温病学 / 温热类温病常见证型

温热类温病常见证型

温病常见证型的辨治

 

学习目的

  通过学习本章掌握温病常见证型的临床辨治思路与方法。

学习要点

  突出温病的临床辨证施治特色,掌握温热、湿热、温毒、温疫等各类温病代表证型的证治特点及其理法方药的灵活运用。

 

第一节 温热类温病常见证型


 一、卫分辨治

 1.风热犯卫(银翘散,桑菊饮)

 2.燥热犯卫(桑杏汤)

 

二、气分辨治

 1.邪热壅肺(麻黄杏仁甘草石膏汤)

 2.燥热伤肺(清燥救肺汤)

 3.燥干清窍(翘荷汤)

 4.肺燥肠热,络伤咳血(阿胶黄芩汤)

 5.肺热发疹(银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶,倍玄参方)

 6.热灼胸膈(栀子豉汤、凉膈散)

 7.痰热结胸(小陷胸加枳实汤)

 8.肺胃热盛(白虎汤)

 9.热郁少阳(黄芩汤加豆豉玄参方)

 10.热结肠腑(调胃承气汤,增液承气汤,新加黄龙汤,导赤承气汤)

 11.肺热腑实(宣白承气汤)

 12.肺燥肠闭(五仁橘皮汤)

 13.肠热下利(葛根芩连汤)

 

三、营分辨治

 1.热灼营阴(清营汤)

 2.热陷心包(清官汤送服安宫牛黄丸,或至宝丹、紫雪丹)

 3.热入心包,兼有腑实(牛黄承气汤)

 4.心营热盛,下移小肠(导赤清心汤)

 5.热盛动风(羚角钩藤汤)

 6.内闭外脱(生脉散或参附汤合安宫牛黄丸,或紫雪丹、至宝丹)

 

四、血分辨治

 1.热盛迫血(犀角地黄汤)

 2.热与血结(桃仁承气汤)

 3.热瘀窍闭(犀地清络饮)

 

五、气营血分辨(玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方,化斑汤,清瘟败毒饮)

 

六、后期辨治

 1.胃热阴伤(竹叶石膏汤)

 2.余热未净,气阴两伤(沙参麦冬汤、五汁饮、益胃汤)

 3.阴虚火炽(黄连阿胶汤)

 4.暑伤心肾(连梅汤)

 5.邪留阴分(青蒿鳖甲汤)

 6.真阴耗损(加减复脉汤)

 7.虚风内动(三甲复脉汤、大定风珠)

 8.余邪未尽,痰瘀滞络(薛氏三甲散)

 


 

第一节 温热类温病常见证型

 

一、卫分辨治

1.风热犯卫

【证候特点】

  发热,微恶风寒,少汗或无汗,头痛,曰微渴,微咳,咽喉红痛,舌边尖红,舌苔薄白欠润,脉浮数。

 

【辨析】

  风热之邪郁遏卫表,正邪相争而发热;表阳被遏,失于温煦,故见恶寒;卫气郁闭,腠理开合不利则少汗或无汗;风热阳邪上犯阳位,经气不利故头痛;肺气宣降失和,上逆为咳;风热上壅故咽红咽痛;邪热初犯,伤津尚轻,故口微渴,舌边尖红,苔薄白欠润;脉浮数为风热在表之征。

 

【治法】

  辛凉解表,宣肺泄热。

 

【方药】

  银翘散,桑菊饮。

银翘散(《温病条辨》)

连翘一两、银花一两、苦桔梗六钱、薄荷六钱、竹叶四钱、生甘草五钱、芥穗四钱、淡豆豉五钱、牛蒡子六钱
上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煎。肺药取轻清,过煎则味厚而人中焦矣。病重者,约二时一服,日三服,夜一服;轻者三时一服,日二服;夜一服;病不解者,作再服。

  方以银花、连翘、竹叶辛凉清解以退热;薄荷辛凉解表透邪,荆芥穗、豆豉辛温以助发表透邪;牛蒡子、桔梗、甘草轻宣肺气、疏风泄热以利咽止咳;苇根生津止渴。

 

桑菊饮(《温病条辨》)

杏仁二钱、连翘一钱五分、薄荷八分、桑叶二钱五分、菊花一钱、苦梗二钱、甘草八分、苇根二钱
水二杯,煮取一杯,日二服。

  方以桑叶、菊花、连翘、薄荷辛凉轻透以泄风热;桔梗、甘草、杏仁宣肺降气以止咳嗽;苇根以生津止渴。

 

【临床应用】

  临证运用时,制剂宜轻,药物不可久煎。如口渴较甚,可加天花粉、沙参以生津清热;咽红肿痛明显者,可加马勃、玄参以解毒消肿:咳嗽较甚,加枇杷叶以增强宣肺止咳的作用;痰多者,加瓜蒌皮、贝母等化痰止咳:

 

【注意事项】

  银翘散与桑菊饮均为辛凉解表方剂,能清透肺卫之邪,适用于风热侵犯肺卫之证,但两者临床应用仍有区别:银翘散在大队辛凉药物中佐以辛温透表之品荆芥、豆豉,使其发表透邪之力较胜,且银花、连翘用量大,并配竹叶,清热作用较强,故称为“辛凉平剂”;桑菊饮以辛凉轻宣之品组成,其解表之力逊于银翘散,但方中宣降肺气的杏仁、桔梗并用,止咳作用较优,故称为“辛凉轻剂”。因此,风温初起邪袭肺卫,表郁甚,热象重,发热、恶寒、咽痛等症明显者,宜用银翘散;偏于肺失宣降,表郁较轻,以咳嗽为主症者,宜用桑菊饮。

 

【文献摘录】

  “太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之。但恶热,不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之”(《温病条辨·上焦篇·风温温热温疫温毒冬温》4条)一“太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之”(《温病条辨·上焦篇·风温温热温疫温毒冬温》6条)。

 

【临床发挥】

  各种流感以及肺炎、支气管炎、咽炎等呼吸道感染性疾病早期多可参考本证论治;某些由感染诱发的内科疾病如肾炎、肾病综合征、心肌炎等早期或急性发作期,小儿高热惊厥,某些皮肤疾患如风疹、湿疹等辨证属肺卫风热者,可参考本证加减论治。



 

2.燥热犯卫

【证候特点】

  发热,微恶风寒,无汗或少汗,咳嗽无痰或痰少而黏,口鼻干燥,咽干痒痛,头痛,舌边尖红,舌苔薄白而干,脉浮数。

 

【辨析】

  燥热邪犯肺卫,卫阳被遏,邪正相争,故见发热,微恶风寒;卫气郁闭,腠理开合失司,故见无汗或少汗;燥伤肺津,肺气失宣,故见干咳无痰或少而黏;燥热上扰,经气不利,可见头痛;燥伤肺胃津液,口渴鼻燥,咽干痒痛等;舌边尖红,舌苔薄白而燥,脉浮数为燥热邪犯肺卫。

 

【治法】

  辛凉甘润,清透肺卫。

 

【方药】

桑杏汤(《温病条辨》)

桑叶一钱、杏仁一钱五分、沙参二钱、象贝一钱、香豉一钱、栀皮一钱、梨皮一钱
水二杯,煮取一杯,顿服之,重者再作服。

  方以桑叶、豆豉辛凉透解表邪;杏仁、贝母宣肺止咳;栀皮轻清上焦邪热;沙参、梨皮生津润燥;共奏疏表润燥之效。

 

【临床应用】

  咽喉红肿干痛甚者,加牛蒡子、桔梗、玄参、生甘草清利咽喉;咳甚者,加桔梗、海蛤壳、瓜蒌皮、枇杷叶宣肺止咳;发热较重,加银花、连翘清透邪热;若鼻燥而衄或肺燥痰中带血,可配合茜草、侧柏叶等凉血润燥。

 

【注意事项】

  此证与风热犯卫证非常相似,主要鉴别点在于本证燥象明显,好发于秋季。因为温病尤其是温热类温病普遍存在津伤干燥的特点,且风温也可发于秋季,故临床鉴别有一定难度;但由于两证的病位相同,病性也相似,所以治疗也有相通之处,如吴鞠通对于两证的治疗都提到用桑菊饮

 

【文献摘录】

  “秋感燥气,右脉数大,伤手太阴气分者,桑杏汤主之”(《温病条辨·上焦篇·风温温热温疫温毒冬温》54条)。

  “感燥而咳者,桑菊饮主之”(《温病条辨·上焦篇·风温温热温疫温毒冬温》55条)

 

【临床发挥】

  发于秋季的上呼吸道感染,气管、支气管炎,急、慢性咳嗽,干燥综合征兼有表证等辨证符合肺卫燥热特点者,可参考本证辨治。

 



二、气分辨治

1.邪热壅肺

【证候特点】

  发热,汗出,口渴,咳嗽甚则喘促,痰黄稠或痰中带血丝,胸闷胸痛,舌质红,苔黄,脉数。

 

【辨析】

  邪热相争于气分则发热;迫津外泄则汗出;里热伤津,则口渴,甚则烦渴引饮;邪热壅肺,肺失宣降,故咳嗽,甚则气急喘促;肺气郁闭,脉络不通,故胸闷胸痛;邪热蒸灼,炼津为痰,故痰黄黏稠;若邪热灼伤肺络,可见痰中带血丝;舌红苔黄,脉数为里热征象。

 

【治法】

  清热宣肺,止咳平喘。

 

【方药】

麻黄杏仁甘草石膏汤(《伤寒论》)

麻黄四两(去节)、杏仁五十个(去皮尖)、甘草二两(炙)、石膏半斤(碎,绵裹)
上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,煮取二升,去滓一温服一升.

  方以麻黄宣肺以平喘、辛温发散以助泄热,杏仁宣肺止咳,麻黄配杏仁重在止咳平喘;石膏辛寒清泄里热,麻黄配石膏,一方面石膏可制约麻黄的辛温之性,另一方面可加强清解透泄肺中郁热的作用;甘草调和诸药;合之共奏清宣肺热之效。

 

【临床应用】

  若咳嗽痰黄稠,加瓜蒌、浙贝母、鱼腥草以清肺化痰;痰多咳甚气急者,加葶苈子、桑白皮以肃降肺气;胸痛加郁金、佛手、桃仁理气通络;痰中带血者,加白茅根、侧柏叶、仙鹤草以凉血止血。若痰热瘀血壅结于肺,蕴蓄成痈,见咳吐腥臭黄痰,甚则痰中带血,苔黄腻,脉滑数者,方以苇茎汤合桔梗汤(苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、甘草)清肺化痰,逐瘀排脓。

 

【注意事项】

  本方重在清泄肺热而不在化痰,若痰多者当配伍清热化痰之药。方中麻黄重在发表透邪、宣肺平喘,若汗多而喘促不明显者,麻黄当慎用,可代以银花、连翘、蒲公英、鱼腥草、黄芩等。

 

【文献摘录】

  “发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”(《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》)。“下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”(《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》)。

  “喘咳息促,吐稀涎,脉洪数,右大于左,喉哑,是为热饮,麻杏石甘汤主之”(《温病条辨·下焦篇·寒湿》48条)。

 

【临床发挥】

  多数传染性或非传染性肺部感染性疾病,临床表现高热、咳喘明显,辨证属于肺热壅盛者,可参考本证论治。

 



2.燥热伤肺

【证候特点】

  身热,干咳气逆而喘,少痰或无痰,咽鼻日干齿燥,胸满胁痛,心烦口渴,舌边尖红赤,苔薄白燥或薄黄燥,脉数。

 

【辨析】

  身热,干咳气逆而喘,胸满胁痛,心烦口渴,舌边尖红赤,脉数为肺热证;咽鼻口于齿燥,少痰无痰,苔薄白燥或薄黄燥为津气干燥证。

 

【治法】

  辛凉甘润,清肺润燥。

 

【方药】

清燥救肺汤(《医门法律》)

