温病学 / 温病的问诊

温病的问诊

学习目的

  通过学习和掌握温病的常用诊法,了解其临床意义,为温病的诊断和辨证施治提供依据。


学习要点

  温病的特色诊法,如辨舌、辨斑疹及白瘩的方法以及临床意义;温病常见症状,如发热、汗出异常、口渴、二便异常、神志异常、痉、厥脱等辨识方法及临床意义。

  温病的常用诊法不外中医诊断学中的望、闻、问、切四诊范围,但由于温病是一类急性外感热病,具有起病急、传变快等特点,临床中常出现发热、口渴、汗出异常、神志异常、痉、厥脱等表现,有的甚至出现斑疹、白痦等特殊体征,因而形成了辨舌验齿、辨斑疹白痦等独具特色的诊断方法。正确运用各种诊法收集温病患者的临床资料,在此基础上通过温病卫气营血辨证、三焦辨证体系进行分析、归纳,从而可以确定温病病因病机、判断病证性质、了解邪正消长、分析病变趋势等。温病的诊法是辨证施治的重要一环,为确立正确的诊断提供重要依据,因而熟练掌握和正确运用温病的常用诊法具有极其重要的意义。


第一节 问诊

 一、发热

 二、汗出异常

 三、口渴

 四、大便异常

 五、小便异常

 六、呕恶

 七、头身痛

 八、神志异常

 九、痉

 十、胸腹不适

 十一、厥脱



第一节 问诊

  问诊在四诊中尤为重要。问诊范围甚广,通过询问病人及其家属,可以了解患者现有的自觉症状,病情的发生、发展,病程长短,诊断和治疗过程,饮食,居住环境,传染接触史等,为辨证提供依据。明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领,临证之首务”。现将温病中常见症状分述如下。


一、发热

发热是温病的主症,必见症,常作为主诉。发热是机体对温邪的一种全身性反应。温病初中期,正气抗邪有力,发热多实;温病后期,正虚邪减,甚则纯虚无邪,发热多虚。发热既有热盛又兼阴伤,也可虚实夹杂。常见发热类型如下:

1.发热恶寒指发热的同时伴有恶寒,一般发热重而恶寒轻。主要见于温病初期,邪袭肺卫,热郁卫表之证。


2.寒热往来指恶寒与发热交替出现,定时或不定时发作。为邪郁少阳,枢机不利;或邪留三焦,气化失司;或湿热秽浊郁闭膜原之证。


3.壮热指热势炽盛,不恶寒但恶热,通体皆热且热势浮盛。为阳明里热炽盛,蒸腾于外之证。


4.日晡潮热  日晡即申时,相当于午后3—5时,日晡潮热指发热于下午3—5时为甚。多发生于热结肠腑之证。湿温病亦可出现午后发热升高的征象,一般为午后湿热交蒸较甚所致。


5.身热不扬指身热稽留而热象不显,初扪体表不觉很热,但扪之稍久则觉灼手,面不红赤而反淡黄,口不渴而反黏腻,大便不结而反溏。为湿热病邪蕴阻卫气,湿重于热,热为湿遏,热势不能外达,湿蕴热蒸所致。


6.身热夜甚指发热在入夜后热势更甚,为温病热人营分,劫灼营阴,甚至深入血分之征象。为营(血)分热盛阴伤之象。


7.夜热早凉指入夜发热,天明时热退身凉,而在热退时身体并无汗出。可见于温病后期,为余邪留于阴分之征象。


8.低热即热势低微,一般见于温病后期,每为阴伤虚热之征象,多伴有手足心热等症状。


二、汗出异常

  汗出异常,是指当有汗而无汗,或不当出汗而出汗,或汗出过多等表现。汗液为水谷精微所化生,在正常情况下,出汗是一种生理现象。在温病过程中,由于感受温邪而致腠理开合失司,或阳热亢盛而迫津外泄,或津液亏损而致汗源不足等原因,可出现各种汗出异常的表现。临床上通过对温病过程中汗出异常的辨察,有助于了解邪热的轻重浅深和津液正气的盛衰。正如章虚谷说:“测汗者,测之以审津液之存亡,气机之通塞也。”温病的汗出异常类型主要有以下四种:


