温病学 / 三焦辨证

三焦辨证

第二节 三焦辨证


一、上、中、下焦的证候特点及病理变化

 1.上焦(心包、肺)

 2.中焦(脾、胃、大肠)

 3.下焦(肝、肾)

二、上、中、下焦的传变规律



  三焦辨证是吴鞠通依据《内经》对三焦部位与功能的学说,结合实践而创立的辨证纲领。把温邪对于不同病位脏腑的损害用三焦加以概括和说明,来划分证候、分析病机、明确病位、判断传变趋势。


  三焦含义有以下方面:

  部位三焦:《灵枢·营卫生会》:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中”,“中焦亦并胃中”,“下焦者,别回肠,注于膀胱,而渗入焉”。用三焦将人体划为上、中、下三个部位。 


  脏腑三焦:《灵枢·本输》:“三焦者,中渎之腑也,水道出焉,属膀胱,是孤之腑也。”是具有通行水液作用之水道也。


  气化三焦:《灵枢·营卫生会》:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。”《难经·六十六难》:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。”三焦也是气道。


  辨证三焦:以临床证候表现辨别病变部位、脏腑,进而按所病之脏腑病位划分上焦、中焦、下焦三类证候。


一、上、中、下焦的证候特点及病理变化

1.上焦(心包、肺)

  (1)上焦的证候演变:上焦病证包括了肺及心包(心)的病变,其中肺,特别是肺卫的病变多见于新感温病的初期。如感邪轻者,邪可从表而解。如感邪重而邪热转甚者,温邪由表人里,可引起肺热亢盛。如肺气大伤,严重者导致化源欲绝而危及患者生命。若患者心阴心气素虚,肺卫之温邪可直接内陷心包,甚至导致内闭外脱而死亡。但心包证候亦可见于温病发展的极期,如邪人营血后,每可发生邪热内陷心包。如《温病条辨》中所说的温病死证,“在上焦有二:一日肺之化源绝者死;二日心神内闭,内闭外脱者死。”


  (2)证候及病理特点见表4-3。

  邪袭肺卫:肺合皮毛而统卫,开窍于鼻。温邪从口鼻而入,首先犯肺,则肺卫同时受邪。证见发热,微恶风寒,咳嗽,头痛,口微渴,舌边尖红赤,舌苔薄白欠润,脉浮数等。温邪入侵,正气抗邪,故发热;肺受邪乘,清肃失司,故咳嗽;肺气失宣,卫气被郁,肌肤失于温煦,故微恶风寒;邪热伤津不甚,故口微渴,舌脉均为风热初袭上焦肺卫之象。


  邪热壅肺:邪袭肺卫不解,温邪自表入里,演变为邪热壅肺,肺气闭郁的病理变化。证见身热,汗出,咳喘,口渴,苔黄,脉数等。温邪自肺卫传人气分,故身热而无恶寒;里热迫津外泄,故汗出;液为热耗,津为汗伤,故口渴;肺气闭郁,故咳喘气促;苔黄脉数为气分热盛征象。


  湿热阻肺:湿热病邪或暑湿病邪犯肺,出现卫受湿遏,肺气失宣的病理变化,即吴鞠通所说:“肺病湿则气不得化。”证见恶寒,身热不扬,胸闷,咳嗽,咽痛,苔白腻,脉濡缓等。湿郁卫表则恶寒,热为湿遏则身热不扬;湿热阻肺,宣降失司,则胸闷、咳嗽、咽痛;舌苔白腻,脉濡缓,为湿重热轻之征。


  热陷心包:温邪内陷,阻闭包络,出现以神志异常为主的病理变化。证见身灼热,神昏,肢厥,舌謇,舌绛等。邪陷心包的途径,一是肺病逆传,心包受邪;二是由表入里,渐次传于心包;三是邪热直中,径人心包。热陷心包,扰乱神明,出现严重神志异常,如神昏谵语,甚则昏愦不语;邪热内闭,阳气不达四末,故身灼热,四肢不温;热陷心包证属营分,故舌绛。


  湿蒙心包:气分湿热酿蒸痰浊,蒙蔽心包的病理变化。证见身热,神志昏蒙,时清时昧,脘腹胀满,舌苔垢腻等。痰湿蔽窍,心神受扰,故神志昏蒙,时清时昧;气分湿邪内阻,故舌苔垢腻,其湿重于热者为白苔厚腻,热重于湿者为黄腻苔。


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表4-3温病上焦证常见证型证候特点及病理特点


2.中焦(脾、胃、大肠)

  (1)中焦的证候演变:中焦病证包括了脾、胃、大肠的病变,温邪传人中焦一般属温病的中期或极期。总的病机特点是:病邪虽盛,正气亦未大伤,故邪正斗争剧烈。但若邪热过盛或腑实严重,每可导致津液或正气大伤,甚则引起真阴耗竭殆尽,或湿热秽浊阻塞机窍,均属危重病证,可以危及生命。另外,湿热久在中焦,若素体阳气不足则往往可以从湿而化,进一步损伤阳气而形成湿胜阳微或寒湿之证。邪在中焦为病变极期,邪正相争剧烈,因此把好“中焦关”,勿向下焦证发展。邪在中焦也可神志异常,但病情轻,是邪热上扰心神的结果。危候有二,如吴鞠通所说:“一日阳明太实,土克水者死”;“二日秽浊塞窍者死”。