煅石膏(二钱五分)、冬桑叶(三钱)、甘草(一钱)、人参(七分)、胡麻仁(一钱,炒研)、真阿胶(八分)、麦冬(一钱二分,去心)、杏仁(七分,去皮,麸炒)、枇杷叶(一片,去毛,蜜炙)
水一碗,煮六分,频频二、三次温服。

  本方取桑叶辛凉轻清,宣透燥热;杏仁、枇杷叶宣肃肺气而止咳;石膏辛寒清泄肺热;阿胶、胡麻仁养阴润燥;人参、麦冬、甘草合而甘寒益气生津。全方共奏清泄肺热,滋阴润燥之功。

 

【临床应用】

  痰多加贝母、瓜蒌、竹沥水以清化痰热;气伤不重可去人参,改沙参以增强养肺阴之力;胸痛加郁金、地龙、丝瓜络以理气通络;食欲欠佳,去阿胶以防碍胃。

 

【注意事项】

  若卫表尚有郁热,酌加透邪之品,去阿胶以防敛邪。

 

【文献摘录】

  “诸气胶郁之属于肺者,属于肺之燥也。……诸痿喘呕之属于肺者,亦属于肺之燥也”(《医门法律》)。“诸气腕郁,诸痿喘呕之因于燥者,喻氏清燥救肺汤主之”(《温病条辨》)。

 

【临床发挥】

  呼吸系统疾病、皮肤病、重症肌无力、手足皲裂症等属于燥热伤肺者可参考本证辨治。

 



3.燥干清窍

【证候特点】

  发热,耳鸣,目赤,龈肿,咽痛,苔薄黄而干,脉数。

 

【辨析】

  本证为上焦燥热化火干扰清窍的证候。耳鸣、目赤,是燥火所致的清窍不利的表现;咽喉肿痛时火热之邪上扰肺胃之门户;牙龈红肿是燥热上干胃络。苔薄黄而干,脉数是燥热之象。

 

【治法】

  轻清上焦,宣透燥热。

 

【方药】

翘荷汤(《温病条辨》)

薄荷一钱五分、连翘一钱五分、生甘草一钱、黑栀皮一钱五分、桔梗三钱、绿豆皮二钱
水二杯,煮取一杯,顿服之。日服二剂,甚者日三服。

  薄荷辛凉散邪,连翘、栀子、绿豆衣宣郁泄火,桔梗、甘草利咽喉、消龈肿。可知本方的重点在于祛除上焦燥热邪气。但燥热化火上扰,又要避免使用苦重之品。以上药物共同组成一张辛凉泄火轻剂的方药,充分的体现了“治上焦如羽,非轻不举”的治疗原则。

 

【临床应用】

  原方可加桑叶、蝉衣以增强宣泄透热的功效;目赤、耳鸣重者可加菊花、夏枯草以解毒消肿明目;咽痛重者加牛蒡子、白僵蚕、山豆根、马勃、元参等利咽解毒。《温病条辨》原方所附加减法谓:“耳鸣者加羚羊角、苦丁茶,目赤者加鲜菊叶、苦丁茶、夏枯草,咽痛者加牛蒡子、黄芩。”可供临床参考。但必须注意,本证用药慎用苦寒之品,以免化燥伤阴和药过病所。

 

【注意事项】

  本证以清窍的燥热象为主,病证轻浅,虽苔见薄黄,但无高热烦渴、汗出、舌红等明显的气分证表现,治疗主以辛凉宣透为主。

 

【文献摘录】

  “燥气化火,清窍不利者,翘荷汤主之”(《温病条辨》)。

 

【临床发挥】

  秋季感冒、急性咽炎、急性结膜炎、牙龈炎、咽喉炎等属于燥干清窍者可参考本证辨治。

 



4.肺燥肠热,络伤咳血

【证候特点】

  身热,初病喉痒干咳,继则因咳甚而痰黏带血,胸胁疼痛,腹部灼热,大便泄泻,舌红,苔薄黄干燥,脉数。

 

【辨析】

  此为肺中燥热下迫大肠,又有燥热伤肺,肺络受伤而咳血,肺与大肠同病之候。燥热耗伤肺津,肺失宣降,则喉痒干咳,痰黏;燥热灼伤肺络,则痰中带血,胸胁疼痛。肺热下移大肠,则腹部灼热;热迫津液下泄,则大便泄泻。舌红,苔薄黄而干,脉数,均为里有燥热之象。

 

【治法】

  润肺清肠,清热止血。

 

【方药】

阿胶黄芩汤(《重订通俗伤寒论》)

陈阿胶、青子芩各三钱、甜杏仁、生桑皮各二钱、生白芍一钱、生甘草八分、鲜车前草、甘蔗梢各五钱
先用生糯米一两,开水泡取汁出,代水煎药。

  方中阿胶、甜杏仁、生桑皮、甘蔗梢养血生津,肃肺止咳,其上可宁肺络而下濡大肠;且阿胶尚能止血,对络伤出血者尤为适合;再以黄芩、生白芍、生甘草酸苦泄热坚阴,以治其利;且芍药与甘草相配,又能酸甘化阴,缓急止痛;鲜车前草既可润肺止咳,又能引导肺与大肠之热从小肠而去。诸药合用有润肺清肠,泄热止血之效,是俞根初专为肺热肠燥所设之方。

 

【临床应用】

  若肺之燥热太甚而咳血较多者,加白茅根、侧柏叶、栀子皮等凉血止血之品;如属肠热较盛而泻利较剧者,可加葛根、黄连等以清泄肠热而止腹泻。

 

【注意事项】

  本证虽见咳血,但无其他热入血分的表现,故属气热伤络而致,不可与血分证混淆。又本证所见泄泻,其典型证候是腹部灼热,大便水泻,肛门热痛,甚或腹痛而泻,泻必艰涩难行,似痢非痢。此属热利,与虚寒泄泻之下利清谷、水粪夹杂或五更泻明显不同,也与痢疾泄泻之里急后重、利下赤白脓血者有别。

 

【文献摘录】

  “肺燥肠热,则用阿胶黄芩汤(陈阿胶、青子芩各三钱,甜杏仁、生桑皮各二钱,生白芍一钱,生甘草八分,鲜车前草、甘蔗梢各五钱,先用生糯米一两开水泡取汁出,代水煎药),甘凉复酸苦寒,清润肺燥以坚肠”《重订通俗伤寒论》。

 

【临床发挥】

  呼吸系统感染、消化系统感染等属于肺燥肠热络伤咳血者可参考本证辨治。

 



 

5.肺热发疹

【证候特点】

  发热,咳嗽,肌肤红疹,胸闷,舌质红,苔薄黄,脉数。

 

【辨析】

  邪热犯肺,邪热相争于气分则发热;肺失宣降,气机升降失司则咳嗽、胸闷;肺经气分热邪不解,波及营分则发肌肤红疹;陆子贤《六因条辨》中说:“疹为太阴风热”,因风温病变中心在肺,肺热波及营分,窜人血络,外发肌表则为红疹,疹点一般红润、粒小而稀疏,按之可退色;苔薄白,舌质红,脉数为邪热人里之征。

 

【治法】

  宣肺泄热,凉营透疹。

 

【方药】

银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶,倍玄参方(《温病条辨》)

银翘散内去豆豉,加细生地四钱、大青叶三钱、丹皮三钱、元参加至一两。

  本证用银翘散为主方,意在取其轻清上行,宣泄肺热,体现了“治上焦如羽,非轻不举”的用药原则;邪不在表,去豆豉以防耗伤营阴;肺热及营而发红疹,故加生地、丹皮、大青叶、玄参等凉营泄热解毒。本方两解气营,宣透气机,使邪从外解,红疹自退,共奏宣肺泄热、凉营透疹之效。

 

【临床应用】

  若无卫表见证,荆芥亦可去之;若营热不盛,可不加细生地、丹皮、大青叶等凉营泄热解毒之品。

 

【注意事项】

  本证不可妄用辛温升提,诸如升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、春柳等之品,故应忌用;红疹将出未出之际,不可用大寒之剂,以防冰遏肺气,邪无外达之机;也不可妄用滋补,以滋助邪气,壅遏气机,使邪无出路而内陷。另有暑热内郁营分兼风热郁表的卫营同病之候,见于伏暑初发。证见发热,微恶风寒,头痛,无汗或少汗,心烦不寐,口于但不甚渴饮,或见斑点隐隐,舌绛少苔,脉浮细数。可与《温病条辨》银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬方,银翘散加生地六钱,丹皮四钱,赤芍四钱,麦冬六钱。

 

【文献摘录】

  “太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏谵语,发斑者,化斑汤主之。发疹者,银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参主之。禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳”(《温病条辨·上焦篇·风温温热温疫温毒冬温》16条)。

 

  “太阴伏暑,舌赤口渴,无汗者,银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之。此邪在血分而表实之证也”(《温病条辨·上焦篇·伏暑》39条)。

 

【临床发挥】

  麻疹、登革热初期见皮疹者多用此方法;手足口病、斑疹伤寒及某些流感,有出疹表现,病性属温热,病位在卫营者,可参考本证论治。

 



6.热灼胸膈

【证候特点】

  发热不甚,心烦懊依,甚或发热不已,面红目赤,胸膈灼热如焚,烦躁不安,唇焦,咽燥,口渴,口舌生疮,齿龈肿痛,或大便秘结,舌红,苔黄,脉滑数。

 

【辨析】

  上焦无形热盛,郁扰胸膈,故心烦懊侬;邪热初人气分,里热不甚,故发热不甚,此时津液未伤,故无口渴咽燥;若胸膈郁热不解,燔灼充斥上下,则出现全身里热盛证候,邪热熏蒸胸膈,则发热不已,面红目赤,胸膈灼热如焚;胸膈邪热扰心,则烦躁不安;火热炎上,灼伤津液,故唇焦,咽燥,口渴;热郁肉腐,故口舌生疮,齿龈肿痛;邪热下移大肠,与燥粪搏结,腑失通降,故大便秘结;舌红,苔黄,脉滑数为里热燔灼之象。

 

【治法】

  清宣郁热,或清泄膈热。

 

【方药】

栀子豉汤、凉膈散。

栀子豉汤(《伤寒论》)

栀子十四枚(擘)、香豉四合(绵裹)
上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。

  本方豆豉发而不烈,宣透胸膈郁热,兼以除烦;栀子味苦气轻,善流动,以清热除烦。二药配伍,一清一宣,清中寓宣,共奏清宣胸膈郁热之效。

 

凉膈散(《太平惠民和剂局方》)

川大黄、朴硝、甘草各二十两、山栀子仁、薄荷(去梗)、黄芩各十两、连翘二斤半
上药为粗末,每服二钱,水一盏,入竹叶七片,蜜少许,煎至七分,去滓,食后温服。小儿可服半钱,更随岁数加减服之。得利下,住服。

  方中连翘轻清透散,长于清热解毒,清透上焦之热,为君药;黄芩清透上焦之热,清透胸膈之热;栀子清利三焦,通利小便,引火下行;薄荷清利头目、利咽;竹叶清上焦之热;上药清泄头面胸膈灼热以治上;大黄、芒硝通腑泻热,“以泻代清”而治中;甘草、白蜜缓急润燥。全方共奏凉膈泄热,泻下清上之功。

 

【临床应用】

  如兼津伤口渴,加天花粉、芦根生津止渴;兼呕逆,加生姜、竹茹和胃降逆;若兼咳嗽,加杏仁、枇杷叶宣肺止咳;如上中焦火毒炽盛,加生石膏、知母、黄连等泻火解毒。

 

【注意事项】

  栀子豉汤在《伤寒论》原方中,栀子为生用,若胃气弱者,服后易作吐,可改为炒用,以制其弊。个别病例于服药后发生呕吐而病解者,乃胸膈郁热随吐而出,故病解。并非本方专事涌吐。若用凉膈散治疗热甚、烦躁、胸膈灼热如焚的热灼胸膈时,因凉膈散为“煮散剂”,故应注意煎服法。煮散是一种或数种药物经粉碎,混匀而制成的粗末状内服散剂。使用时加水煎煮,去渣取汁服用。