1.无汗  即皮肤无明显汗液,皮肤干涩不润。如见于温病初起,伴有发热、恶寒、头痛、苔薄白等症状,为邪在卫分,邪郁肌表,闭塞腠理所致;如见于温病极期,伴有身热夜甚、烦躁,舌绛,脉细数等症状,为邪在营血,劫烁营阴,津液不足,无源作汗之象。此外,在温病初起时,卫气同病或卫营同病者也可表现为无汗。此时伴有恶寒、头痛、身疼等症状。其无汗仍属邪郁肌表,闭塞腠理所致,但与单纯的邪郁肌表者有别。


2.时有汗出指汗随热势起伏而时出,一般表现为热盛而汗出,汗出热减,继而复热。多为湿热郁蒸所致,多见于湿温、暑湿等湿热性温病。湿热蕴郁于气分,热蒸湿动,湿遏热伏,气机不畅。正如吴鞠通所说:“今继而复热者,乃湿热相蒸之汗,湿属阴邪,其气留连,不能因汗而退,故继而复热。”但在外感热病过程中见时有汗出,还有其他一些情况。如表虚而外感风寒者,即《伤寒论》中所说的中风,也可见发热而时有汗出,但其发生于病之初起,并兼有恶风、周身酸楚、苔薄白、脉浮缓等症状。而湿热郁蒸则有湿热蕴郁中焦的气分见证,两者的表现和病机各不相同。


3.大汗指全身大量汗出。在温病过程中有多种情况可发生大汗。阳明气分热炽,蒸腾内外,迫津外泄,可见大汗伴有壮热、大渴、脉洪大等;若热盛阳明而兼有气阴受伤,在上述证候的基础上兼见背微恶寒、脉洪大而芤等。若在温病过程中出现骤然大汗,淋漓不止,并见体温骤降,气短神疲,甚则喘喝欲脱,唇干齿燥,舌红少津,脉散大等,称为脱汗,为津气外脱的亡阴征象。若出现突然冷汗淋漓不止,并见肤冷肢厥,面色苍白,神情委顿,语声低微或蜷卧不语,舌淡无华,脉微欲绝等,为气脱亡阳征象。


4.战汗指壮热持续日久的病人,突然发生全身战栗,继而热势升高、大汗淋漓,伴肢冷脉伏的表现,为邪留气分日久,邪正相持,正气奋起鼓邪外出之征象。在战汗欲作时,常可伴见四肢厥冷、爪甲青紫、脉象沉伏等先兆。战汗过后若脉静身凉,为汗出邪退向愈之象;若战汗之后,身热不退,脉疾神昏者,为邪盛正衰,正不胜邪的危重之象。因此,温病过程中发生战汗往往是疾病发展的转折点。此外,还有全身虽然发生战栗而无汗出者,多因中气亏虚,不能升发托邪所致,预后较差。如吴又可说:“但战而不汗者危,以中气亏微,但能降陷,不能升发也。”通过汗出多少、有无,汗出时间及伴随症,对辨别证候、判断病情、预测转归有实际意义。


三、口渴

  口渴发生原因较多,但不外津液不足或津液不布。由于温病以热盛阴伤为基本病机,所以温病的口渴一般是由热盛伤阴所致,但也有由各种原因导致津液输布失常而引起的,所以应对其临床表现及病机进行辨察。


1.口渴欲饮口微渴为口渴程度较轻,饮水少量。温邪伤津则口渴,但邪在卫分,热未炽盛、津伤未甚,所以口渴不甚,多见于温病初起,邪在卫分,津伤不甚。大渴喜冷饮为口渴非常明显,且喜凉饮,饮水量多,为热盛于阳明气分,胃津大伤。口干而渴为温病后期,肺胃阴伤。


2.口渴不欲饮口渴不欲饮或渴喜热饮为邪在气分,湿邪、痰饮阻于内,津液不布所致。口干反不甚渴饮为邪在营血分,营热蒸腾营阴所致。口干但欲漱水不欲咽,为瘀血内停。


3.口苦而渴为邪犯少阳,胆火内炽,津液受伤所致。也可见于心胃火盛,结合脉症以辨之。


四、大便异常

1.下利指大便形状稀溏、次数增加。如大便泄泻,其气臭秽,伴肛门灼热,身热口渴者,为肠热下利;如泻下稀水而无粪,其气臭秽异常,并伴有腹满硬痛、苔黄厚焦燥起刺者,为热结肠腑所致的热结旁流;如大便溏薄,泻而不爽,色如败酱,并伴见胸腹灼热,恶心呕吐,苔腻者,属湿热下迫肠道。