  (2)证候及病理特点见表4-4。

  阳明热炽:邪热人足阳明胃,里热蒸迫的病理变化。阳明气旺,正气奋起抗邪,里热蒸迫,则外而肌肉,内而脏腑,无不受其熏灼。证见壮热,不恶寒,反恶热,汗多,渴喜饮冷,尿赤,舌质红,苔黄燥,脉洪大有力。


  阳明热结:邪热结聚与糟粕相搏,耗伤阴液,肠道传导失司的病理变化。证见日晡潮热,大便秘结,或热结旁流,腹部硬满疼痛,舌红苔黄、灰、黑而燥,脉沉实有力。阳明气旺于申酉之时,与邪剧争,故日晡发热更甚;胃肠邪热扰乱心神,故神昏谵语;热结津伤传导功能失职,故大便秘结,或因热迫津液从燥结旁流而至纯利稀水;肠道燥热与糟粕相搏,阻碍气机,故腹部硬满胀痛;腑实而津液大伤,则舌苔可呈黄、灰、黑而干燥;脉沉实有力为肠腑热结征象。


  湿热中阻:湿热病邪困阻中焦脾胃的病理变化。湿热困阻中焦因湿与热偏重程度的差别而临床表现各异。湿重于热者,病变偏重于脾,脾为湿困,气机郁阻。证见身热不扬,胸脘痞满,泛恶欲呕,舌苔白腻,或白苔满布,或白多黄少等。热处湿中,热为湿遏,故身热不扬;湿阻气机,故胸闷脘痞;脾失健运,胃失和降,故泛恶欲呕;舌苔白腻,或白苔满布,或白多黄少,均系湿重热轻征象。热重湿轻者,证见发热持续不退,且汗出不解,烦躁不安,脘腹痞满,恶心欲呕,舌红苔黄腻或黄浊。里热偏盛,故发热较盛而持续不退;湿热相蒸,故热势不为汗出而衰;中焦湿热互结,脾胃气机受阻,升降失衡,故脘腹痞满,恶心呕吐;舌红苔黄腻或黄浊,为热重湿轻征象。


  湿热滞肠:指湿热与肠道积滞糟粕相搏,肠道传导失司的病机变化。证见身热稽留,胸腹灼热,呕恶,脘腹胀满疼痛,大便溏垢不爽,如败酱,如藕泥,舌苔黄腻或黄浊,脉滑数等。湿热交蒸则身热;湿热积滞结阻肠道,气机不通,传导失司,故脘腹胀满疼痛,大便溏垢不爽,如败酱,如藕泥;舌红苔黄腻或黄浊,脉滑数,均为湿热并重之象。

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表4-4温病中焦证常见证型证候特点及病理特点


3.下焦(肝、肾)

  (1)下焦的证候演变

  下焦病证包括了肝、肾的病变。温邪深入下焦,属温病的后期,一般属邪少虚多或纯虚无邪。热邪虽减,但因阴精已大衰,所以病情仍然较重。若正气渐复,驱除余邪外出则可逐渐痊愈。但若阴精耗尽,阳气失于依附,则可因阴竭阳脱而病危,甚则死亡。吴鞠通总结为:“在下焦则无非邪热深入,消铄津液,涸尽而死也。”


  (2)证候及病理特点见表4-5。

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表4-5温病下焦证常见证型证候特点及病理特点

  肾阴耗损:温邪深入下焦,耗伤肾阴,脏腑失于濡养的病理变化。证见持续低热,手足心较手足背热甚,精神疲倦,消瘦无力,或心中悸动不安,耳聋,口干咽燥而饮水不解,牙齿干燥无光泽,舌于绛或枯绛而干,无苔,脉虚细数或结代。肾精耗损,虚阳上亢,则现阴虚内热之征,如持续低热、入夜较甚、手足心热甚于手足背。真阴枯涸,脏腑形质失于濡养,则神倦,消瘦无力,脉虚;精亏不能上奉,则见耳聋,口燥咽干,舌绛不鲜干枯而萎。


  虚风内动:肾阴耗损,肝失所养,虚风内动的病理变化。证见低热,形消神倦,咽干齿黑,手足蠕动,甚或瘛疚,心悸或心中儋儋大动,甚则心中痛,时时欲脱,舌干绛,脉虚细无力。


二、上、中、下焦的传变规律

  上焦手太阴肺的病变,多为病程初期;中焦足阳明胃的病变,多为中期或极期;下焦足少阴肾的病变,多为后期。吴鞠通说:“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”“上焦病不治,则传中焦,胃与脾也;中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。”指出了温病的始发部位,以及病程发展阶段和传变的一般规律。所谓“始上焦,终下焦”,仅是就温病病程阶段和传变的一般规律而言。人体是一个有机的整体,邪之所感,随处可传,故上焦、中焦、下焦的病变不是截然划分上焦的,有时相互交错,相互重叠。此外,温邪始犯上焦手太阴肺,继则传至中焦阳明胃的过程,被称为中焦顺传;温邪自手太阴肺卫传至手厥阴心包的过程’  被称为逆传。如王孟英说:“自肺之胃腑,病机欲出而下行,故曰顺。”“肺经不解,则传于胃,谓之顺传。不但脏病传腑为顺,而自上及中,顺流而下,其顺也有不待言者,故温热以大便不闭为易治,为邪有出路也。若不下传于胃,而内陷心包,不但以脏传脏,其邪气人营,更进一层矣,故曰逆传。”如图4-7所示:

图4-7 上中下三焦传变规律


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