温病学 / 温病的望诊

温病的望诊

第二节望诊

  望诊是诊断温病的重要内容。有“诸内必形诸外”(《孟子·告子下》)。《难经》中说:“望而知之谓之神。”


一、望面、口唇

二、望目、鼻、耳、咽喉

三、望齿

四、望舌

五、辨斑疹

六、辨白㾦




一、望面、口唇

  《素问·刺热》说:“肝热病者,左颊先赤;心热病者,则颜先赤;脾热病者,鼻先赤;肺热病者,右颊先赤;肾热病者颐先赤。”面目俱赤为阳明热盛,气血上壅所致。


  面色淡黄,垢腻为湿热上蒙所致。面色浮红或颧红,多为温病后期,阴虚内热之象。


  面色萎黄,为温病后期,脾虚不振之象。脾开窍于口,脾胃病多见口唇改变。凡口唇俱赤者,脾胃热盛之象,唇红而干为热盛津伤,唇由红变深红表明热渐人深。口唇水疱疹多为胃热脾湿之征。肠腑热盛多上唇红疹脓疱。口唇黑暗,为热毒深重,正不胜邪。


二、望目、鼻、耳、咽喉

1.望白睛 白睛属肺,若结膜充血,多为肺热郁滞。两目之内外眦皆赤,为温病初起,内热之征。巩膜黄而眦烂者多为湿热之征。目睛不了了,多睁少闭,为热邪上蒸之象。目暝而神昏,为热在心包。两目直视或上吊、斜视,为热盛于内,肝风内动。瞳神散大,为热入于脑,其证多危。


2.望鼻 鼻为肺之窍。鼻色赤多为肺热;鼻色黄者多为湿热。鼻流黄涕为肺有浊热;鼻孔流血为肺胃热盛。鼻色青为动风先兆,小儿热盛时多见。鼻孔黑如烟煤,乃热伤肺脏,热毒深重,病情危重。鼻翼扇动,喘不得卧,肺气郁闭;呼吸困难,口唇紫绀

为肺气欲绝或痰热、湿热闭郁,当结合脉症细辨虚实。


3.望耳 肾在窍为耳,少阳经脉络耳中。温病中耳红肿或耳聋多为热邪上冲;耳轮红为内热盛;耳轮枯焦不荣为热在下焦,灼伤肾阴。    


4.望咽喉 咽喉为肺胃之门户,咽通胃腑,喉通于肺,手太阴肺经从咽喉与肺结合部横出;足阳明胃经,其支者,循喉咙;足少阴肾脉循喉咙;足厥阴肝经循喉咙之后;足少阳胆经上行咽部而出于口。可见,咽喉的异常,可反映诸多脏腑的病变,而尤其反映肺、胃、肾的变化。温病察咽喉主要有以下方面:


(1)咽喉红肿疼痛:多属于风热袭肺,风温初起常伴见,并有发热咳嗽。秋燥病燥热上千清窍者也常出现。若为湿热蕴毒上壅之证,常并有发热、胸痞腹胀、舌苔黄腻等。


(2)咽喉红肿疼痛溃烂:为肺胃热毒上冲,是烂喉痧必有见证。温疫病疫毒上攻也见此证。若咽喉腐烂而颜色紫黑,为热毒极盛,属危证。


(3)咽喉色淡红,不肿微痛:多为气液两虚,虚热上扰而致,常并见喉痒干咳等症。若咽喉红色娇嫩,为肾阴亏损,虚火上炎。咽后壁有颗粒状突起,色黯红,为阴液耗损,气血瘀滞。


(4)咽喉上覆白膜:若擦之不去,重剥出血,剥后旋而复生,伴咳嗽声嘶者,为白喉,多由肺胃热毒伤阴所致。伪膜经久不退,或有自行脱落,喘息痰鸣,声如犬吠,或直视抽搐,脉绝,属白喉凶证,为疫毒攻心,痰浊郁闭咽喉。


总之,咽喉的征象主要表现为红肿与疼痛,辨证可虚可实。红肿多属于实者,为温热类病邪侵犯肺胃所致。湿热邪气也可蕴毒上攻,但常伴湿热证的其他征象。色淡多属于虚者,为肺胃气液两虚,或肾阴亏损,虚热上扰。


