温病的辨证
学习目的
通过了解温病卫气营血辨证和三焦辨证的理论渊源，掌握卫气营血辨证和三焦辨证体系的具体证候表现、病理特点、辨证要点。为全面掌握温病的辨证论治奠定基础。
学习要点
卫气营血辨证和三焦辨证体系的具体证候表现、病理特点、辨证要点及其相互关系。
1．卫分证卫分证是指温邪初犯人体，引起卫气功能失调而出现的证候类型。
2．气分证气分证是指温邪入里，尚未传人营血分，影响人体脏腑之气的生理功能所出现的证候类型。
3．营分证营分证是指温邪深入营分，劫灼营阴，扰神窜络而出现的证候类型。
4．血分证血分证是营分证的深入。血分证是指温邪深入血分，引起耗血动血，瘀热互结所出现的证候类型。
温病辨证就是将临床望闻问切四诊所得资料进行综合、分析归纳，以揭示温病发生的病因、病位、病理变化、病程阶段并归纳为各种证候类型的一个探求医理的过程。
尽管温病表现千变万化，但整个过程所出现的各种证候，与卫气营血、三焦所属脏腑的生理病理密切相关，换言之，温病证候出现，正是人体感受温邪导致机体卫气营血、三焦所属脏腑病理变化的相互影响、相互转化、功能失调及实质性损害的具体反应。在内伤病中，由于具有相似的机理，所以温病学的辨治思路同样具有指导作用。
总之，温病辨证是阐明卫气营血、三焦所属脏腑在温病发生发展过程中的病理变化，临床表现特征、病机传变，以及相互联系。是确立治法和方药的主要依据。卫气营血辨证和三焦辨证是温病学理论体系的核心内容。
温病辨证的临床意义在于：①辨明病邪性质，判断温病病证性质，包括温热类和湿热类。②归纳证候类型，分析病理变化。③标志病位浅深，了解病变阶段。④阐明发病规律，认识传变形式。如吴鞠通《温病条辨》中言：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传心包；上焦病不治则传中焦，胃与脾也；中焦病不治则传肝与肾也；始上焦，终下焦。”⑤确立治疗原则，制定治法方药。如叶天士《温热论》中言：“在卫汗之可也，到气才可清气，人营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”吴鞠通提出：“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）。”
卫气营血辨证理论是以清代叶天士为代表的医家根据临床上对温病发生发展规律的观察和总结，把《内经》及历代医家有关营卫气血等方面论述加以引申发挥，用于对温病病程发展阶段性、病机演变规律性、病变部位特殊性的分析，从而形成了卫气营血辨证理论。运用卫气营血辨证理论，可以分析温病病变的浅深层次，高度概括温病的病理变化及证候类型，从而有效地指导温病的治疗。20世纪70年代末期四川重庆医学院新医病理学研究小组提出：温病学说关于卫气营血的传变规律，与近代西医学关于急性传染病的发病规律，是共通的。卫气营血各期之临床见证可以用近代病理学实践加以验证。认识到卫分、气分证表明机体功能、代谢的障碍，细胞的炎性反应，如白细胞总数升高；电解质紊乱，如口渴、汗出等；细胞肿胀变性，如咽痛、肿、糜烂等，这个过程是可逆的。病位浅、病情轻、机体反应性强，正邪斗争激烈。营血分表明机体重要脏器受到损害如心、肝、肾、脑、神经系统、微循环等。临床出现心悸、神昏、痉厥，组织细胞坏死是不可逆的。病位深，病情重，正损邪盛或正衰邪减。
由此可见，卫气营血辨证既包含了不同脏腑证候的类型辨析，更是温病不同阶段的辨析。这种动态病理发展的辨析，是中医辨证的优势所在。
1．卫分证卫分证是指温邪初犯人体，引起卫气功能失调而出现的证候类型。
(1)卫气的生理：《素问·生气通天论》：“阳者，卫外而为固也”；《素问·痹论》：“卫者，水谷之悍气也，其气傈疾滑利，不能人于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于膏膜，散于胸腹”；《灵枢·本脏》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”
