸软,舌淡,苔白滑腻,脉沉迟者,治宜温阳利水,方用真武汤(《伤寒论》),药用辛热之附子温壮肾中元阳,破除寒湿阴凝;生姜温散水气;茯苓甘淡渗利以祛湿;白术苦温健脾以燥湿;白芍酸收以敛阴和阳;合之以温肾散寒,健脾利水。呕逆明显者,可配合吴茱萸汤。

 

【注意事项】

  本证中“泻利”一症,当分清其机制是因为湿邪下注所致还是肾虚不固所致,若是前者,淡渗之品利小便以实大便当属确当;若利非因湿,而是由于阳虚不固所致,则要慎用淡渗,诚如喻昌所言“而真阳素虚之人……以为湿热,恣胆利之,真阳无水维附,顷刻脱离而死矣,此法所不禁中之大禁也”(《医门法律》),此时可合用四神丸。

 

【文献摘录】

  “湿热证,身冷脉细,汗泄胸痞,口渴舌白,湿中少阴之阳。宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味”(《湿热病篇》25条)。

 

【临床发挥】

  肠伤寒、钩端螺旋体病、肺部感染、急性胃肠炎、流行性感冒乙型脑炎等可参考辨治;慢性结肠炎、慢性胃炎、慢性肾功能不全、重症肌无力、老年性痴呆等亦可参考辨治。

 



6.肾虚失固

【证候特点】

  小便频数量多,甚至遗尿,口渴引饮,腰膝酸软,头晕,耳鸣,舌淡,脉沉弱。

 

【辨析】

  病邪已退,而肾气肾阳俱伤,肾不固摄,膀胱失约故小便频数量多,甚至遗尿;肾阳虚弱,气化失司,津液不能上承,故口渴引饮;腰为肾府,脑为髓海,肾主骨生髓,故肾虚则腰膝酸软,头晕耳鸣;舌淡,脉虚弱为肾虚之征象。

 

【治法】

  温阳益肾,化气缩尿。

 

【方药】

  右归丸合缩泉丸。

右归丸(《景岳全书》)

大怀、熟地八两、山药(炒)四两、山茱萸(微炒)三两、枸杞(微炒)四两、鹿角胶(炒珠)四两、菟丝子(制)四两、杜仲(姜汤炒)四两、当归三两(便溏勿用)、肉桂二两(渐可加至四两)、制附子自二两渐可加至五六两
为细末,先将熟地蒸烂,杵膏,加炼蜜丸,桐子大,或丸如弹子大,每嚼服二、三丸,以滚白汤送下,其效尤速。

缩泉丸(《妇人良方》)

乌药、益智仁等分
上为末,酒煎,山药末为糊丸,桐子大。每服七十丸,盐、酒或米饮下。

  右归丸以熟地、山药、萸肉、枸杞培补肾阴;肉桂、附子温养肾阳;鹿胶、菟丝、杜仲、当归强肾益精;诸药合用,则可温补肾阳。合入缩泉丸,其中益智仁益肾补虚缩尿,乌药行散膀胱肾间冷气,山药补脾固肾,合用增加固肾缩尿之力。

 

【临床应用】

  临床运用时,可视具体情况逐渐适当重用附子、肉桂用量;若肾气亏虚而湿邪尚在,可以五苓散加减。

 

【注意事项】

  本证为湿热类温病后期伤阳之证,临床上既已伤及肾阳,脾阳亦难以避免,阳虚不固既可导致尿多,也可能导致泻利无度,可辨证配合四神丸、真人养脏汤等加减。

 

【文献摘录】

  “肾阳为真阳,此阳一虚,生机垂绝矣。伏暑伤阴而至于衄血齐出,此是败证难救;伏暑伤阳而至于脉脱神糊,亦属败证难救。凡遗尿为肾绝,撒手为脾绝,汗出如雨为心绝,气喘不续为肺绝。今脉脱神糊,遗尿撒手,已具脱象。惟舌苔淡白胖嫩者,犹可参、附温补,以冀阳回邪透”(《伏暑新绎》)

 

【临床发挥】

  流行性出血热、流行性乙型脑炎、病毒性脑炎等可参考辨治;慢性‘肾功能不全、神经症、尿崩症等亦可参考论治。

 

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