三、望齿

望齿主要是通过诊察牙齿的润燥、齿缝流血和齿龈等情况,来判断热邪的轻重、病变部位、津液存亡,进一步可明确预后、指导临床治疗。叶天士说:“温热之病,看舌之后,亦须验齿。齿为肾之余,龈为胃之络,热邪不燥胃津,必耗肾液”,指出了齿、龈与胃、肾的关系。1.牙齿润燥主要是通过观察门齿,了解牙齿的润泽与干燥情况。根据齿燥的程度和不同部位,可以帮助判断其病理变化的轻重浅深。温病过程中津液不足或津液不能上布,使牙齿失却濡润而表现为干燥不润。常见的牙齿润燥异常如下:


(1)光燥如石:指齿面干燥,但仍有光泽。多为胃热津伤,但肾阴未竭,病情尚不重之征象。这种齿燥常见于热盛阴伤之证,但亦见于温病初起者,此时多伴有恶寒无汗等卫表症状,属于卫阳郁闭,表气不通,津液一时不能上布所致,一经发散表邪,表气疏通,津液得以上布,其齿燥即可转润。


(2)燥如枯骨:指齿面枯燥晦黯而无光泽,状如枯骨。为肾阴枯竭,不能上承于齿,多预后不良。


(3)齿燥色黑:指齿面干燥无津,其色焦黑,为邪热深入下焦,肝肾阴伤,虚风渐动之象。


临床上,对齿燥的辨察应结合全身症状和其他一些因素进行综合分析。如口腔护理是否得当,直接影响齿的润燥。高热昏迷病人如张口呼吸,牙齿极易干燥。


2.齿缝流血温病过程中出现齿缝流血,总由邪热迫血所致,但有虚实之分。因于胃者多属实,因于肾者多属虚。

(1)齿缝流血兼齿龈肿痛:多由胃火冲激而致,其证属实。

(2)齿缝流血而齿龈不肿痛:多由肾火上炎所致,证多属虚,预后较差。对此类出血,应警惕发生身体其他部位的出血,如吐血、便血。


3.齿龈结瓣齿龈结瓣是指在温病过程中牙龈之间所结的血瓣,为邪热迫血,凝结于齿龈所致,也有虚实之别,实者多属胃,虚者多属肾。

(1)紫如干漆:为热炽阳明,损伤阳络,胃津被耗,称为阳血。

(2)黄如酱瓣:为热邪久留,肾阴下耗,虚阳上浮,血从上溢,称为阴血。


4.齿垢

(1)齿焦有垢:为热盛伤津,气液未至衰亡。

(2)齿焦无垢:为肾水枯,胃液竭,病多危重。

(3)垢如灰糕:为胃肾两虚,津气耗竭,独湿浊用事。


四、望舌

1.辨舌的意义舌是人体的重要组成部分,与全身各脏腑有着密切的联系,犹如内在脏腑的一面镜子,也有人认为舌是“一个外露的内脏”。舌为心之苗,脾之外候,人体有多条经络与之相通;舌尖属心,舌边属肝,舌中属脾胃,舌根属肾,脏腑的病变和人体气血津液的盈亏情况都可以从舌象上反映出来,正如吴坤安在《伤寒指掌》中所说:“病之经络脏腑、营卫气血、表里阴阳、寒热虚实,皆形于舌。故辨症以舌为主,而以脉症兼参之。”由于温病的发展变化较快,而舌象对病情的反映较敏感,能较及时地反映病情,所以舌诊在温病的诊察中显得尤为重要,历来为温病学家所重视。温病舌诊的临床意义大致有以下几方面:


(1)区分病邪性质:温病虽皆属温邪为患,但病邪种类有风热、暑热、湿热、燥热等不同,按其性质又可概括为温热与湿热两类,其舌苔变化也有不同表现。如风热袭表,苔多薄白而舌边尖红;湿遏卫气,苔多白腻;燥热犯肺,苔虽薄白而质地干燥。故舌诊在“审证求因”中,可为区别不同类型的温邪提供重要的依据。


(2)分析病机证候:通过舌象的观察,可以了解温病过程中各个阶段不同的病机变化及证候类型。如邪在卫分,苔多薄白;邪传气分,苔多黄燥;邪人营分,舌质红绛;深入血分,舌质深绛。这些各具特点的舌象表现,较为客观地反映了温病过程中不同的病机变化。


(3)判断病情传变:温病过程中的病情轻重与预后,与病邪的轻重、深浅,正气的强弱、盛衰,特别是津液的存亡密切相关,而这些都可以从舌象的变化上反映出来。一般苔薄不厚、色浅润泽者,病多轻浅,预后良好;苔厚色深、质地干燥、甚或焦枯者,病多深重。舌质色红不深、质地润泽、不老不嫩者,病势较轻,预后良好;舌质色深焦燥、晦黯不鲜、干枯不荣者,病势深重,预后不良。