2.大便不通大便不通而伴潮热、谵语、腹满疼痛、舌苔黄厚焦燥者,为热结肠腑之阳明腑实证;如大便秘结而腹不胀满疼痛,不发热,舌红口干者,属津枯肠燥的“无水舟停”之证;如大便黏滞不爽或胶闭不畅,苔垢腻,为湿阻肠道,气机痹阻,传导功能失常所致。


五、小便异常

1.小便涩少温病发生小便涩少,多由热盛津伤,同时伴有小便颜色的加深。如小便黄赤短少,伴见高热、汗多、烦渴等症,常见于温病热入气分,汗出愈多小便愈黄赤短少;如热结小肠,下移膀胱时可发生小便涩少,并有尿时灼热,尿道作痛和尿频等症状;如湿热下注,亦可见排尿不利,并伴有下腹胀满、尿频、尿急、尿痛。


2.小便不通若属热盛津伤,多由小便涩少进一步发展而成,只是病变的程度更甚。如热盛阴伤严重者,或属热结火腑,津液枯涸者,可出现尿量极少,甚至尿闭,多并见心烦、舌干红、少汗等热盛津液大伤之症;如属湿浊阻于下焦,泌别失职,导致膀胱不利而小便不通,且有湿浊上逆者,多伴见热蒸头胀、呕逆神迷、舌苔白腻等症。同为小便不通,由于病因病机不同,临床表现和治法迥异,临床上应根据全身症状及舌苔脉象等进行综合判断。


六、呕恶

呕恶指呕吐与泛恶,是胃失和降的表现,在温病过程中主要由邪热、痰饮或食滞等因素犯胃而引起胃气上逆所致。温病中比较常见的呕恶有以下五种:

1.恶心呕吐指在呕吐的同时伴有明显的恶心,其中轻者仅表现为心中泛恶欲吐,甚则表现为恶心而呕吐。如发生于温病的初起,多属温邪侵袭于表而影响胃气和降,一般呕恶程度较轻;如发生于湿热性温病中,多由湿热之邪干于中焦,导致胃气上逆所致,一般泛恶较明显,有的还会有明显的呕吐。其中湿重于热者,可伴有脘痞腹胀、苔白腻等症状;湿热俱盛或热重于湿者,可伴有心烦脘痞、苔黄腻或黄浊等症状。呕吐而兼见小便不通,多为湿浊阻于下焦,泌别失司,浊气上逆,为湿温中的重症。


2.呕吐酸腐指呕吐物有明显的酸腐气味,多为温病夹食滞,胃失和降。可伴有腹胀疼痛、暖气厌食等症状。


3.呕吐如喷指呕吐频繁而呈喷射状,且发生急骤,恶心不明显,为病重热深,肝风内动,冲逆犯胃所致,可伴见高热、烦渴、头痛、项强、抽搐等症状,病情较为危急。


4.干呕气逆指干呕而不吐,仅表现为气逆作哕。如见于病之早期,发生于夏秋者,猝然腹中绞痛,欲吐不得吐,欲泻不得泻,烦躁闷乱,甚则面色青惨,四肢厥冷,头汗淋漓,脉象沉伏等,为干霍乱,属危证,当引起重视;如频频干呕,气逆作哕,见于湿热性温病过程中,为胃阴受劫,胆火上逆,多兼见口大渴、胸闷欲绝、干呕不止、脉细数、舌光如镜等症;如见于温病后期,伴见口干、舌光红者,属胃阴大伤而胃气上逆之象。


5.呕吐清水、痰涎指呕吐物为酸苦清水或清稀痰涎,多属湿热内留,胆胃失和,饮停气逆之象,每见于湿温、伏暑等湿热性温病。


七、头身痛

温病初起,头痛在脑后、巅顶,证多属卫分。若额头胀痛,或眉棱骨痛,多为阳明气热,气血上壅,经气不利。若侧面头痛,则属少阳郁热。全头痛如劈,往往热入营血,热极动风之象。若身痛,多为热郁三焦,表里不通。若身沉头重痛,则为湿邪所感,卫气郁遏;周身酸疼,为余邪不净,经络失和。关节红肿疼痛,多为湿热痹阻。