 

【文献摘录】

  “阳明病,脉浮而紧,咽燥日苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒、反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊侬,舌上胎者,栀子豉汤主之”(《伤寒论·辨阳明病脉证并治》)。

 

  “阳明病,下之,其外有热,手足温不结胸,心中懊侬,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之”(《伤寒论·辨阳明病脉证并治》)。

 

  “治大人、小儿腑脏积热,烦躁多渴,面热头昏,唇焦咽燥,舌肿喉闭,目赤鼻结硬,“口舌生疮,痰实不利,涕唾稠粘,睡卧不宁,谵语狂妄,肠胃燥涩,便溺秘风壅,并宜服之”(《太平惠民和剂局方·卷之六·治积热·凉膈散》)。

 

【临床发挥】

  两方均可用于治疗失眠,后世遵此者多,用于治疗某些癫痫、心理精神障碍疾患也是对此方的发挥;肺炎、传染性单核细胞增多症属于气分实热者可参考本证辨治。



 

7.痰热结胸

【证候特点】

  身热面赤,渴喜冷饮,饮不解渴,得水则呕,胸脘痞闷,按之疼痛,大便秘结,舌红苔黄滑,脉滑数有力。

 

【辨析】

  邪热内盛,充斥上焦,则面赤身热;热与痰搏结于胸膈,津不上承,则渴喜冷饮,饮不解渴;痰热有形之邪互结于胸脘,故得水则呕;痰热之邪结于中焦,致使胸中气机不畅,故胸脘痞闷,按之疼痛;痰热内阻,腑气不降,则大便秘结;舌红苔黄滑,脉滑数有力为痰热内阻之象。

 

【治法】

  清热化痰开结。

 

【方药】

小陷胸加枳实汤(《温病条辨》)

黄连二钱、栝蒌三钱、枳实二钱、半夏五钱、急流水五杯
煮取二杯,分二次服。

  方以瓜蒌清热涤痰,宽胸散结,可开痰火下行之路而畅气机,为君药;黄连苦寒泻热降火,清心除烦;半夏辛温化痰降逆,开结消痞;半夏与黄连并用,辛开苦降,通畅气机;枳实降气开结;四药合用,辛开苦降,润燥相得,寒温合宜,共奏清热化痰开结之功。

 

【临床应用】

  若呕恶较甚,可加竹茹、生姜汁以和胃降逆;若胸脘胀痛而涉及两胁者,加柴胡、黄芩等;痰热偏甚见咳吐黄痰较多者,加贝母、知母;痰热扰心见心烦较甚者,可加竹叶、灯心草。

 

【注意事项】

  湿痰、寒痰以及中虚痞满者,本方不宜。

 

【文献摘录】

  “脉洪滑,面赤身热头晕,不恶寒,但恶热,舌上黄滑苔,渴欲凉饮,饮不解渴,得水则呕,按之胸下痛,小便短,大便闭者,阳明暑温,水结在胸也,小陷胸汤加枳实主之”(《温病条辨·中焦篇·暑温伏暑》38条)。

 

【临床发挥】

  呼吸系统感染性疾病如支气管炎、肺炎、胸膜炎等见胸胁疼痛,拒按,大便不通,苔黄腻等可选用本方;某些胃炎、食管炎、肋间神经痛、心功能不全等见呕逆,心下痛,胁肋痛,喘促痞闷等,可辨证使用本方。

 


 

8.肺胃热盛

【证候特点】

  壮热,不恶寒反恶热,面赤,心烦,多汗,渴喜冷饮,舌质红,苔黄燥,脉洪大有力。

 

【辨析】

  邪入气分,热炽阳明,阳明胃经多气多血,正邪交争,里热蒸腾,发越于外,故壮热,面赤,不恶寒反恶热;热扰心神,则心烦;热迫津液外泄,则多汗;热伤津液、大汗失津,故渴喜冷饮,饮水自救;舌红,苔黄燥,脉洪大有力为里热炽盛、正气尚盛之征。

 

【治法】

  清热保津。

 

【方药】

白虎汤(《伤寒论》)

知母六两、石膏一斤(碎)、甘草二两、粳米六合
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成,去滓,温服一升,日三服。

  方中石膏性味辛寒,入肺胃二经,辛能宣透,寒能清泄,能清热解肌,达热出表,除气分高热;知母苦寒性润,人肺胃二经,清泄肺胃实热,滋阴生津;知母配石膏,可增强清热止渴除烦之力。生甘草泻火解毒,配粳米可顾护胃气;配石膏甘寒生津,祛邪而不伤正。

 

【临床应用】

  若兼肺热痰咳,可加入杏仁、瓜蒌皮、枇杷叶、贝母等以清肺化痰;若气分燥热炽盛,波及营血,扰动心神,症见身热、烦渴、斑疹、出血、苔黄、舌绛者,宜用白虎加生地汤(生石膏、知母、生甘草、粳米、生地)以清气凉血养阴;若气分热盛,引动肝风,症见高热、烦渴、痉厥、脉弦数者,可配合羚羊角、钩藤、菊花等以礁等以凉肝息风;若热扰神明,症见谵语者,加水牛角、连翘、竹叶、莲子心以泄热清心;若阳明暑热,热盛而伤津耗气,症见口渴引饮、时时恶风、脉芤者,宜用白虎加人参汤。

 

【注意事项】

  白虎汤虽为气分热炽良剂,但药专力猛,临证时应慎重使用。吴鞠通提出白虎汤的使用四禁:“白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也”。是指邪热在表,阴分不足不可用;里实、里虚者不可用;湿、饮内阻或营阴受伤不可用;卫气郁闭或营阴不足无源作汗不可用;而里热盛兼有表证或里虚阴伤者,可依据病情加减使用,临床不必拘泥于此“四禁”,以表证未解,里热未盛,病非肺胃热盛蒸腾于外或阳明里实或里虚证为慎用之例。至于里热蒸腾,热炽津伤,治疗当白虎汤因势利导,清泄宣透,而不宜投芩连苦寒之剂。

 

【文献摘录】

  “太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤恶热者,辛凉重剂,白虎汤主之”(《温病条辨·上焦篇·风温温热温疫温毒冬温》7条)。“形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之”(《温病条辨·上焦篇·暑温》22条)。

 

【临床发挥】

  本方临床应用很广,感染性疾病或传染性如肺部感染、流脑、乙脑、流行性出血热等,非感染性疾病如热射病,以及不明原因发热等属于气分热盛者,均可宗此方加减应用。

 


 

9.热郁少阳

【证候特点】

  发热,口苦咽干,心烦,恶心,干呕,胸胁满闷难疏,小便短赤,舌红苔黄、脉弦数。

 

【辨析】

  胆腑郁热外泄则发热,上泛则口苦咽干、心烦,横犯脾胃则见恶心、干呕,少阳经不利则见胸胁满闷难疏。里热郁蒸,消耗津液,则见口渴,小便短赤;舌红苔黄、脉弦数均系热郁少阳之象。

 

【治法】

  苦寒清热,透邪养阴。

 

【方药】

黄芩汤加豆豉玄参方(《温热逢源》)

黄芩三钱、芍药三钱、甘草一钱、大枣三枚、淡豆豉四钱、玄参三钱
水五杯,煮取八分,三杯。温服一杯,日再服,夜一服。

  方中黄芩为君药,苦寒泄热,清胆火;臣以芍药平肝折木,辅以清泄之功,又合甘草酸甘化阴,清热坚阴;豆豉宣发透热邪、玄参养阴又能利咽,且豆豉如肾状、玄参为黑色补益肾阴;佐以大枣护中。

 

【临床应用】

  临证运用时,如胆热炽盛,可适当加入栀子、桑叶、柴胡等,如往来寒热时可合用小柴胡汤,兼有表证时,加用薄荷、蝉蜕等解表透邪。呕甚时加用黄连、苏叶,热甚时合用升降散泄热。

 

【注意事项】

  本证多兼有表证,故治疗时,需灵活运用,如有表证,证见恶寒、头痛、身痛等情况,应合用解表透邪之品,如薄荷、蝉蜕、豆豉之类,须与风温肺卫见证而无胆腑气分郁热之象相鉴别。

 

【文献摘录】

  “盖黄芩汤为清泄里热之专剂,加以豆豉为黑豆所造,本人肾经,又蒸罨而成,与伏邪之蒸郁而发相同,且性味和平,无逼汗耗阴之弊,故豆豉为宣发少阴伏邪的对之药,再加玄参以补肾阴,一面泄热,一面透邪”(《温热逢源·伏温从少阴初发证治》)。

 

【临床发挥】

  柳宝诒将本方作为伏邪温病外发初期用方,并指出如果初发时兼有三阳见证,当临证参酌加减,若见恶寒发热,头项疼,腰脊强等太阳表现,宜合阳旦汤;若见壮热鼻干,不得卧等阳明表现,宜加葛根、知母等昧;若见寒热往来,口苦胁痛等少阳表现,宜加柴胡、栀子等味。

 

 



10.热结肠腑

【证候特点】

  日晡潮热,大便闭结或纯利恶臭稀水,腹满硬痛拒按,或时有神昏谵语,舌苔焦燥或起芒刺,脉沉实有力。或伴见口干唇裂、舌苔焦燥、脉象沉细;或伴见口干咽燥,倦怠少气,撮空摸床,肢体震颤,目不了了,苔干黄或焦黑,脉沉弱或沉细;或伴见小便涓滴不畅,溺时疼痛,尿色红赤,时烦渴,舌红脉数。

 

【辨析】

  热结于阳明,里热熏蒸,肠燥粪实,故见日晡潮热;腑气不通,里实壅盛,浊气上扰神明,则见谵语;热结肠腑,粪便燥结不通,则大便闭结;亦有燥粪内结,邪热下迫大肠,致热结旁流而解臭粪水;由于邪实结集肠腑,故腹满硬痛拒按;舌焦燥或起芒刺,脉沉实有力,均为里热成实之象。邪热内盛,热结津伤,甚则阴液亏损,故见口干唇燥,舌苔焦燥,脉细。如热结腑实,应下失下,而致气液两虚则见口干咽燥,唇裂舌焦,倦怠少气,撮空摸床,目不了了,脉沉弱或沉细。若腑实内结,兼见小肠热盛,下注膀胱,则小便短赤、涩痛。

 

【治法】

  攻下软坚泄热。如阳明腑实,热结液亏者,宜攻下腑实,增液滋阴;如阳明腑实,气液俱亏者,宜攻补兼施,正邪合治;如热结肠腑,小肠热盛者,宜通腑泻小肠火热。

 

【方药】
调胃承气汤,增液承气汤,新加黄龙汤,导赤承气汤。

调胃承气汤(《伤寒论》)

大黄四两(去皮,清酒浸)、甘草二两(炙)、芒硝半斤
上三味㕮咀,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝更上火微煮,令沸,少少温服。

  方以大黄为君,以苦寒攻下泄热;芒硝味咸以软坚,寒以泄热;炙甘草甘温和缓,以制大黄、芒硝之峻攻,图缓下之意;三药合用,使胃肠郁热积滞从下而解。

 

增液承气汤(《温病条辨》)

玄参一两、麦冬八钱(连心)、细生地八钱、大黄三钱、芒硝一钱五分
水五杯,煮取三杯,先服一杯,不知再服。

  本方即增液汤加硝、黄而成。吴鞠通在《温病条辨》中提出:“温病之不大便,不出热结液干二者之外。……热结液干之大实证,则用大承气;偏于热结而液不干者,旁流是也,则用谓胃承气;偏于液干多而热结少者,则用增液,所以迥护其虚,务存津液之心法也。”本证为阳明腑实阴亏,故方取增液汤之玄参、麦冬、生地以养阴润肠,增水行舟,更加大黄、芒硝以泻热软坚,攻下腑实。

 

新加黄龙汤(《温病条辨》)