(4)指导立法用药:由于舌象变化能比较客观、准确地反映温病内在的病机变化,因而对选方用药有重要的指导意义。如《温热论》在区别应用“苦泄”与“开泄”法时,就是以舌苔的黄浊和白而不燥、黄白相间作为用药指征的,至今仍然是临床医师治疗脘痛痞胀的用药根据。


2.辨舌苔舌苔是胃气熏蒸于舌面而形成的。在温病过程中,由于发热、伤津和脾胃功能失常等原因,对舌苔的影响特别明显,特别是当邪正交争而阳热亢盛或湿邪中阻时,由于影响了胃中浊气的蒸腾,所以可引起舌苔的色泽、形状及润燥等方面的变化。临床上通过对舌苔这些方面变化的诊察,就能有助于辨别温病过程中的病邪性质、津液盈亏、病情轻重、病势进退等情况。


(1)白苔:主要是观察其厚、薄、润、燥等方面的变化。一般来说,薄而白者主表,病属卫分,可见于温病初起,病变尚轻浅;厚而白者主里,病属气分,多见于湿热为患;白而润者主津伤不甚,如呈浊腻则提示湿痰秽浊为患;白而燥者则标志津液已伤。


1)苔薄白欠润,舌边尖略红:多为温病初起邪袭卫分的征象,多见于风温初起,风热病邪袭于肺卫之证,即风热表证。风寒表证也可见薄白苔,但质地润泽、舌色正常,且恶寒较甚而无汗,与风热表证不同。


2)苔薄白而于,舌边尖红:苔薄白而干是指比苔薄白欠润者更为干燥,舌边尖尤红,为温病表邪未解、肺津已伤的征象。此种舌象的形成主要有以下几种情况:或从苔薄白欠润、舌边尖略红的舌象进一步伤津发展而来,反映风热之邪较盛而津液已耗,但病位仍在卫分;也可见于素体津液亏损而又外感风热病邪者;还可见于秋燥初起,燥热病邪侵袭肺卫者,属燥热在表。


3)苔白厚而黏腻:其苔白厚布满全舌,垢腻润泽。为湿热相搏于气分之象,多见于湿温病湿重于热阶段,湿阻气分而湿浊偏盛的病证。如苔白厚腻,口中发甜,伴有舌上黏涎附着,口吐浊厚涎沫者,为湿浊中阻之象,可见于湿邪困脾,浊邪上泛之证,又名脾瘅。


4)苔白厚而干燥:其白苔较厚,色白而干燥,舌质多偏红。为脾湿未化而胃津已伤的征象。也可见于胃燥气伤、气不化液之证,即胃津不足不能上承,而肺气又受伤,气不能化液,故舌苔白厚而干。


5)苔白腻而舌质红绛:其苔白而垢腻,舌质红绛。一般属气分病变,为湿遏热伏之征象,湿邪阻遏而致热邪内郁不能外达所致。此外,热邪已入营分而又兼有湿邪未化者也可见到此种舌象,同时在临床上会有身热夜甚、心烦谵语、斑疹隐隐等营分证的表现。


6)白苔黏腻厚如积粉而舌质紫绛:其舌上苔如白粉堆积,满布无隙,滑润黏腻,刮之不尽,舌质则呈紫绛色。为湿热秽浊郁闭膜原的特有舌象,也属湿遏热伏所致,但传变甚快而病多凶险,多见于湿热疫。


7)白苔如碱状:又名白碱苔,其舌上苔垢白厚粗浊而板滞,状如石碱。为温病胃中有宿滞而兼夹秽浊郁伏之征象,多见于湿热性温病。


8)白砂苔:又名水晶苔,其舌苔白而干硬如砂皮,扪之糙涩。为邪热迅速化燥入胃,苔未及转黄而津液已大伤所致。


9)白霉苔:表现为满舌生白衣,或蔓延到颊腭等处,有如霉状,或生糜点,或如饭粒样附着,或如豆腐渣样,刮之易去。为秽浊之气上泛而胃气衰败之征象,预后多属不良。常见于温病患者久治不愈,胃气大伤,或滥用广谱抗生素、皮质激素者。如小儿见有类似上述舌苔表现,多属鹅口疮,不与白霉苔同例。


一般来说,白苔主表、主湿,病情较轻,预后较好,多见于感冒,各种急性炎症或严重感染性疾病的初期或恢复期,外科各种急腹症轻症,慢性炎症及消化系统疾病,但白砂苔、白霉苔除外。白砂苔、白霉苔即为危重病证的表现,而苔白如积粉又见紫绛舌质者,主温疫凶险之证。对这些特殊的白苔表现,在诊断病情和判断预后时应予注意。