八、神志异常

温病发生神志异常的病机可分为扰、蒙、闭、脱四类:扰,是病位不在心,而由其他脏腑的热邪影响心神造成的,如胃热扰心、肠热扰心、膈热扰心等。治疗时只要清除这些脏腑的热邪,神志即可恢复正常。蒙,是指湿热酿痰蒙蔽心包,病变阶段仍在气分,病情相对较轻。闭,是指热闭心包,病情较重。脱,即正气外脱,阴竭阳脱。往往继发于内闭外脱之后。亦可见汗多亡阳、吐泻伤津之后,阴阳离决,正气外脱。吴鞠通说:“心神内闭,内闭外脱者死”,其病情最危重。温病中的常见神志异常有以下六种:


1.烦躁不安指心中烦热,坐卧不安,但神志尚清。病机为热扰心神。可见气分热证,也可见营血分证,但以营血分热证为多。温病后期,肾阴已亏,心火炽盛亦可见。


2.神昏谵语神昏是指神志昏迷,不能识人,呼之不应。谵语是指语无伦次。神昏与谵语往往并见,故昏谵并称。温病中的昏谵,多闭证、实证。若在营血分阶段,邪热夹痰内闭心包,则神昏谵语伴见身热肢厥、舌謇不语、舌鲜绛;若营热扰动心神,则昏谵较轻,神志不完全昏迷,或心中烦躁,伴见灼热、斑疹隐隐、舌红绛;若血热扰动心神,则昏谵不语,伴见身体灼热、斑疹密布、各种出血、舌深绛;若在气分阶段,热结肠腑,胃中浊热,上熏神明,则时有神昏谵语,伴见潮热、便秘、舌红苔燥、脉沉实等阳明腑实的征象。小儿心脑稚嫩,感受风热病邪,肺经郁热,热迫心包,亦可出现时有神昏或谵语,一般伴发热,咳喘,舌红苔白或黄等。


3.昏愦不语指深度昏迷,甚至意识完全丧失,昏睡不语,属于神志异常中最严重者。多为痰热阻闭心包所致。若热闭心包而兼阳气外脱者,多伴见肢体厥冷,面色灰惨,舌质淡白,脉微细欲绝等症。


4.神志昏蒙指神志不清,时清时昧,似清似昧,呼之能应,或时有谵语。多为湿热类病证湿热郁蒸于气分,湿热酿痰,蒙蔽清窍所致。伴见身热,胸脘痞满,舌苔腻,脉濡。


5.神志如狂指昏谵躁扰,狂乱不安。为下焦蓄血,瘀热扰心。多伴见身热,少腹硬满疼痛,大便色黑,舌质紫黯等。


6.神情呆钝指神情淡漠,反应迟钝。若为湿热之邪,上蒙清窍,则伴见身热不扬,脘痞胸闷,呕恶不饥,舌苔腻,脉濡缓;若为余热与痰瘀互结,阻遏心窍,灵机不利,则伴见言语不利或默默不语,甚至痴呆或手足拘挛,肢体强直等。总之,神志的异常表现,其程度有轻重之别,其病位有浅深之分,与相关脏腑和病程阶段等均相关,当根据热型及相关脉症,综合辨证,加以鉴别。


九、痉

痉是指肢体拘挛强直或手足抽搐,又称为痉挛。在温病过程中出现痉证,多为肝风内动所致,是一种病情危重的标志。由于在动风发痉时每伴有神志不清、四肢厥冷,即厥的表现,所以又常称为痉厥。温病痉证大体上可分为实风与虚风两类:


1.实风内动其临床特征是发作急骤,手足抽搐频繁有力,两目上视,牙关紧闭,颈项强直,甚则角弓反张,同时可见壮热、神昏、舌红赤、脉弦数有力等。多见于温病的极期,为邪热炽盛,筋脉受邪热燔灼所致,故又称为“热极生风”。