细生地五钱、麦冬五钱(连心)、玄参五钱、生大黄三钱、芒硝一钱、生甘草二钱、人参一钱半(另煎)、当归一钱半、海参二条(洗)、姜汁六匙
水八杯,煮取三杯,先服一杯,冲参汁五分,姜汁两匙,顿服之。腹中有响声或转矢气为欲便也,候一、二时不便再如前法服一杯……如服一杯即得便,止后服。

  本方由陶节庵(《伤寒六书》)黄龙汤加减变化而成,原方是针对伤寒热结且气血两虚之证而设,吴鞠通则于该方去枳、朴,加麦冬、生地、海参、玄参制成新加黄龙汤。

 

  全方以大黄、芒硝泄热软坚,攻下燥屎,为阳明腑实结热寻一出路;以人参、甘草大补元气;生地、麦冬、当归、玄参滋阴润燥,海参滋补阴液,咸寒软坚;并加姜汁宣通胃气,以代枳、朴之用,既除阳明气机之结滞,又无耗气伤阴之弊,诸药合用共成扶正攻下,邪正合治之剂。

 

导赤承气汤(《温病条辨》)

赤芍三钱、细生地五钱、生大黄三钱、黄连二钱、黄柏二钱、芒硝一钱
水五杯煮取二杯,先服一杯,不下再服。

  本方由导赤散、调胃承气汤加减组合而成,故名导赤承气汤。方中以赤芍、生地凉血养阴,大黄、芒硝攻下大肠热结,黄连、黄柏清泄小肠火热。此为二肠同治之法,大小肠之热去,则膀胱之热亦解,二便自然通利。

 

【临床应用】

  若热炽阴伤,烦渴,舌红而干者,加知母、竹叶、花粉等。口渴较甚,热邪伤阴较重,可加玄参、芦根等,若见小便赤色有血,可加白茅根、小蓟等。

 

【注意事项】

  本法为临床常用之法,无论伤寒或温病,只要是阳明腑实证即可运用;而温病多是热邪伤津液,故不用枳实、厚朴温燥之品,并以炙甘草缓其下。

 

【文献摘录】

  “阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤”(《伤寒论·辨阳明病脉证并治》)。“阳明温病,纯利稀水无粪者,谓之热结旁流,调胃承气汤主之”(《温病条辨·中焦篇·风温温热温疫温毒冬温》7条)。

 

  “阳明温病,下之不通,其证有五:应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之。喘促不宁,痰涎壅盛,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之。左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之。邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之。津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤主之”(《温病条辨·中焦篇·风温温热温疫温毒冬温》17条)。

 

【临床发挥】

  本方不但常用于感染性疾病如大叶性肺炎、流脑等属于肠热腑实证者,也常辨证加减用于肠梗阻患者、脑卒中兼便秘者等。

 

 



11.肺热腑实

【证候特点】

  身热,咳嗽,痰涎壅盛,胸闷喘促,腹满便秘,苔黄腻或黄滑,脉右寸实大。

 

【辨析】

  邪热在气分则身热,痰热壅盛阻肺,肃降无权则见咳嗽、痰多、胸闷喘促,腑实热结,大便不通则见腹满、便秘;苔黄腻或黄滑,右寸脉实大为痰热之象。

 

【治法】

  宣肺化痰,泄热攻下。

【方药】

宣白承气汤(《温病条辨》)

生石膏五钱、生大黄三钱、杏仁粉二钱、栝蒌皮一钱五分
水五杯,煮取二杯,先服一杯,不知再服。

  本方为脏腑同治,方为白虎汤合承气汤化裁,方中以石膏为君药,以清泄肺胃之热;杏仁宣肺止咳喘,瓜蒌皮宽胸化痰清热;生大黄泄热攻下。总方既能清肺热又通腑实。如吴鞠通所说:“以杏仁、石膏宣肺气之痹,以大黄逐肠胃之结,此脏腑合治法也。”

 

【临床应用】

  若肺热明显,可选用黄芩、鱼腥草、桑白皮等;若痰涎壅盛者,可加用浙贝母、葶苈子等;胸闷者,可加用郁金、枳壳等;若燥热甚,肠燥失导,宜选用五仁橘皮汤(甜杏仁、松子仁、郁李仁、柏子仁、桃仁、橘皮)以润肠通便。

 

【注意事项】

  温热类温病之肺热证,多伴有便秘之象,以清泄肺热,佐以通腑。温病中下之不通者有五:其因正虚不运,邪气复实,以新加黄龙汤法;其因肺气不降,而里证又实,必喘促寸实,则以宣白承气汤法;其因火腑不通,小肠热盛,下注膀胱,则导赤去淡通之法,此二肠同治法,方以导赤承气汤;因邪闭心包,内窍不通,以牛黄承气汤法;其因阳明热盛,津液枯燥,水不足以行舟,则以增液承气汤法。

 

【文献摘录】

  “阳明温病,下之不通,其证有五:喘促不宁,痰涎壅盛,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之。(《温病条辨·中焦篇·风温温热温疫温毒冬温》17条)。

 

【临床发挥】

  各种原因的肺部感染兼大便不通,辨证属于肺热腑实者均适用本方加减,即使无便秘,只要非大便溏泄,也可使用,因为温病通下意在泄热。

 


 

12.肺燥肠闭

【证候特点】

  身热不甚,咳嗽不爽而多痰,胸满、腹胀、便秘,舌红而干。

 

【辨析】

  燥热伤肺,肺失宣降,可出现胸满咳嗽,燥邪伤津液则咳痰不爽,肺之输布失职,则津液停聚为多痰,燥伤津液,大肠失于濡润,传导失常,燥粪内停而为腹胀便秘。

 

【治法】

  肃肺化痰,润肠通便。

 

【方药】

五仁橘皮汤(《通俗伤寒论》)

桃仁、杏仁(炒,去皮尖)各一两、柏子仁、松子仁各半两、炒郁李仁一钱、陈皮(另为末)四两

  方中五仁均有油脂而行润肠之功,加之甜杏仁既能润肺化痰,又能宣肺润肠通便;

 

  橘皮在方中起到画龙点睛之功,以化痰行气消胀,且助运行肠腑。因取其润而不燥,故用蜜制橘皮。又因肺与大肠相表里,故润肠通便以助肺肃降之机,肺气得降则大便易通。

 

【临床应用】

  临证中,如肺燥明显,可加用沙参、麦冬、桑叶、梨皮、芦根等;如咯痰不爽,加用天花粉、桔梗等;痰多者,加用川贝母、淡竹沥、瓜蒌仁等;胸闷者加用梨汁、郁金汁等;燥热明显,加用知母、玄参;如肠燥大便不通,可加用增液汤(玄参、麦冬、生地)。腹胀甚者,加用厚朴、大腹皮等。

 

【注意事项】

  本证之便秘,是由肺燥波及肠腑,肠液干枯所致,与阳明腑实不同,故治疗不能以承气汤类苦寒攻下之法。若邪热仍盛,则当效吴鞠通加减承气法。

 

【文献摘录】

  “《内经》云:‘燥热在上’,故秋燥一证,先伤肺津,次伤胃液,终伤肝血肾阴,故《内经》云:‘燥者润之’。……总之上燥则咳,嘉言清燥救肺汤为主药;中燥则渴,仲景人参白虎汤为主药;下燥则结,景岳济川煎为主药;肠燥则隔食,五仁橘皮汤为主药;筋燥则痉挛,阿胶鸡子黄汤为主药”(《重订通俗伤寒论·伤寒要义·六淫病用药法》)。

 

【临床发挥】

  肺炎、支气管炎、慢性肝炎后期邪去阴伤大便不通者,老年性便秘属阴液不足者,可参考本证辨治。

 

 



13.肠热下利

【证候特点】

  身热,下利稀便,色黄秽臭,肛门灼热,汗出口渴,或兼咳喘,苔黄,脉数。

 

【辨析】

  本证多由肺热下移大肠,肠热蒸迫所致。肺与大肠相表里,胃与肠相连属,肺胃邪热不从外解,又不内结成实,而外蒸肌腠,内迫大肠,故身热汗出,下利黄臭,肛门灼热;热盛伤津,加之汗出与下利,故见口渴;若肺热未解,则可见咳喘;苔黄,脉数为里热之征。

 

【治法】

  清热止利。

 

【方药】

葛根芩连汤(《伤寒论》)

葛根半斤、甘草(炙)二两、黄芩三两、黄连三两
上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。

  方中葛根甘平升润,散郁热而生津液;黄芩、黄连清泄里热,并燥湿而坚阴止利;炙甘草甘缓和中,调和诸药。诸药配伍,则清热理肠,和中止利。本方并无收涩之品,而获止利之效,正如陈平伯《外感温病篇》所说:“温邪内逼,下注大肠则下利。治之者,宜清泄温邪,不必专于治利。”

 

【临床应用】

  如恶心呕吐,加半夏、姜竹茹以和胃降逆止呕;腹痛较重,加白芍、木香行气和营止痛;若下利赤白,加白头翁、败酱草以清热解毒,凉血止利;肺热较甚,加桑叶、银花以清宣肺热。

 

【注意事项】

  不可止利、收涩,以防敛邪;忌用分利,以免重伤津液。

 

【文献摘录】

  “风温证,身热咳嗽,口渴下利,苔黄谵语,胸痞,脉数,此温邪由肺胃下注大肠,当用黄芩、桔梗、煨葛、豆卷、甘草、橘皮之属,以升泄温邪”(《陈平伯外感温病篇》)。

 

  “太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促者,表未解也;喘而汗出,葛根芩连汤主之”(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)。

 

【临床发挥】

  呼吸系统感染、急性肠炎、细菌性痢疾、肠伤寒等疾病见发热、咳嗽、腹泻、腹痛均可参考此证型辨治。

 

 



三、营分辨治

1.热灼营阴

【证候特点】

  身热夜甚,口干反不甚渴饮,心烦不寐,或时有谵语,斑疹隐现,舌质红绛而干,无苔,脉细数。

 

【辨析】

  邪热人营,灼伤阴分,夜间阳人于阴,助长邪热之势,则身热夜甚;气分热盛,耗伤津液,邪热传至营分,津液大伤,则口干渴;邪热深入营阴,热蒸营阴上承,则口渴不甚;营气通于心,心藏神,邪热人营扰心,则心烦不寐,或时有谵语;邪热郁阻血络,则斑疹隐现;舌红绛而干,脉细数为热灼营分的征象;若邪热为气分热盛传至营分者,多有薄黄苔的表现;若邪热已深入营分者,则舌绛无苔。

 

【治法】

  清营解毒,透热养阴。

 

【方药】

清营汤(《温病条辨》)

犀角三钱、生地五钱、元参三钱、竹叶心一钱、麦冬三钱、丹参二钱、黄连一钱五分、银花三钱、连翘(连心用)二钱
水八杯,煮取三杯,日三服。

  方中水牛角咸寒,善清解心营之热毒;黄连苦寒,配水牛角以增强清热解毒之功,然黄连苦燥,量不宜多,以防苦燥伤阴;生地凉血养阴,麦冬清热养阴,玄参凉血解毒,三者配合可清营热,滋营阴;银花、连翘、竹叶性凉而质轻,轻清透邪,宣通气机,促使营分邪热向外透达气分而解,此即叶天士“人营犹可透热转气”之临床应用;丹参清热凉血,活血散瘀则热不与血结。

 

【临床应用】

  若热盛,可配合板蓝根、大青叶、石膏等清泄邪热;若寸脉大,舌干燥较甚者,去黄连,以防苦燥伤阴;若神志昏谵严重者,可与安宫牛黄丸、紫雪丹合用。

 

【注意事项】

  运用本方时应观察舌苔,原著说:“舌白滑者,不可与也”,苔白滑为湿邪郁滞,忌用此方,以免滋腻助湿而留邪。由于犀角现临床已禁用,可用水牛角代替,水牛角用水煎服。

 