1)证候表现：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，咽喉红痛，舌苔薄白欠润，舌边尖红，脉浮数，或发红疹。其中以发热，微恶寒，舌边尖红，舌苔薄白，脉浮数为辨证要点。
邪气入侵，邪正相争，卫气奋起抗邪而发热。卫气被郁，失于温煦而恶寒，温邪属阳热之邪，故恶寒较轻而短暂。卫气被郁，腠理开合失司，则无汗或少汗。温邪外袭，经气不利，阳热上扰清空而头痛。肺气失宣可见咳嗽。温邪伤津不甚可见口微渴。风
热上壅故咽红肿痛。邪在卫分，舌边尖红，苔薄白欠润。
2)病理特点：温邪初袭，肺卫失宣。病位在肺。
叶天士：“温邪上受，首先犯肺。”吴鞠通：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。…肺主气属卫”，但全身多个脏腑经络系统对卫气产生影响，例如肾、脾胃、足太阳膀胱经等。卫者，卫外者也，它是人体防御多种病邪侵犯的一种力量。所以不论温病初起是在肺，或在脾胃等，都可以出现卫分的证候。产生发热、恶寒、头痛等症，如病起于肺，呈现肺卫证。如起于脾胃者，则可见胸痞、身重、肌肉酸重等湿热在卫的表现。
1)风热犯卫，卫表闭郁，即银翘散证。
2)风热犯肺，肺气失宣，即桑菊饮证。
3)外感温燥，袭于卫表，即桑杏汤证。
4)湿遏卫气，即藿朴夏苓汤或三仁汤证。
5)暑湿内蕴，卫表闭郁，即雷氏清宣温化法、银翘散去牛蒡子元参加杏仁滑石方、新加香薷饮证。
(4)来路与转归（图4-1）：卫分证由温邪外袭，首先侵犯肺卫。如进一步发展，正气抗邪，或经及时治疗，邪气外解而痊愈；正不敌邪，或得不到及时和正确的治疗，邪热更加亢盛，可自卫分进一步发展而深入气分；或卫分邪郁太甚，形成逆传，直入于营分，或呈卫营同病状态。
图4-1 温病卫分证来路与转归而痊愈
①与太阳经证同属表证，但其病证性质为风寒；②与上焦证之肺卫证相同，但上焦证还有邪热壅肺证、心包证等。
2．气分证气分证是指温邪入里，尚未传人营血分，影响人体脏腑之气的生理功能所出现的证候类型。
(1)气的生理：气是维持人体生命活动的物质基础。气是全身各脏腑生理活动的动力，气的存在是通过脏腑功能活动表达出来的，而脏腑功能活动失常说明气的病变。气的内容范围广。
1)证候表现：壮热，不恶寒，反恶热，汗多，渴喜饮冷，尿赤，舌质红，舌苔黄燥，脉洪大有力。其中以壮热，不恶寒，口渴，苔黄，脉数为辨证要点。
病邪进入气分时，人体全身正气奋起抗邪，邪正剧争，引起热炽津伤，这是气分证的主要病机变化。邪正剧争则影响有关脏腑的正常气机活动，以病邪侵犯阳明为例，阳明为十二经脉之海，多气多血，抗邪力强，故邪人阳明，正邪抗争，里热蒸迫，而见全身壮热且恶热。温邪在里不在表，故仅有发热而不伴有恶寒。里热亢盛，迫津液外泄而多汗，热炽津伤而口渴喜凉饮。气分热炽，见舌红苔黄燥，脉洪大而有力。湿热性质的病邪所引起的气分证，临床症状表现与温热性质病邪所引起的气分证有较大的不同。其表现为：发热，脘腹痞满，苔腻。临床表现随湿热偏盛程度而异：湿偏盛者，热为湿遏而多表现为身热不扬，渴不欲饮，苔白腻，脉濡缓；热偏盛者，因湿热交蒸，身热较盛而不为汗解，苔黄腻，脉濡数。脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现，苔腻为湿热征象。一般以身热汗出，脘腹痞满，苔腻作为气分湿热证的辨证要点。
2)病理特点：里热蒸迫，热炽津伤，各脏腑功能活动失调。其病位在肺、脾、胃、大肠，胆，胸膈，小肠等。
1)阳明热炽，即白虎汤证。
2)阳明热结，即调胃承气汤证、增液承气汤证等。
3)肺热内盛，即麻杏石甘汤合千金苇茎汤证、清燥救肺汤证等。
4)胸膈热郁，即栀子豉汤证、凉膈散证等。
5)热郁少阳，黄芩汤加豆豉玄参方证。
6)湿热困脾、少阳、肠腑等，即连朴饮、蒿芩清胆汤、宣清导浊汤、枳实导滞汤证等。