(2)黄苔:温病中的黄苔多数是随着病情的发展,从白苔转化而来,一般是邪热进入气分、里热已盛的重要标志。在临床上,黄苔也有厚、薄、润、燥之分,同时还应观察是否兼有白苔,并与舌质情况结合起来判断。


1)薄黄苔:指苔黄而色淡,苔质较薄。其中有润燥之别:如苔薄黄而不燥者,为邪热初人气分,里热不盛而津伤不甚;如苔薄黄而干燥,为气分热盛,津液已伤。


2)黄白相间苔:指黄苔微带白色或有部分白苔未转黄色。其中有的是邪热已人气分,但表邪尚未尽解所致,其苔一般较薄而干燥;如表现为黄白相间而较厚腻之苔,多是由于湿热开始化热所致。


3)苔黄干燥:指舌苔色黄而干燥,不甚厚,舌质较红。为气分邪热炽盛,津液受伤的征象,可见于温热性温病气分阶段。


4)苔老黄燥裂:指苔色深黄,或如沉香色,或如金黄色,苔面焦燥,甚则起芒刺,苔有裂纹。多为阳明腑实、津液受伤之征象,同时可伴有腹部胀满疼痛,大便不通或热结旁流等。


5)黄腻苔或黄浊苔:指黄苔满布而黏腻润泽,或黄而垢浊。为湿热内蕴之征象,多见于湿热性温病湿热气分阶段。


一般说来,黄苔主里,属实、属热,为邪在气分的主要舌苔。病多见炎症感染,与发热密切关系。润苔薄则病浅,燥苔厚则病深。另外,也要注意如素体内热较重者,特别是湿热素盛者,平时就可能有黄苔或黄腻苔的表现。


(3)灰苔:润燥的不同,二者所主病证各异。


1)灰燥苔:指苔色灰而质厚干燥,甚或焦燥起刺,多从黄燥苔进一步发展转化而来。为阳明腑实而阴液大伤之征象。


2)灰腻苔:指苔灰而腻,润泽多黏液,多从白腻苔或黄腻苔转化而来。为温病兼夹湿痰内阻的征象,多伴有胸痞脘闷,渴喜热饮,或吐痰浊涎沫等症状。


3)灰滑苔:指灰苔满布,光滑多津。为温病后期阳虚内生寒湿之征象,多伴有舌质淡、肢冷、脉细或吐泻等症。可见于湿温病湿邪伤阳气而演变为寒湿之证。一般来说,灰苔有寒热虚实及痰湿之别,但应依据其润燥不同及全身证候进行辨别。苔灰而燥者主热盛,灰而润滑者主痰湿或虚寒。


(4)黑苔:温病过程中的黑苔,大多数由黄苔或灰苔发展而来,往往是病情危重的标志,但根据其所表现的厚薄润燥不同,所主病证也有寒热虚实之分。


1)黑苔焦燥起刺,质地干涩苍老:其苔黑而干,中心较厚,焦燥起刺,扪之糙涩无津。多为阳明腑实,肾阴耗竭之征象。这种舌象多从黄燥苔或灰燥苔进一步发展转化而来,即原有热结肠腑证,因下不及时,应下失下而致热结更甚,阴液耗竭,故出现此舌象,属病情危重之象。


2)黑苔薄而干燥或焦枯:其苔黑而干燥无津,但较薄而无芒刺,如舌体色绛而枯萎不鲜,为温病后期邪热深入下焦而肾阴耗竭的征象。如见苔薄黑干燥而舌质红,兼有心中烦不得卧者,为真阴欲竭而壮火复炽所致,即所谓“津枯火炽”。


3)遍舌黑润:其舌遍体黑润而似无明显苔垢。为温病兼夹痰湿之征象,每见于胸膈素有痰饮内伏而复感温邪者,多伴有发热、胸闷、渴喜热饮等症状而无其他险恶征象。


4)舌苔干黑,舌质淡白无华:此种舌象可见于湿温病湿热化燥人营血,灼伤阴络,大量便血,导致气随血脱。正虚外脱,但由于病变发展迅速,原有邪热亢盛而产生的黑苔尚未及转化而苔色仍黑,又因气随血脱而舌质已变为淡白无华。