实风可发生于温病气、营、血分邪热炽盛阶段。如伴见壮热,渴饮,有汗,苔黄燥,脉洪数者,多为阳明热盛引动肝风;如伴见高热,咳喘,汗出者,为肺金邪热亢盛,肝火无所制而致肝风内动,又称为“金囚木旺”;如伴见身灼热,发斑疹或吐血、便血,神昏谵语,舌绛者,则为营血分邪热炽盛而引动肝风。当邪热内陷足厥阴肝经而致肝风内动时,往往同时伴有邪热陷于手厥阴心包经而出现神昏谵语,此时昏痉并见,每统称其病机为热陷厥阴,或称为邪犯手足厥阴。


2.虚风内动多见于温病后期,其动风的临床特征是抽搐无力,或为手指徐徐蠕动,或口角微微颤动、抽搐,心中儋儋悸动,同时可伴见低热,颧红,五心烦热,消瘦,神疲,口干,失语,耳聋,舌绛枯萎,脉细无力等。为邪热耗伤肝肾真阴,而肝阴主濡养筋脉,如筋脉失于濡养,则引起拘急、痉挛,称为“水不涵木”,属虚风内动之证。


3.虚实兼夹多见于温病后期或恢复期,特别易发生于温病过程中曾长期昏痉不复的患者。表现为手足颤动、或手足拘挛、肢体强直等,可持续日久而难解,并可伴见低热不退、心悸烦躁、神情呆钝、默默不语,甚则痴呆、失语、失明、耳聋等症状,为温病后期气血阴精已虚而余邪未净,痰瘀滞络证,属虚实兼夹之证。


十、胸腹不适

胸腹是指胸、膈、胁、脘、腹。胸腹与脏腑、经络有着生理上的内在联系,故凡脏腑疾病,多能在胸腹上反映出某些异常征象。古代医家对此非常重视,如王孟英说:“凡视温证,必察胸脘。”俞根初说:“胸腹为五脏六腑之宫城,系阴阳气血之发源,若欲知其脏腑如何,则莫如按胸腹,名曰腹诊。”温病过程中胸腹不适的类型主要有以下八种:


1.胸部疼痛多为邪热郁肺,脉络失和,肺气不利所致,可伴见发热、咳嗽,咳则胸痛尤甚,或深呼吸时胸痛加重,咯痰不爽等,多见于风温邪热壅肺证。但应与悬饮胸痛区别,如见发热,息促气短,咳唾引痛者,当注意有否悬饮存在。如胸部闷痛或如针刺,并见身灼热,舌质紫黯而扪之湿润者,多属素有瘀伤宿血在胸膈中,又感受温邪,以致夹热而搏,阻于肺络。


2.胸闷脘痞以脘部痞满为主症者,称为痞证。如伴见身热不扬,口不渴不饥,舌苔白腻等症状,为湿热阻遏中焦气机之象,多见于湿温病和其他初起兼夹有湿邪的病证。如脘部痞满按之软而无压痛者,多属无形邪热郁结,胃气不和;如按之较硬,有抵抗感而无压痛者,多为邪热壅聚而胃虚不运,胃气壅滞所致;如胸闷而时欲叹息,得暖气或矢气则舒,见于温病中,多为兼有气滞之象。


3.胁肋疼痛多与肝胆有关,可由气滞、湿热、痰饮、瘀血等病邪阻滞肝胆而引起,当综合脉症全面分析。如胸胁疼痛伴见发热或寒热往来、口苦、脉弦等症状,多由邪阻少阳或胆热炽盛所致。如右胁下疼痛,按之尤甚,多为素有肝胆疾病而又患温病,或在温病过程中并发肝胆疾患,也有属肝胆疾患引起的相关热证,应结合全身症状进行全面分析。


4.胃脘满痛多由湿热痰浊或食滞内阻,气机郁滞所致。胃脘硬满疼痛、按之痛甚者,并见身热面赤、渴欲凉饮、饮不解渴、得水则呕、便秘者,为湿热痰浊内阻,气机郁滞所致的痰热结胸证;如胃脘至少腹硬满而痛不可近者,则为大结胸证。如并见舌苔白腻者,多系痰湿郁阻;如并见舌苔黄浊者,多为湿热或痰热阻滞。如胃脘痞满,按之疼痛,嗳腐吞酸者,多为食滞所致。