【文献摘录】

  “太阴温病,寸脉大,舌绛而干,法当渴,今反不渴者,热在营中也,清营汤去黄连主之”(《温病条辨·上焦篇·风温温热温疫温毒冬温》15条)。“脉虚,夜寐不安,烦渴舌赤,时有谵语,目常开不闭或喜闭不开,暑人手厥阴也,手厥阴暑温,清营汤主之,舌白滑者,不可与也”(《温病条辨·上焦篇·暑温》30条)。“小儿暑温,身热,卒然痉厥,名日暑痫,清营汤主之,亦可少与紫雪丹”(《温病条辨·上焦篇·暑温》33条)。

 

【临床发挥】

  颅内感染性疾病如病毒性脑炎、流脑、乙脑等出现精神、神志障碍者,以及其他出疹性感染性疾病等可参考本证论治;寻常型或红皮病型银屑病、急性白血病、川崎病、眼底出血等属于营血有热者可参考本证论治。

 

 



2.热陷心包

【证候特点】

  身灼热甚,神昏不语,或躁狂谵妄,四肢厥冷,痰涎壅盛,舌謇甚或短缩,舌质鲜绛无苔,脉细数。

 

【辨析】

  上焦卫分邪热亢盛,闭阻于内,则身灼热甚;邪热内陷,炼液为痰,痰涎壅盛,内闭心包,则神昏不语,若邪热亢盛,扰乱心神,则躁狂谵妄;痰热闭阻气机,阳气不得通达温养四肢,故四肢厥冷;心在窍为舌,心之别络上系舌本,痰热闭阻心包,脉络不利,则舌謇甚或短缩。热陷心包,灼伤营阴,则舌质鲜绛,脉细数。

 

【治法】

  清心开窍,凉营解毒。

 

【方药】清官汤送服安宫牛黄丸,或至宝丹、紫雪丹。

清官汤(《温病条辨》)

元参心三钱、莲子心五分、竹叶卷心二钱、连翘心二钱、犀角尖(磨冲)二钱、连心麦冬三钱

  “宫”乃心之宫城,即心包。本方用药特点除犀角取尖外,余药皆取心,同类相投,以清心包之热。方中水牛角苦咸寒人心肝经,善清泄营血之热,解毒辟秽;玄参心、连心麦冬清心凉营;竹叶卷心、连翘心善轻泄热邪,透热转气;莲子心善清心火,交通心肾。

 

安官牛黄丸(引《温病条辨》)

牛黄一两、郁金一两、犀角一两、黄连一两、朱砂一两、梅片二钱五分、麝香二钱五分、真珠五钱、山栀一两、雄黄一两、金箔衣、黄芩一两
上为极细末,炼老蜜为丸,每丸一钱,金箔为衣,蜡护。脉虚者人参汤下,脉实者银花、薄荷汤下,每服一丸。兼治飞尸卒厥,五痫中恶,大人小儿痉厥之因于热者。大人病重体实者,日再服,甚至日三服;小儿服半丸,不知再服半丸。

 

 

紫雪丹(引《温病条辨》)

滑石一斤、石膏一斤、寒水石一斤、磁石水煮二斤捣煎去渣入后药

羚羊角五两、木香五两、犀角五两、沉香五两、丁香一两、升麻一斤、元参一斤、炙甘草半斤以上八味,共捣锉,入前药汁中煎,去渣入后药。

朴硝、硝石各二斤,提净,入前药汁中,微火煎,不住手将柳木搅,候汁欲凝,再加入后二味。

辰砂(研细)三两、麝香(研细)一两二钱

入煎药拌匀。合成退火气,冷水调服一、二钱。

 

局方至宝丹(引《温病条辨》)

犀角(镑)一两、朱砂(飞)一两、琥珀(研)一两 、玳瑁(镑)一两、牛黄五钱、麝香五钱
以安息重汤炖化,和诸药为丸一百丸,蜡护。

  安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹被称为温病的“凉开三宝”,皆有清热解毒,芳香开窍之效,主治热闭心包证,然而三方同中有异,其功效各有特点,安宫牛黄丸善清热解毒,醒脑开窍;紫雪丹则善息风止痉;而至宝丹则豁痰开窍之功最长,善治痰浊内闭心包之证。临床应仔细辨证,斟酌选用。

 

【临床应用】

  若痰热盛,见高热者,可酌加竹沥、胆南星、天竺黄;若热邪亢盛,可酌加紫草、大青叶、青黛、生地黄等以增强清热凉营解毒之功。

 

【注意事项】

  病情进展到此阶段属凶险之兆,若兼见病人汗多气短,脉细疾数,舌干无津为亡阴之兆,治当清心开窍,救阴固脱,需用安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹合用生脉散治疗。若兼见冷汗淋漓,面色苍白,神倦乏力,呼吸微弱,脉微欲绝则为亡阳之证,治以清心开窍,回阳救逆,可用安官牛黄丸、紫雪丹或至宝丹合用参附汤治疗。

 

【文献摘录】

  “太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏谵语。……神昏谵语者,清官汤主之,牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之”(《温病条辨·上焦篇·风温温热温疫温毒冬温》16条)。“手厥阴暑温,身热不恶寒,清神不了了,时时谵语者,安宫牛黄丸主之,紫雪丹亦主之”(《温病条辨·上焦篇·暑温》31条)。

 

  【临床发挥】清官汤及温病“三宝”不但在感染性疾病尤其是颅内感染导致神志障碍疾患中广泛应用,其他如中风、高热神昏惊厥、肝性脑病、肺性脑病等病症中也常用;失眠或精神障碍患者也可辨证选用清官汤或安宫牛黄丸治疗。

 

 



3.热入心包,兼有腑实

【证候特点】

  身灼热,肢厥,神昏谵妄,腹胀满而硬痛,大便秘结,舌謇短缩,舌质绛,苔黄燥少津,甚则焦燥,脉沉滑实。

 

【辨析】

  邪热亢盛,内陷心包,经络闭阻,则身灼热、肢厥、神昏谵妄、舌謇短缩,舌质绛;阳明热盛,大伤津液,燥屎内结,则腹胀满而按之硬痛,大便秘结。热陷心包,兼阳明腑实则见苔黄燥,甚则焦燥,脉沉滑实。

 

【治法】

  清心开窍,通腑泄热。

 

【方药】

牛黄承气汤(《温病条辨》)

即用前安宫牛黄丸二丸,化开,调生大黄末三钱。
先服一半,不知再服。

  方以安宫牛黄丸清热解毒,豁痰开窍,以清心包之热;再佐以生大黄末通腑泄热,攻下热结,上下同治。

 

【临床应用】

  若阳明燥结津液耗伤严重者,可酌情加芒硝、生地黄、玄参等药以软坚增液通腑;若神昏谵妄窍闭严重者,可酌情加入石菖蒲、郁金等化痰醒脑开窍。

 

【注意事项】

  临床上身热肢厥、神昏、腹胀便秘等表现在一般的阳明腑实证也可出现,故应仔细甄别,单纯的阳明腑实证并无舌謇短缩和言语不利的表现,而且神昏谵妄较轻。

 

【文献摘录】

  “阳明温病,下之不通,其证有五……神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之”(《温病条辨·中焦篇·风温温热温疫温毒冬温》17条)。

 

【临床发挥】

  感染性或非感染性疾病导致神昏,伴有便干不通,辨证属实者均可考虑使用本方。

 

 



4.心营热盛,下移小肠

【证候特点】

  身热夜甚,心中烦躁,甚或神昏谵语,口干,渴不多饮,小便赤涩短痛,舌质绛无苔,脉细数。

 

【辨析】

  心营热盛,灼伤营阴,则身热夜甚;邪热传至营分,津液大伤,则口干;热蒸营阴上承,则渴不多饮;心营热盛,扰乱神明,则心中烦躁,甚或神昏谵语;心与小肠相表里,心火下移小肠,小肠泌别清浊失常,则小便赤涩短痛;热灼营阴,则见舌绛,脉细数。

 

【治法】

  清心凉营,泄热利尿。

 

【方药】

导赤清心汤(《重订通俗伤寒论》)

鲜生地六钱、辰茯神二钱、细木通五分、原麦冬一钱(辰砂染)、粉丹皮二钱、益元散三钱包煎、淡竹叶钱半、莲子心三十支冲、辰砂染灯心二十、支莹白童便一杯冲

  方以生地、丹皮清心凉营,麦冬养阴生津,辰砂、辰茯神、莲子心、淡竹叶、灯心清心安神,童尿、木通、益元散清热利尿。

 

【临床应用】

  若心中烦躁严重或躁狂谵语者,可酌情加入水牛角、连翘、大青叶等以增清心凉营之功。若小便短赤热痛较重者,可配合黄柏、车前子等加强清利之力。

 

【注意事项】

  本证虽有小便不利,然而心营热盛,灼伤津液,津液不足,滑利之品不宜过多使用,以防耗伤阴液。

 

【文献摘录】

  “热陷心经,内蒸包络,舌赤神昏,小便短涩赤热,必使其热从小便而泄者,以心与小肠相表里也。但舌赤无苔,又无痰火,其为血虚热盛可知。故以鲜生地凉心血以泻心火,丹皮清络血以泄络热为君;然必使其热有出路,而包络心经之热乃能清除,故又臣以茯神、益元、木通、竹叶,引其热从小便而泄;佐以麦冬、灯心,均用朱染者,一滋胃液以清养心阴,一通小便以直清神识;妙在使以童便、莲心咸苦达下,交济心肾,以速降肾,以速降其热,是以小便清通者,包络心经之热,悉从下降,神气即清矣。此为清降虚热,导火下行之良方,服后二三时许神识仍昏者,调入西黄一分,以清神气,尤良”(《重订通俗伤寒论·六经方药·清凉剂》何秀山按)。

 

【临床发挥】

颅内感染或感染性脑病见发热,神志异常,口干尿短赤,舌红绛等属心火下移小肠者可用本方法;某些尿路感染、失眠、焦虑症者符合该证可参考使用本方。

 


 

5.热盛动风

【证候特点】

  高热不退,头痛头胀,烦渴,烦闷躁扰,甚则神昏,手足抽搐,或颈项强直,甚则角弓反张,舌红苔黄,或舌红绛无苔,脉弦数或弦细数。

 

【辨析】

  热毒内盛,燔灼肌体,则高热不退,头胀头痛;津液损伤,则烦渴甚,邪热扰乱心神,故烦闷躁扰,甚则神昏;肝经热盛,引动肝风,筋脉挛急,可见手足抽搐,颈项强直,甚则角弓反张。舌红苔黄,脉弦数,为气分热甚;邪热伤及营血分可见舌红绛,脉弦细数。

 

【治法】

  清热凉肝,息风止痉。

 

【方药】

羚角钩藤汤(《通俗伤寒论》)

羚角片(先煎)钱半、霜桑叶十二钱、京贝母(去心)四钱、鲜生地五钱、双钩藤(后入)三钱、滁菊花三钱、茯神木三钱、生白芍三钱、生甘草八分、淡竹茹(鲜制,与羚羊角先煎代水)五钱

  方以羚羊角、钩藤清热息风,凉肝止痉;桑叶、菊花轻清宣透,助羚羊角、钩藤透热息风,同时清利头目;生地黄养阴,白芍柔肝,合甘草酸甘化阴,舒缓筋脉之挛急;茯神宁心安神定志;竹茹、贝母清热化痰通络。

 

【临床应用】

  临证运用时,若气分热盛而见壮热大汗,渴欲冷饮,加石膏、知母等以大清气热;营血分热盛见肌肤发斑者,加水牛角、板蓝根、丹皮、紫草等凉血解毒;发痉较重,甚则角弓反张者,加全蝎、地龙、蜈蚣等息风止痉;若见神志昏谵者,加用紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸,或清开灵、醒脑静注射液清心开窍,镇痉息风;腑实便秘者,加大黄、芒硝等攻下泄热。如痰涎壅盛者,加强清热化痰之力,可加用竹沥、姜汁等;若阴液亏损严重,应加强滋阴补液之力,可加用玄参、麦冬等。

 

【注意事项】

  本方重在清肝经热,以凉肝息风。在气分或在营血分均可热盛动风,当分辨清晰。不同脏腑之热淫及肝经,还须根据病位清解邪热。

        