5)黑苔滑润而舌淡不红:其舌苔色黑而润滑多津,舌淡不红。为湿温病后期湿胜阳微,转化为寒湿之证的征象,可伴有下利、肢厥、脉细微等症状,与灰滑苔主病相似。


一般来说,黑苔多主危重证候,但有寒热虚实之别,热盛津枯、痰浊、寒湿之证都可见黑苔。其主要区别之点在于辨苔之润燥,即燥者主热盛或阴伤,润者多主痰浊或寒湿,同时还要结合全身表现进行综合辨证。


总之,苔由白转黑,表明病位由浅入深,病情由轻到重,病势由实致虚。苔白、薄者主表,厚者主里。苔润者津液未伤,干燥者津液已伤,重在辨津液之润、燥。灰黑苔多虚实夹杂。应结合临床全面辨证。


3.辨舌质辨舌质也是舌诊的重要内容。舌质的变化反映邪热对气血的影响。在温病过程中,尤其当邪热深入营血、营阴受伤、耗血动血时,舌质必然有相应的变化。因而通过辨舌质,对舌体色泽、形态等方面进行观察,可以辨别温病过程中的病变阶段、病势等,特别能反映出邪热的盛衰和脏腑、营血、津液的盈亏状况。


(1)红舌:红舌是指比正常人淡红舌色稍深之舌质,多由邪热较甚,或邪渐入营分而引起,也有因阴伤而致者。温病邪在卫分、气分时,可见红舌,但多局限于舌的边尖,或罩在苔垢之下。如热入营分后,则全舌发红而每无苔垢。温病中见到的主要红舌有以下几种:


1)舌尖红赤起刺:指舌红而尖部尤甚,且有红刺。一般为心火上炎之征象,可见于邪热初入营分时,多为红绛舌之早期。


2)舌红中有裂纹如人字形,或舌中生有红点:为心营热毒炽盛之征象。


3)舌质光红柔嫩,望之似乎潮润,手扪之却干燥无津:为阴液损伤之象,多由邪热初退而津液未复而致,多见于肺胃阴伤者。


一般来说,红舌有虚实之别。如红色鲜明、质糙生刺、上生红点或有裂纹,多为邪热亢盛,或邪热入于心营之象,其证属实;如其色光红柔嫩,则为阴液亏虚之象,其证属虚。


(2)绛舌:绛是深红色,多从红舌发展而来,其反映的病变与红舌基本相同病变的程度更为深重。


1)舌质纯绛鲜泽:指舌色绛而鲜明润泽,多为热人心包之征象。


2)舌绛而干燥:指舌色绛而舌面干燥无津,为邪热入营,营阴耗伤之征象。如舌中心干绛而周围尚润,为胃热亢盛而心营受劫。


3)舌绛而舌面上有大红点:为心火炽盛,热毒乘心之征象。


4)舌绛而有黄白苔:为邪热初传人营分但气分之邪尚未尽解之征象。


5)绛舌上罩黏腻苔垢:为热在营血而兼夹有痰湿或秽浊之气的征象,可发生于湿热性温病邪人营血而痰浊未化之证中,或见于痰湿阻于气分,邪热闭阻心包证中,同时多伴有神昏谵语等神志异常症状。


6)舌绛光亮如镜:即镜面舌,指舌上无苔,色绛而光亮如镜面,干燥无津。为胃阴衰亡的征象。


7)舌绛不鲜,干枯而萎:指舌色绛而晦黯,舌体痿软无力。为肾阴耗竭之征象,病情多危重,预后较差,多见于温病后期。一般来说,绛舌多标志着病情较为深重,有虚实之分:色鲜绛者多主实证,见于病之极期,属营热炽盛,营阴耗伤;色绛而光亮,或虽绛而干枯不荣,见于病之后期,为阴液耗伤的虚证表现,前者主胃阴衰亡,后者主肾阴耗竭。


(3)紫舌:紫舌比绛舌色泽更深而且瘀黯。紫舌大多是从绛舌发展而来,所以反映的病情更为深重。但也有因阴竭或素有瘀血等原因而形成紫舌的。


1)舌焦紫起刺:又称杨梅舌,因其舌体紫红而有点状颗粒突起于舌面,状如杨梅。为血分热毒极盛之征象,也可是热盛迫血或动风的先兆。


2)舌紫晦而干:其色如猪肝状,故又名猪肝舌,为肝肾阴竭之征象。温病后期见这种舌象,主病情危重,预后多不良。


3)舌紫而瘀黯,扪之潮湿:常见于素有瘀伤宿血在内,而又感受温邪者,临床上可伴有胸胁或腹部刺痛等症状。而平素有慢性瘀血性疾病的病史,如冠心病、肺源性心脏病等,可见舌质紫黯或有瘀斑、瘀点。此类患者在感受温邪后,即使邪在卫、气分,也可见舌紫而瘀黯,不可误认邪已入营血。