5.脘腹胀痛多为邪阻中焦,脾胃升降失司,气机郁滞所致。如脘腹胀满不甚,伴见身热不扬,呕恶,舌苔厚腻等症状,多为湿热中阻。如见满腹胀痛,按之痛甚,伴见潮热、便秘者,多为有形实邪内结肠腑。


6.腹痛阵作多由肠腑气机阻滞引起。如腹痛阵作,伴有便溏不爽,大便或如败酱,或如藕泥,甚至大便闭结,舌苔黄腻或黄浊等症,多为湿热与宿滞相搏,肠道传导失司;如见腹痛欲便,便后稍觉松缓,伴有嗳腐吞酸,恶闻食气等症状,多为热邪与食积搏结于肠道;如腹痛阵作而便下黄色稀水,肛门灼热,腹不硬而压痛不著者,为热蕴肠道,传导失司所致。


7.腹胀硬痛多为热结肠腑之象,多伴有腹部拒按,可并见潮热便秘,谵语神昏,舌苔焦黄或黑,脉沉实等症状。


8.少腹硬满疼痛多为下焦瘀热搏结之象,即为蓄血证,常并见大便色黑,神志如狂,漱水不欲咽,舌质紫绛等症。此外,在温病过程中适逢月经来潮,热入血室,瘀热相结,也可出现少腹硬满疼痛,并可伴见寒热往来,神志异常等症状。


十一、厥脱

厥脱是温病发展过程中较为常见的危重证候之一,它包括了厥与脱两种证候。厥证有两个概念:一是指突然昏倒、不省人事,即昏厥;二是指四肢清冷不温,即为肢厥,多由阳气内郁或阳气虚衰不能外达所致。厥多为热邪炽盛、气机逆乱的表现,即《伤

寒论》中所说的:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。”脱证则是指阴阳气血严重耗损后,元气不能内守而外脱。在温病过程中,发生脱证的原因主要有热毒炽盛,灼耗阴液,阴竭而元气无所依附;邪闭太甚而素体正虚,以致邪陷正脱;大汗、吐甚、剧泻、亡血等导致阴竭阳脱或气随血脱。厥脱进一步发展,则“阴阳离决,精神乃绝”,甚至死亡。因厥与脱在临床上常并见,所以合称为厥脱。其中有关昏厥内容在神志异常中已作了讨论,所以这里重点讨论以肢厥和脱证为主要表现的厥脱。在临床上大致可划分为以下四个类型:


1.热厥指四肢清冷,但胸腹灼热,并伴有烦躁,气息粗大,汗多,尿短赤,便秘等热盛于里的症状,或伴有神昏谵语,喉间痰鸣,牙关紧闭,舌红或绛,苔黄燥,脉沉实或沉伏而数等表现。为热毒炽盛,郁闭于内,气机逆乱,阴阳气不相顺接,阳气不能外达四肢所致,往往具有热深厥深的特点。


2.寒厥指身无热,通体清冷,同时可伴有面色苍白,汗出淋漓,或下利清谷,气短息微,精神萎靡,舌质淡,脉沉细微欲绝等症状。为阳气大伤,虚寒内生,全身失于温煦所致,病情严重者可发生阳气外脱。


3.阴竭又称亡阴。其主要表现为身热骤降,汗多气短,肢体尚温,神情疲倦或烦躁不安,口渴,尿少,舌光红少苔,脉散大无力或细数无力。为邪热耗伤阴液,或因汗、吐、泻、亡血太过而致阴液大伤,阴竭而元气无所依附所致,所以也称为气阴外脱。本证可与热厥并见,或由热厥发展而来,也可在温病过程中由大汗、剧烈吐泻或大出血而造成。


4.阳脱又称亡阳。其主要表现为四肢逆冷,全身冷汗淋漓,面色苍白,神情淡漠或神识朦胧,气息微弱急促,舌淡而润,脉微细欲绝。为阳气衰竭不能内守而外脱之象。本证可与寒厥并见,或由寒厥发展而来,也可由阴竭而进一步导致阳气外脱,从而

形成阴阳俱脱之证。


㊟ 用中医 简体中文版提供的内容仅用于学习和探讨,不保证内容的正确性。通过使用本站内容随之而来的风险与本站无关。
使用条款和隐私条款。版权所有,保留一切权利。 粤ICP备17158474号-2

返回顶部