【文献摘录】

  “羚角钩藤汤,凉熄肝风法,俞氏经验方。……故以羚、藤、桑、菊、息风定痉为君,臣以川贝善治风痉,茯神木专平肝风。但火旺生风,风助火势,最易劫伤血液,尤必佐以芍、甘、鲜地酸甘化阴,滋血液以缓肝急。使以竹茹,不过以竹之脉络通人之脉络耳。此为凉肝息风,增液舒筋之良方。然惟便通者,但用甘咸静镇,酸泄清通,始能奏效。若便闭者,必须犀、连、承气,急泻肝火以息风,庶可救危于俄顷”(《重订通俗伤寒论·六经方药·清凉剂》)。

 

【临床发挥】

  流脑、乙脑及其他颅内感染见抽搐,属实热者均可使用本方法;高血压脑病、原发性或继发性癫痫、帕金森病、特发性震颤等,辨证属热盛风动者可参考本方证。

 


 

6.内闭外脱

【证候特点】

  身体灼热,神志昏愦不语,蜷卧,气短汗多,脉细数无力;或发热骤退,虚烦躁扰,呼吸短促,面色苍白,四肢厥冷,大汗淋漓,脉细微欲绝。

 

【辨析】

  邪热闭于心包,故身热而神昏,正气外脱,神失所养则蜷卧;气脱失于固摄,则汗多,气短,脉细微无力;正气大虚,阳气暴脱,则身热骤减,面色苍白,四肢厥冷;阳脱失神则虚烦不宁;气失固摄,津不内守则汗出不止;气虚不足以息,则呼吸短促;阳气外脱故脉来细微欲绝。

 

【治法】

  益气敛阴,回阳固脱。

 

【方药】

生脉散或参附汤合安宫牛黄丸,或紫雪丹、至宝丹。

生脉散(《医学启源》)

人参五分、麦冬五分、五味子七粒
水三杯,煮取八分二杯,分二次服,渣再煎服,脉不敛,再作服,以脉敛为度。

  方中人参大补元气,麦冬、五味子酸甘化阴,守阴留阳,气阴内守,则气不外脱,汗不外泄。适用于气阴外脱之证。

 

参附汤(《妇人良方》)

人参一两、附子(炮)五分
作一服。姜枣水煎,徐徐服。

  方中人参大补元气,附子温壮元阳,合用益气固脱,回阳救逆,适用于阳气暴脱之证。安宫牛黄丸,或紫雪丹、至宝丹(见“热陷心包”证)。

 

【临床应用】

  若汗出不止,可加用龙骨、牡蛎以止汗固脱;偏于气阴外脱者,以生脉散加减;偏于阳气暴脱者,以参附汤为主。上述药方与“温病三宝”同用,起到开闭固脱功效。

 

【注意事项】

  偏于气阴外脱者,以生脉散为主;偏于阳气暴脱者,以参附汤为主,临床上两者常同时使用。回阳固脱之法,用于急救,用药当适可而止,待阳回脱止,不可再用,恐助热恋邪。

 

【文献摘录】

  “手太阴暑温,或已经发汗,或未发汗,而汗不止,烦渴而喘,脉洪大而有力者,白虎汤主之。脉洪大而芤者,白虎加人参汤主之。身重者湿也,白虎加苍术汤主之。汗多脉散大,喘喝欲脱者,生脉散主之”(《温病条辨·上焦篇·暑温》26条)。

 

【临床发挥】

  各种原因导致的休克均可用本法作为主要或辅助治疗措施;急、慢性心功能不全者可辨证加减使用本方药。

 


 

、血分辨治

1.热盛迫血

【证候特点】

  身体灼热,躁扰不安,甚则昏狂谵妄,斑疹隐隐或满布,色深红或紫黑,或吐衄便血,舌质深绛,脉细数或数。

 

【辨析】

  热灼营血故身体灼热;热扰心神则躁扰不安,甚则昏狂谵妄;热入血分,损伤血络,迫血妄行,上溢则吐血、衄血,下溢则便血、溺血;迫血外溢肌肤则为斑疹,密集成片;热毒灼血成瘀,瘀热互结,则斑色紫黑,舌质深绛;脉数或细数为热灼血分之象。

 

【治法】

  清热解毒,凉血散血。

 

【方药】

犀角地黄汤(《温病条辨》)

干地黄一两、生白芍三钱、丹皮三钱、犀角三钱
水五杯,煮取二杯,分二次服,渣再煮一杯服。

  叶天士曰:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”方中水牛角代犀角以清心凉血,解血分热毒;生地黄凉血养阴;两药相伍凉血止血,滋阴养血;芍药配丹皮清热凉血,活血散瘀。四药配合,共达清热解毒,凉血散血之功。

 

【临床应用】

  如吐血加侧柏叶、白茅根、三七;如衄血加黄芩、焦栀子、白茅根;便血加槐花、地榆;如尿血加小蓟、琥珀、白茅根以凉血止血;如热毒较甚,昏狂紫斑,加水蛭、大黄,配以神犀丹以活血祛瘀解毒;如热盛伤阴,出血不止,舌紫绛而干者,加紫草、玄参、三七、西洋参以清热凉血,益阴止血。

 

【注意事项】

  犀角地黄汤是治疗血分证的代表方,方中多为人血分药物,若单纯气分热盛,应当慎用,以防引邪人血,同时也有寒遏热毒之弊。

 

【文献摘录】

  “时欲漱口,不欲咽,大便黑而易者,有瘀血也,犀角地黄汤主之”(《温病条辨·下焦篇·风温温热温疫温毒冬温》20条)。“太阴温病,血从上溢者,犀角地黄汤合银翘散主之”(《温病条辨·上焦篇·风温温热温疫温毒冬温》11条)。

 

【临床发挥】

  流行性出血热早期及有出血表现的其他感染性疾病,感染导致的DIC尤其是高凝期适用本方;其他如过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、红皮病型银屑病、白血病、急性重型肝炎、变应性亚败血症等有出血表现者可参考本证论治。

 

 



2.热与血结

【证候特点】

  少腹坚满疼痛,大便色黑而易下,小便自利,神志如狂,口干,漱水不欲咽,舌绛或有瘀斑,脉细涩。

 

【辨析】

  温热深入下焦,耗血动血,或血热妄行,离经之血蓄于胃肠、膀胱,热邪与瘀血互结积于少腹。故见少腹坚满,血热瘀不通则痛,则按之疼痛。血瘀在大肠,则大便色黑易下,热邪扰神,神明不用则神志如狂,津液被熬伤,故口干,但瘀血在内,漱水不欲咽。舌脉均为热与血结之征象。

 

【治法】

  凉血逐瘀。

 

【方药】

桃仁承气汤(《温病条辨》)

大黄五钱、芒硝二钱、桃仁三钱、当归三钱、芍药三钱、丹皮三钱
水八杯,煮取三杯,先服一杯,得下止后服,不知再服。

  方以大黄泻热逐瘀通经;芒硝助大黄攻下泻热,软坚散结;桃仁、芍药、丹皮活血化瘀,当归养血活血。

 

【临床应用】

  临床加减时,如瘀血较重,可加水蛭、地龙之类以加强破血之力,如津伤较重,可加天花粉、麦冬、石斛等滋补阴液。

 

【注意事项】

  本方当与《伤寒论》中桃核承气汤区分,两者均治疗下焦蓄血证,均有桃仁、大黄,都具有泄热逐瘀之功。而桃核承气汤偏重膀胱蓄血,其感寒而后化热,其瘀重而热轻;故以桂枝等加强通阳散瘀之力。桃仁承气汤从桃核承气汤加减而来,但其偏重肠腑蓄血,热重而瘀轻或瘀重而热亦重,故方中用生地、丹皮加强清热之力。

 

【文献摘录】

  “少腹坚满,小便自利,夜热昼凉,大便闭,脉沉实者,蓄血也,桃仁承气汤主之;甚则抵当汤”(《温病条辨·下焦篇·风温温热温疫温毒冬温》21条)。“热病经水适至,十余日不解,舌萎饮冷,心烦热,神气忽清忽乱,脉右长左沉,瘀热在里也,加减桃仁承气汤主之”(《温病条辨·下焦篇·风温温热温疫温毒冬温》30条)。

 

【临床发挥】

  妇科感染性疾病导致月经不畅、大便不通者可参考本证;其他如不孕症、产后发狂症、产后腹痛、卵巢囊肿、子宫肌瘤等属瘀热内结者可辨证运用桃仁承气汤加减治疗。

 


 

3.热瘀窍闭

【证候特点】

  身体灼热,神昏谵语,口干漱水而不欲咽,皮肤黏膜出血斑,唇青肢厥,舌謇,舌紫黯,脉细数涩。

 

【辨析】

  伏暑或暑热热人心包,热邪熏蒸津液,酿痰蒙蔽心包,神明不用故见神昏谵语,身体灼热,热邪入血分,耗血迫血,久成血瘀,则症见皮肤黏膜出血斑,唇青肢厥,舌紫黯,脉涩。

 

【治法】

  清心豁痰,通瘀开窍。

 

【方药】

犀地清络饮(《重订通俗伤寒论》)

犀角汁四匙(冲)、粉丹皮二钱、青连翘钱半(带心)、淡竹沥二瓢(和匀)、鲜生地八钱、生赤芍钱半、原桃仁九粒(去皮)、生姜汁二滴(同冲)
用鲜茅根一两,灯心五分,煎汤代水,鲜石菖蒲汁两匙冲。

  方中水牛角、赤芍、生地、丹皮清热凉血,连翘清热解毒,桃仁活血化瘀,菖蒲化痰开窍,生姜、竹沥清化痰热,和胃止呕。

 

【临床应用】

  临床应用时,如遇发热面赤,脉洪加生石膏、知母清阳明热盛;大便秘结,腹胀不适,加生大黄、山栀通腑泄热;肢体抽搐者,加钩藤、石决明镇肝息风。神昏谵语,可加入安宫牛黄丸以增强醒脑开窍豁痰之功。

 

【注意事项】

  本方是在犀角地黄汤的基础上变化而来,犀角地黄汤中犀角、赤芍、生地、丹皮有凉血散血之效。但犀地清络饮配以新鲜菖蒲汁、竹沥汁、生姜汁以清热豁痰,连翘轻扬宣透,透热转气,桃仁活血化瘀通络。故具有清热豁痰通络凉血之功。

 

【文献摘录】

  “峻逐毒火以泻阳,阳毒虽解,而发未透,神识昏迷者,犀地清络饮”(《重订通俗伤寒论·伤寒兼证·发狂伤寒》)。

 

【临床发挥】

  颅内感染或感染中毒性脑病,以及中风、中暑、脑外伤等属痰热瘀阻者可参考本方证论治。

 

 



五、气营血分辨治

【证候特点】

  壮热,目赤,头痛,口渴饮冷,心烦躁扰,甚或谵语,斑疹隐隐;甚或壮热,头痛如劈,骨节烦痛,烦躁不安,甚则昏狂谵妄,或发斑吐衄,舌绛,苔黄燥,脉滑数、弦数或洪大有力。

 

【辨析】

  邪热燔灼气分,则壮热,口渴引饮,火热炎上则目赤,头痛;热扰心神,故心烦躁扰,甚则昏谵;热伤血络,溢于肌肤,则斑疹隐隐。热入血分,迫血妄行,则吐衄血,热毒充斥,故头痛如劈,骨节烦痛。苔黄燥提示气分邪热未解,舌绛为热在营血之征,脉数或洪为热盛之象。

 

【治法】

  清热解毒,清营凉血救阴。

 

【方药】

玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方,化斑汤,清瘟败毒饮。

玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方(《温病条辨》)

生石膏一两、知母四钱、元参四钱、细生地六钱、麦冬六钱
水八杯,煮取三杯,分二次服,渣再煮一盅服。

  本方为吴鞠通化裁《景岳全书》玉女煎而成。方中石膏、知母清气分邪热,玄参、生地、麦冬清营滋阴,共奏清气凉营之效,实寓白虎汤合清营汤之意。

 