一般来说,紫舌有寒热虚实之别,其中由营血热极或肝肾阴竭引起者多属危重病证,但如为素有瘀血在里或嗜酒而见紫舌者,就不能一概而论。


4.辨舌态温病过程中除了有舌苔和舌质的变化外,舌体的形状及其动态往往可以反映出病情的进退变化和邪正的虚实状况,对温病的辨证具有重要的参考价值,所以辨舌时应注意辨别舌体的形态,即是辨舌态。


(1)舌体强硬:指舌体强硬,转动不利,言语不清。为气液不足,络脉失养所致,每为动风痉厥之兆。

(2)舌体短缩:指舌体短缩,不能伸出口外。为内风扰动,痰浊内阻舌根之征象,多见于痉厥之中。

(3)舌卷囊缩:指舌体卷曲,兼有阴囊陷缩,为病邪已深入厥阴的危重征象。

(4)舌体痿软:指舌体痿弱无力,不能伸缩或伸不过齿,为肝肾阴液将竭之征象。

(5)舌斜舌颤:指舌体歪斜或发生颤抖,为肝风内动之征象。

(6)舌体胀大:指舌体明显肿大。如兼黄腻苔垢满布者,为湿热蕴毒上泛于舌之征象;如舌体肿大,其色紫晦者,为酒毒冲心之征象。


5.温病舌诊的运用温病舌诊在临床上运用时,除了要熟悉舌苔、舌质、舌态的表现和所主的病证外,还应该注意以下两点:


(1)舌苔舌质互参:在一般情况下,二者的变化是统一的,可以互补,如舌红而苔黄燥者反映了热甚而阴伤。但也有二者的表现所反映的情况不一致,如见舌质红绛而苔却表现为白腻,其病变既可为气分湿遏热伏之象,也可能是湿浊未化而邪热已入营分,气分之邪未尽所致。因而在舌诊时必须把舌苔与舌质的变化结合起来分析。


(2)注意动态变化:在温病的发展过程中,舌苔、舌质往往有较快的变化,因而不能静态地观察舌象,而应注意舌象的动态变化,这有助于把握病势的发展和邪正的进退。如舌苔从薄白苔变黄,或再转为灰黑,表示病邪从表入里,邪势渐甚;如舌苔、舌质由润转燥,提示津液渐伤,或湿邪已经化燥。如舌苔从厚浊变薄,或由板滞而转松散,多为病邪消退之象。


五、辨斑疹

斑疹是温病过程中肌肤上出现的红色皮疹。许多温病在病变过程中可出现斑疹,斑与疹的形态及其成因有所不同,在临床上的诊断意义也各异。通过观察其色泽、形态、分布等并结合全身表现,有助于了解感邪的轻重、病变的浅深、气血津液的盛衰、病势的进退及预后的顺逆等情况,辨斑疹是温病的特色诊断方法之一。


1.斑疹的形态斑与疹在形态上有所不同:斑是指皮疹点大成片,平摊于皮肤,有触目之形,而一般无碍手之质,压之色不退,消后不脱屑者;疹是皮疹中点小呈琐碎小粒,形如粟米,突出于皮肤之上,抚之碍手、压之而色退。另有一种丹痧(又作瘅痧),与疹相类似,但表现为肌肤潮红,其上密布细小如针尖状之痧点,高出于皮肤,抚之碍手,压之退色,特点是疹点之间皮肤亦发红。斑与疹也可一起出现,称为“夹斑带疹”。同时,前人经常举斑以赅疹,或称为疹而实指斑,也有统称为斑疹者,应予注意。


2.斑疹的分布斑与疹的发生顺序和分布情况有所不同。如斑的发生,多先起于胸腹,继而分布于四肢。疹的外发有多种形式,其中如麻疹,一般先起自上腭、口腔,继而布于耳后、头面及背部,再则布于胸腹四肢,约3~4日内,以手足心见疹为出齐。同时,斑与疹分布的疏密情况也各有不同,发生少者仅有数点,多者则全身密布。


3.斑疹的成因斑疹的发生与邪热波及营血有关,但疹与斑二者发生的病机浅深有所不同,如章虚谷所说:“热闭营中,故多成斑疹。斑从肌肉而出属胃,疹从血络而出属经。”斑多为热郁阳明,胃热炽盛,内迫营血引起,其病位主要在胃,邪热已入营血,属营血热甚而迫血妄行,血从肌肉外渍所致;疹为邪热郁肺,内窜营分,从肌肤血络而出所致,其病位主要在肺,邪热仍在气分,仅为波及营分而已。亦如陆子贤说:“斑为阳明热毒,疹为太阴风热。”另外,疹的发生虽主在气分而热窜营分,但如营热进一步炽盛,以致营血热盛,亦可由疹转斑,其病机重点则从气分而转为营血分。可见有时疹与斑不能截然区分,疹能转斑,也可在疹中夹斑,即“夹斑带疹”。


4.透发前征兆斑疹在欲透未透之际,往往可出现一些先兆症状,如邵仙根说:“邪热郁伏于中,蒸热为斑,故汗不出,而烦闷呕恶、足冷耳聋,此是斑疹将发之见象,犹天将雨而闷热郁蒸也。脉沉伏,由于邪伏于内,脉道不利所致。寸脉躁动者,伏邪勃发之兆也。”在发斑前可见身壮热,烦躁不安,舌红绛,手足发冷;闷瞀,耳聋,脉伏等症状;在出疹前则每见发热,烦躁,面红目赤,胸闷,咳嗽等症状。此时即应认真观察病人面部、耳后、颈项、胸腹、胁肋、四肢及口腔、咽喉内有无斑疹隐现,以及早发现斑疹。


5.诊察要点  叶天士说:“斑疹皆是邪气外露之象。”在温病的过程中,如发生斑疹,既是邪热波及或深入营血的重要标志,也是邪气外露的表现。要诊察斑疹透发时病情的顺逆,可以从斑疹的色泽、形态、分布等状况加以分析,从而反映出温病过程中邪正盛衰消长情况,为确定治疗方法和判断预后提供依据。斑疹的诊察要点主要有以下几个方面:


(1)观察色泽:斑疹的色泽往往可以反映出邪正虚实状态,从而对于判断病情的顺逆有重要的意义。其辨别要点是:斑疹色泽红活荣润者为顺,标志着邪热壅滞不甚,血行较畅、正气尚盛、邪热有外透之机;如斑疹色艳红如胭脂,提示血热炽盛;如斑疹色紫赤如鸡冠花,为营血热毒深重的表现;如斑疹色紫黑,多属火毒极盛的重险之象。但斑色黑而光亮者,提示热毒虽亢盛,但气血尚充,治疗得法,尚可救治;如斑色黑而隐隐,四旁赤色,为火郁内伏,但气血尚活,可用大剂清凉透发的方药治疗,也有转为红色而成可救者;但若黑色而晦黯,则属元气衰败而热毒锢结之象,救治较难,预后甚差。一般来说,斑疹色泽愈深,其病情越重,正如雷少逸所说:“红轻、紫重、黑危。”但也必须结合临床的其他见症作综合分析。此外,若斑疹出后,色骤转淡红,甚至隐没,或疹出不畅,则多为气血不足、无力透邪外达之象,病情多危重,应警惕变证的发生。(2)审视形态:斑疹的形态与病情轻重、预后好坏有一定的关系,尤其是往往反映了热毒能否顺利外泄的态势,所以应重视对斑疹形态的观察。斑疹松浮色鲜,如洒于皮面,为邪毒外泄之象,预后大多良好,属顺证;如见斑疹紧束有根,从皮里钻出,似前人所描述的“如履透针,如矢贯的”,则为热毒深伏、锢结难出之象,每易发生变证,预后大多不良,属逆证。


(3)注意疏密:斑疹分布的疏密情况可以反映热毒的轻重与正气的盛衰,所以也要在病位上有肺、胃之异,在病机上有浅、深之别。如斑疹分布稀疏均匀,为热毒轻浅,一般预后良好;如斑疹分布稠密,甚至融合成片者,为热毒深重之象,预后不佳,故叶天士称斑疹“宜见不宜见多”。所谓“宜见”是指斑疹的透发提示邪热得以外透;所谓“不宜见多”是指斑疹过于稠密,为热毒深重的表现,提示病情危重。此外,如在温病过程中,稠密的斑疹突然转为稀疏,甚至隐没者,多属正不敌邪、邪气内陷之危象,全身每伴见邪陷正脱的其他症状。


(4)结合脉症:对斑疹的辨别应与当时全身的脉症表现结合起来。斑疹透发之后,一般热势可随之下降,神情转为清爽,全身亦感舒适,提示邪热通过斑疹的透发而得以外达,属外解里和的佳象;如斑疹透发后热势不退,多为邪热未能外达之征,每因热毒深重,或津液大伤,水不济火而致;如斑疹甫出即隐,病势反而加重,伴见神志昏愦、四肢厥冷、脉微或伏者,为正不胜邪,毒火内闭的凶兆,其证属逆,预后多不良。