化斑汤(《温病条辨》)

石膏一两、知母四钱、生甘草三钱、元参三钱、犀角二钱、白粳米一合
水八杯,煮取三杯,日三服,渣再煮一钟,夜一服。

  本方为白虎汤加犀角(水牛角)、玄参而成,斑属胃,胃主肌肉,阳明热毒内郁营血,外充肌表,故用白虎汤清气解肌,泄热救阴;热毒较重,迫血伤络而致斑疹隐隐,故用犀角、玄参清营血以解毒化斑。

 

清瘟败毒饮(《疫疹一得》)

生石膏大剂六两至八两,中剂二两至四两,小剂八钱至一两二钱、
小生地大剂六钱至一两,中剂三钱至五钱,小剂二钱至四钱、
乌犀角大剂六钱至八钱,中剂三钱至五钱,小剂二钱至四钱、
真川连大剂六钱至四钱,中剂二钱至四钱,小剂一钱至一钱半
生栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、竹叶、甘草、丹皮

  本方为白虎汤、黄连解毒汤、凉膈散及犀角地黄汤四方组合而成。方内石膏、知母大清阳明气热、清热保阴;水牛角、生地、玄参、赤芍、丹皮清营凉血解毒;黄连、黄芩、栀子、连翘泻火解毒;竹叶清心除烦;桔梗载药上行,开宣肺气,宣通气机以助药力;甘草解毒利咽。

 

【临床应用】

  气营两燔者,方选玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方;气血两燔轻证者用化斑汤;气血两燔,热毒亢盛之重证用清瘟败毒饮。人吐衄重者,去桔梗加白茅根;斑疹紫黑者,可加重生地、赤芍,加紫草、丹参、红花、归尾;腑实较重而见大便秘结者,加大黄、芒硝。若见神昏谵语,舌蹇肢厥,可加用“温病三宝”。

 

【注意事项】

  气血两清法与清营汤法有所区别,两者用药都是气分和营血分两大类药合用,但后者的气分药在方中的主要功能是透热转气,故以轻清宣透之品为主,慎用苦寒凝降之品;前者气分药的功能主要是清解气热,故选药可辛寒、甘寒、苦寒,亦可配伍轻清宣透之品助热透转。

 

【文献摘录】

  “太阴温病,气血两燔者,玉女煎去牛膝加元参主之”(《温病条辨·上焦篇·风温温热温疫温毒冬温》10条)。“太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏,发斑者,化斑汤主之”(《温病条辨·上焦篇·风温温热温疫温毒冬温》16条)。“清瘟败毒饮治一切火热,表里俱盛,狂躁烦心,口干咽痛,大热干呕,错语不眠,吐血衄血,热盛发斑,不论始终,以此为主”(《疫疹一得·卷下·疫疹诸方》)。

 

【临床发挥】

  流行性出血热、乙脑、登革热、传染性非典型性肺炎、钩端螺旋体病等热盛气血者可用本方加减;热盛导致的结膜炎出血、牙龈红肿出血、血小板减少性紫癜等可参考本方证论治。

 


 

六、后期辨治

1.胃热阴伤

【证候特点】

  低热,口干舌燥而渴,气短神疲,虚烦不寐,泛恶欲呕,纳呆,舌红而干,脉细数无力。

 

【辨析】

  热病后期,高热虽退,但余热留恋气分,故见低热,脉细数。余热内扰,故虚烦不眠。口干舌干,脉细均为阴伤表现。气短神疲,脉无力是气虚表现。胃气失于和降,则时时泛恶,纳差。

 

【治法】

  清热生津,益气和胃。

 

【方药】

竹叶石膏汤(《伤寒论》)

竹叶二把、石膏一斤、半夏半升(洗)、人参三两、甘草二两(炙)、粳米半升
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,内粳米,煮米熟,汤成去米,温服一升,日三服。

  方中竹叶甘寒,石膏大寒,具有清心除烦;清余热之邪;人参麦冬补病后之气阴虚,配甘草、粳米以和胃气。半夏燥湿降逆。

 

【临床应用】

  临证运用时,若胃阴不足,胃火上逆,口舌生疮糜烂,加天花粉、天冬清热养阴生津;胃火旺盛,舌红脉数者,可加知母、天花粉以助清热生津;阳明气分热充斥,加以知母、黄连增强清热之功。

 

【注意事项】

  本方在白虎加人参汤基础上加减,白虎汤重在清热生津,竹叶石膏汤则重在益气生津,和胃降逆。竹叶石膏有竹叶、半夏、麦冬固以益气生津,和胃,兼以清除余热。白虎加人参汤以石膏、知母配伍加强清热之力。阳明之热盛,津气耗伤宜用白虎加人参汤。热病后期虚赢少气,气逆欲呕宜用竹叶石膏汤。

 

【文献摘录】

  “伤寒解后,虚赢少气,气逆欲呕,竹叶石膏汤主之”(《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》)。

 

【临床发挥】

  可用于呼吸道感染、流脑、流行性出血热等感染性疾病后期余邪未清,气阴损伤者;中暑、夏季热、胃或食管炎症、糖尿病、某些消耗性疾病长期低热者,可参考本方证辨治。

 

 



2.余热未净,气阴两伤

【证候特点】

  低热,或不发热,神疲气短,干咳不已或痰少而黏,口舌干燥而渴,舌红而干,脉细数。

 

【辨析】

  低热为余热未净;神疲气短为气不足;干咳不已或痰少而黏为肺阴不足,气失宣降;口舌干燥而渴为胃津已伤;舌红而干,脉细数为肺胃之阴不足,虚热内生。

 

【治法】

  清热生津,益气和胃。

 

【方药】

沙参麦冬汤、五汁饮、益胃汤。

沙参麦冬汤(《温病条辨》)

沙参三钱、玉竹二钱、生甘草一钱、冬桑叶一钱五分、麦冬三钱、生扁豆一钱五分、花粉一钱五分
水五杯,煮取二杯,日再服,久热久咳者,加地骨皮三钱。

  方中以沙参、麦冬、玉竹、花粉甘寒生津,润养肺胃;生扁豆、甘草扶助胃气;桑叶轻清宣透以散余邪。诸药相配,共奏清养肺胃之功。

 

五汁饮(《温病条辨》)

梨汁荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁(或用蔗浆)
临时斟酌多少,和匀凉服,不甚喜凉者,重汤炖温服。

  本方中的五物皆选用鲜汁,取其甘寒退热,生津润燥之力。方中梨汁甘凉滋润,清肺润燥,益胃生津;鲜苇根汁甘寒清热,清而不遏,滋而不腻,益胃生津;麦门冬汁滋阴清热生津,人肺、胃经,亦能救肺胃津伤;荸荠汁清热生津,化痰消积;藕汁甘寒清热,凉血散瘀;蔗汁亦属甘润生津之品,故可用之代藕汁。五汁相须为用,共奏甘寒生津,清热润燥之功。

 

益胃汤(《温病条辨》)

沙参三钱、麦冬五钱、冰糖一钱、细生地五钱、玉竹(炒香)一钱五分
水五杯,煮取二杯,分二次服,渣再煮一杯服。

  生地、麦冬,其味甘性寒,擅养阴清热、生津润燥,并人血分凉血养阴,为甘凉益胃之上品;北沙参、玉竹养阴生津;冰糖润肺养胃,调和药性。五药甘凉清润,清而不寒,润而不腻,药简力专,共奏养阴益胃之功。

 

【临床应用】

  肺经邪热甚加知母、芦根、地骨皮以加强清热保津之力;胃阴受伤,食欲呆滞,甘寒之品中加砂仁、陈皮、蔻仁等醒胃之品,以振奋气机。

 

【注意事项】

  温病后期,食疗很重要,可食用粥方,如小米粥、百合粥等。还可适量食用荸荠、梨水、银耳冰糖等以复肺胃阴津。

 

【文献摘录】

  “燥伤肺胃阴分,或热或咳者,沙参麦冬汤主之”(《温病条辨·上焦篇·秋燥》56条)。“温病愈后,或一月,至一年,面微赤,脉数,暮热,常思饮不欲食者,五汁饮主之,牛乳饮亦主之。病后肌肤枯燥,小便溺管痛,或微燥咳,或不思食,皆胃阴虚也,与益胃、五汁辈。”(《温病条辨·下焦篇·风温温热温疫温毒冬温》35条)。

 

【临床发挥】

  慢性萎缩性胃炎、胃切除术后、干燥综合征等属本证型者常加减应用。

 


 

3.阴虚火炽

【证候特点】

  身热,心烦不寐,咽干口燥,舌红苔黄或薄黑而干,脉细数。

 

【辨析】

  温热之邪助心火,灼肾水,心火炽热故见心烦不寐,身热,脉细数。肾水不能上济,则咽干口燥,舌薄黑而干。

 

【治法】

  泻火育阴。

 

【方药】

黄连阿胶汤(《温病条辨》)

黄连四钱、黄芩一钱、阿胶三钱、白芍一钱、鸡子黄二枚
水八杯,先煮三物,取三杯,去滓,纳胶烊尽,再纳鸡子黄,搅令相得,日三服。

  方中黄连、黄芩苦寒直折,清泻心火;阿胶、白芍滋补肝血肾精,养育真阴;鸡子黄滋补心肾;诸药配伍,上泻心火,下滋肾水,为攻补兼施之方。正如吴鞠通所说:“以黄芩从黄连,外泻壮火而内坚真阴;以芍药从阿胶,内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者,取一刚以御外侮,一柔以护内主之义也。”

 

【临床应用】

  如若心火亢盛者,加莲子心、栀子、淡竹叶;若阴津耗伤甚者,可加生地、麦冬、百合等;兼心虚胆怯,惊惕肉瞒,舌淡胖等,加黄芪、党参、茯神;兼胸闷、纳差、痰多、舌苔白腻,加茯苓、炙远志等。

 

【注意事项】

  本证以心烦不得卧为主症,与连梅汤证相似,但连梅汤证以心烦躁扰,消渴引饮,筋失濡养为特点,故方药上易阿胶,加生地、麦冬、乌梅加强滋肾养阴之功,麦冬养肺阴,黄连与乌梅相配,起酸苦泄热之功效。与生、麦二药起酸甘化阴之效。故临证上有所区别。

 

【文献摘录】

  “少阴温病,真阴欲竭,壮火复炽,心中烦,不得卧者,黄连阿胶汤主之”(《温病条辨·下焦篇·风温温热温疫温毒冬温》11条)。

 

【临床发挥】

  目前多用本方治疗失眠,部分更年期或精神心理疾患,尤其是伴有失眠者亦可参考本方证辨治;还有人以此方加减治疗糖尿病、高血压等属于阴虚火旺者。

 


 

4.暑伤心肾

【证候特点】

  心热烦躁,消渴不已,肢体麻痹,舌红绛,苔薄黄或薄黑而干,脉细数。

 

【辨析】

  本证见于暑温后期,暑热久羁,耗伤肾阴,肾水亏虚不能上济于心,则心火亢盛,心火亢炽则下劫肾水,致肾水愈虚,两者互为因果,水火不济。余热扰心,心火亢盛,则心热烦躁;暑热灼耗肾水,肾水不能上济,则消渴不已;肾阴耗伤,肝失所养,不能濡养筋脉,则肢体麻痹;舌红绛、苔薄黄或薄黑而干,脉细数为阴虚里热之征。

 

【治法】

  清心泻火,滋养肾水。

 

【方药】

连梅汤(《温病条辨》)

黄连二钱、乌梅三钱(去核)、 麦冬三钱(连心)、生地三钱、阿胶二钱
水五杯,煮取二杯,分二次服。脉虚大而芤者,加人参。

  本方由《伤寒论》黄连阿胶汤去黄芩、芍药、鸡子黄加乌梅、生地、麦冬而成。方中黄连清心火,阿胶、生地滋肾液,麦冬甘寒滋阴,乌梅配黄连有酸苦泄热之效,乌梅配生地、麦冬则有酸甘化阴之功,诸药合用,清心火,滋肾水,“泻南补北”,可使心火清而肾水复,充分体现了暑温后期“终用酸泄酸敛”的治疗原则。