(5)重视变化:在温病过程中,斑疹的色泽、形态、分布与全身症状都要随着病情的发展而发生动态变化,从这一变化可以推断出邪正的消长、病机的进退、病情的顺逆。如斑疹色泽由红变紫,甚至变为紫黑,提示热毒逐渐加重,病情转重,反之则为病情渐轻之象;如其形态由松浮而变得紧束有根,为热毒渐深,毒火郁闭之兆,病情属逆,反之则为热毒外达之象;斑疹分布由稀疏而转为融合成片,为热毒转盛之象;如甫出即隐,则为正不胜邪、热毒内陷之兆。


6.斑与疹的治法

(1)治疗原则:疹以透发为主,即宣肺达邪,清营透疹。斑以清化为主,即清胃泄热,凉血化斑。斑疹并见以化斑为主,兼以透疹,即凉血清气透疹。


(2)治疗禁忌:忌辛温:辛温发汗可助热伤阴,气血邪热上壅可致出血,昏厥。忌升提:温热火毒,其性炎上升散,升提助阳,温热上窜,气血上并,可致神昏狂乱,吐血气逆。忌壅补:补气养血多甘温,有敛邪、壅塞气机之弊,易致内陷生变,热毒不得外达。忌大下、大寒:大下伐伤脾胃,邪热内陷;过用寒凉,冰伏邪热,内陷生变。


(3)护理:空气流通;避风寒;节饮食;隔离消毒;忌鱼虾蟹等发物。此外,临床上还有一种“阴斑”,其斑色淡红,隐而不显,分布稀疏,往往仅在胸背微见数点,同时伴见四肢厥冷,口不甚渴,面赤足冷,下利清谷,脉不洪数等症。温病中见此阴斑,多为治疗中过用寒凉,或误用吐下,导致中气亏虚,阴寒下伏,致无根失守之火载血外溢于肌肤所致。阴斑在临床上较少见,其与实火发斑在发病原因、临床表现和治疗方法等方面迥然不同,应注意鉴别。


六、辨白㾦

白㾦是在湿热性温病发展过程中,皮肤上出现的细小白色疱疹。诊察白㾦对于辨别病邪性质、邪正的盛衰有一定的临床意义。辨白㾦是温病的特色诊断方法。


1.形态和分布白㾦为皮肤上出现的疱疹,形如粟米,色如珍珠,突出于皮肤,内含白色透明浆液,一般多分布于颈、胸、腹部,头面部和四肢较少见。白㾦在消退时有细小的皮屑脱落。


2.成因  白㾦是湿热郁阻气分,蕴蒸于肌表所造成的。其虽发生于肌表,但病变部位并不在卫分而在气分。白瘩每随发热与出汗而透发,因湿热之邪黏腻滞着,非一次所能透尽,所以常随着身热增高,汗出而即透发一批,如此反复透发多次。一般在透发之前,每因湿热郁蒸而有胸闷不舒等症,白痦透发之后,病邪有外达之机,胸闷等症状也可得以暂时减缓。


3.临床意义

(1)辨病证性质:在温病过程中见白㾦透发,即可以作为诊断湿热证的重要依据,因而白㾦有助于判断病证的性质。临床上白㾦多见于湿温、暑湿、伏暑等湿热性质的温病,尤其误用滋腻,或失于轻清开泄时更为多见。


(2)辨津气盛衰:如瘩出晶莹饱绽,颗粒清楚,透发后热势递减,神情清爽,为津气充足,正能胜邪,邪去外达之佳象,又称为“水晶痦”;如痦出空壳无浆,如枯骨之色,并见身热不退,神志昏迷等症,则为津气俱竭,正不胜邪,邪气内陷的危险征象,又称为“枯痦”。正如叶天士所说:“白如枯骨者多凶,为气液竭也。”


4.治法 晶痦当清热祛湿,宣畅气机;枯痦当养阴益气为主,佐以清泄湿热。忌用辛温疏散,或纯用苦寒清里,故吴鞠通说:“纯辛走表,纯苦清热,皆在所忌。”


㊟ 用中医 简体中文版提供的内容仅用于学习和探讨,不保证内容的正确性。通过使用本站内容随之而来的风险与本站无关。
使用条款和隐私条款。版权所有,保留一切权利。 粤ICP备17158474号-2

返回顶部