 

【临床应用】

  若因气阴不足,脉虚大而芤者,应加人参以益气养阴;若口干渴饮者,加石斛、天花粉、玉竹以生津养液;心烦不寐者,加远志、酸枣仁等宁心安神;心火旺者,加莲子心以清心火;头晕目眩者,加天麻、白芍、何首乌以息风定眩;大便于结者,重用生地、麦冬,并加入玄参以增水行舟;低热不退者,可加白薇、地骨皮等清虚热。

 

【注意事项】

  本方与黄连阿胶汤证之异同见前黄连阿胶汤证部分。

 

【文献摘录】

  “暑邪深入少阴消渴者,连梅汤主之;人厥阴麻痹者,连梅汤主之;心热烦躁神迷甚者,先与紫雪丹,再与连梅汤”(《温病条辨·下焦篇·暑温伏暑》36条)。

 

【临床发挥】

  胆系感染、慢性溃疡性结肠炎、糖尿病合并症等属于暑伤心肾者可参考本证辨治。

 

 



5.邪留阴分

【证候特点】

  夜热早凉,热退无汗,能食形瘦,舌质红,无苔或少苔,脉沉细,略数。

 

【辨析】

  阴虚余热留伏,卫气日行于阳,夜行于阴,卫气夜人阴分与邪抗争,故人夜身热;日间卫气出阴分行于表,故热退身凉,但余热未随卫气外出,则热虽退而身无汗;邪留阴分,病不在肠胃,故能饮食,营阴耗损而不能充养肌肤,故形体消瘦。舌质红,无苔或少苔,脉沉细,略数均为余热耗损阴液之象。

 

【治法】

  滋养阴精,透热外达。

 

【方药】

青蒿鳖甲汤(《温病条辨》)

青蒿二钱、鳖甲五钱、细生地四钱、知母二钱、丹皮三钱
水五杯,煮取二杯,日再服。

  方中以青蒿配合鳖甲,先以鳖甲人络搜邪,再以青蒿芳香外达,引领阴分邪热外达;生地养阴清热;丹皮、知母透解阴分伏火。

 

【临床应用】

  临证运用时,若虚热明显,症见潮热、五心发热者,可加地骨皮、白薇、胡黄连等;若兼有肺阴虚,症见干咳或咳嗽痰少而黏者,可加沙参、百合、川贝等;若兼有胃阴虚,症见口干舌燥,知饥不食者,可加石斛、玉竹、麦冬等,还可以配合雪梨浆、五汁饮等甘濡滋润,补养胃阴。

 

【注意事项】

  本证为热病后期,正虚邪恋,机体阴精不足,邪热内伏,治疗上在滋养阴精,透热外达的同时,应注意顾护人体的胃气,但药物选择应以平补为主,切忌过于滋腻碍脾,或补益过多导致余热复燃。另外,《温病条辨》中焦篇亦有一条青蒿鳖甲汤,是用来治疗少阳温疟的,两方同名不同药,不可不知。

 

【文献摘录】

  “夜热早凉,热退无汗,热自阴来者,青蒿鳖甲汤主之”(《温病条辨·下焦篇·风温温热温疫温毒冬温》12条)。“脉左弦,暮热早凉,汗解渴饮,少阳疟偏于热重者,青蒿鳖甲汤主之”(《温病条辨·中焦篇·湿温》83条)。

 

【临床发挥】

  本方不但用于感染性疾病后期邪留阴分者,还广泛应用于免疫性疾病如系统性红斑狼疮、风湿热等;其他如糖尿病、血液病、口腔溃疡等亦有参考本方证论治者。

 


 

6.真阴耗损

【证候特点】

持续低热,手足心较手足背热甚,精神疲倦,消瘦无力,或心中悸动不安,耳聋,口干咽燥而饮水不解,牙齿干燥无光泽,舌干绛或枯绛而干,无苔,脉虚细数或结代。

 

【辨析】

  肾阴亏则水不制火,虚热内生,故持续低热,尤以手足心热较甚;肾阴大亏,精不养神,故神疲;脏腑形质失于濡养,则消瘦无力,肾水不能上济,心神失养则心悸;肾精亏损,不能充养耳齿,故耳聋、齿燥;阴液耗损则口干咽燥,欲饮水自救而不解;阴血亏虚则舌干绛或枯萎甚或紫晦而干;邪少虚多则脉虚细无力;阴亏液涸则脉行艰难,搏动时止而结代。

 

【治法】

  滋养肾阴。

 

【方药】

加减复脉汤(《温病条辨》)

炙甘草六钱、干地黄六钱、生白芍六钱、麦冬(不去心)五钱、阿胶三钱、麻仁三钱
水八杯,煮取八分三杯,分三次服。剧者加甘草至一两,地黄、白芍八钱,麦冬七钱,日三夜一服。

  本方由炙甘草汤(亦名复脉汤)去参、桂、姜、枣、清酒等温热之品,加白芍而成。

方中炙甘草补益中气,以使津充阴复;生地、阿胶、白芍滋养肝肾之阴;炙甘草配白芍,酸甘化阴;麦冬、麻仁养阴润燥。诸药配伍,长于救阴,兼退虚热。

 

【临床应用】

  心火炽盛,身热心烦不得卧,加黄连、栀子以清泄心火。如汗出心悸,本方去麻仁,加生龙骨、生牡蛎、人参以镇摄潜阳,益气固脱。若阴液下泄,大便微溏,加牡蛎以滋阴固摄。

 

【注意事项】

  本证为热病后期,真阴耗竭,治疗上亟须滋补真阴,热邪由虚而生者,方可使用,若热邪尚盛则不可使用,本证多伴有脾胃之气亏虚,滋养真阴的药物多碍脾胃运化之气,因此应注意兼顾脾胃运化之性。

 

【文献摘录】

  “风温、温热、温疫、温毒、冬温、邪在阳明久羁,或已下,或未下,身热面赤,口干舌燥,甚则齿黑唇裂。脉沉实者,仍可下之。脉虚大,手足心热,甚于手足背者,加减复脉汤主之”(《温病条辨·下焦篇·风温温热温疫温毒冬温》1条)。

  

  “热邪深入,或在少阴,或在厥阴,均宜复脉”(《温病条辨·下焦篇·风温温热温疫温毒冬温》8条)。

 

【临床发挥】

  多以此治疗各种心律失常;某些不明原因的慢性低热、术后发热亦可参考本证论治。

 


 

7.虚风内动

【证候特点】

  低热,形消神倦,咽干齿黑,手足蠕动,甚或瘛疚,心悸或心中儋儋大动,甚则心中痛,时时欲脱。舌干绛,脉虚细无力。

 

【辨析】

  肝肾阴虚,虚热内生,则低热;肾阴亏竭,无以充养,则形消神倦,咽干齿黑;肾精肝血耗损,筋脉失养,故手足蠕动,甚或瘛癜;真阴欲竭,心失所养,故心悸或心中儋儋大动,甚则心中痛;阴亏至极,阴不维阳,阳气欲越,则时时欲脱;舌干降,脉虚细无力为肝肾阴亏之征。

 

【治法】

  滋阴养血,柔肝息风。

 

【方药】

三甲复脉汤、大定风珠。

三甲复脉汤(《温病条辨》)

炙甘草六钱、干地黄六钱、生白芍六钱、麦冬(不去心)五钱、阿胶三钱、麻仁三钱、生牡蛎五钱、生鳖甲八钱、生龟板一两

  方中以加减复脉汤滋养肝肾阴血,加三甲以潜阳息风。适用于手足蠕动,心中大动,脉细促为主症的虚多邪少之虚风内动证。本方系加减复脉汤加牡蛎、鳖甲、龟板而成。

 

大定风珠(《温病条辨》)

生白芍六钱、阿胶三钱、生龟板四钱、干地黄六钱、麻仁二钱、五味子二钱、生牡蛎四钱、麦冬(连心)六钱、炙甘草四钱、鸡子黄(生)二枚、鳖甲(生)四钱
水八杯,煮取三杯,去滓,再入鸡子黄,搅令相得,分三次服。

  以加减复脉汤滋阴养血加牡蛎、鳖甲、龟板、鸡子黄;加三甲以潜阳息风,鸡子黄以增强滋阴息风之效;五味子补阴留阳以防厥脱之变,潜阳息风。

 

【临床应用】

  若心悸,加茯神、人参、小麦;若喘者,加人参;自汗加龙骨、人参、浮小麦;若壮火尚盛者,不可与之。

 

【注意事项】

  大定风珠和三甲复脉汤均为针对真阴耗损严重,虚风内动而设,若患者邪热仍盛,不可使用;还须注意病势的“虚多邪少”或“纯虚无邪”,区别使用两方。

 

【文献摘录】

  “下焦温病,热深厥甚,脉细促,心中大动,甚则心中痛者,三甲复脉汤主之”(《温病条辨·下焦篇·风温温热温疫温毒冬温》14条)。“热邪久羁,吸烁真阴,或因误表,或因妄攻,神倦瘛疚,脉气虚弱,舌绛苔少,时时欲脱者,大定风珠主之”(《温病条辨·下焦篇·风温温热温疫温毒冬温》16条)。

 

【临床发挥】

  感染性疾病后期阴虚风动者适用本方证;目前多用于神经系统或其他系统疾病导致见肌肉拘挛、肢体抽动的疾病,如面肌痉挛、肝豆状核变性、帕金森病、低钙血症等;甲亢见心悸者也多参考本方证论治。

 

 



8.余邪未尽,痰瘀滞络

【证候特点】

  低热或热势不甚,久留不退,神疲,精神呆钝,或痴呆不语,手足拘急痉挛,或肢体强直,舌黯有瘀斑,苔少,舌下络脉迂曲,脉细涩,或结代。

 

【辨析】

  余邪夹痰瘀留伏心之包络,闭阻心窍,则神情呆钝,或痴呆不语。余热未尽,故见低热不退。痰瘀留滞经络,筋脉不利,则手足拘挛,肢体强直。舌黯有瘀斑,苔少,舌下络脉迂曲,脉细涩,或结代均为余邪痰瘀,留滞经络之象。

 

【治法】

  清透余热,祛瘀化痰通络。

 

【方药】

薛氏三甲散(《湿热病篇》)

醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥

  本方仿吴又可三甲散加减而成,方中鳖甲滋阴入络搜邪,柴胡行气透邪,配合鳖甲领阴分余热尽出于外;山甲入络,用僵蚕引之,使络中之邪,经风化而尽散;地鳖虫人血,用桃仁引之,使血分之邪尽泄于下。

 

【临床应用】

  低热,可加青蒿、鲜生地、玄参、川牛膝、川木瓜、路路通、伸筋草;肢体强直,手足挛急,筋肉瞤动,肢体震颤,本方去柴胡、穿山甲,再配以大定风珠。如见痴呆失语,喉中痰鸣,可加胆星、竺黄、鲜竹沥;痴呆失语,瘫痪,可与补阳还五汤合方加减。

 

【注意事项】

  三甲散性偏寒凉,味属成苦,是逐瘀消痰、软坚散结的通络方剂。若阴寒之证当慎用,用之不当不仅无效,反而有时会加重原有症状。本证存在闭窍的病理机制,故临床上也可配合开窍醒神之法。

 

【文献摘录】

  “湿热证七八日,口不渴,声不出,与饮食亦不却,默默不语,神识昏迷,进辛香凉泄,芳香逐秽,俱不效,此邪入厥阴,主客浑受,宜仿吴又可三甲散,醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味”(《湿热病篇》34条)。

 

【临床发挥】

  流脑、乙脑后遗症期见认知精神障碍,肢体感觉运动功能障碍者多按本方证论治;脑卒中后遗症、脑外伤等见痰瘀阻络亦可参考本方证论治。

 


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