(4)来路与转归（图4-2）：气分证可由卫分邪气向内传变；邪气直入于气分，伏邪温病由气分外发；营分邪气转出气分。如进一步发展，正气抗邪力亦强，正气奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀邪退而病在气分阶段得愈；正不敌邪，或得不到及时和正确的治疗，邪热更加亢盛，可自气分进一步发展而深入营血分。
图4-2 温病气分证来路与转归
3．营分证营分证是指温邪深入营分，劫灼营阴，扰神窜络而出现的证候类型。
(1)营的生理《灵枢·邪客》篇：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”《素问·痹论》：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能人于脉也，故循脉上下，贯五脏、络六腑也。”说明：营是人体生命活动的物质基础；营是血的浅层，心主血脉，营气的运行靠心气的推动，所谓“营气通于心”。营分阶段主要是心（脑）的功能受到了损害。
1)证候表现：身热夜甚，口干反不甚渴饮，无汗或少汗，心烦不寐，或时有谵语，或斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。其中以身热夜甚，心烦，时谵语，舌红绛为辨证要点。营分邪热亢盛，则劫伤营阴，所以表现为身热夜甚，舌质红绛，脉细数。无源作汗则无汗或少汗。营热蒸腾于上，则口虽干而不甚渴饮。因营气通于心，营阴受热，内扰心神，轻则心烦不寐，甚则时有谵语。营分受热，窜于肌肤血络，则出现斑疹隐隐。
2)病理特点：营热阴伤，扰神窜络。其病位在心、心包。
1)营分郁热，营阴受伤，即清营汤证、导赤清心汤证等。
2)营热动风，即羚角钩藤汤证等。
3)热陷心包，即清官汤加安宫牛黄丸证。
(4)来路与转归（图4-3）：气分证可由邪在卫分逆传人营分；外邪直中于营分；邪在气分内传于营分；伏邪温病发于营分。如进一步发展，一是在营分的邪热得以转出气分，邪达于外，病情向愈。二是在营分的邪热进一步深逼血分，病情向深重发展，甚至出现危候。
图4-3 温病营分证来路与转归
4．血分证血分证是营分证的深入。血分证是指温邪深入血分，引起耗血动血，瘀热互结所出现的证候类型。
《灵枢·决气》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《灵枢·本脏》：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也……是故血和则经脉流利，营复阴阳，筋骨劲强，关节利矣。”说明血运行于脉中，周流全身，营养脏腑。
1)证候表现：灼热夜甚，躁扰不安，神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。其中以灼热夜甚，斑疹，多部位、多窍道出血，舌质深绛为辨证要点。
血分热毒过盛，血络损伤，迫血妄行，出现多窍道、多部位的急性出血，如吐血、衄血、便血、尿血、阴道出血等；或因血溢于肌肤而出现斑疹密布等。血热炽盛，血液被劫，血行不畅，形成瘀血，或离经之血，亦会造成瘀血，并与邪热互结而形成热瘀，如何廉臣说：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。”表现为斑疹色紫、舌色深绛等。瘀热形成后，又可加重出血，出血与瘀血形成恶性循环。心主神志，血分瘀热易扰于心，并可逼乱心神而见严重的神志异常症状，如躁扰不安，神昏谵狂等。
2)病理特点：迫血耗血，热瘀互结，扰乱心神，脏腑受损。病位在心（脑）、肝、肾。
1)血热迫血，即犀角地黄汤证、神犀丹加安宫牛黄丸证等。
2)血热瘀滞，即犀地清络饮证、桃仁承气汤证、三甲散加减等。
3)血热动风，即羚角钩藤汤加犀角地黄汤证等。
4)气血两燔，即清瘟败毒饮证等。
(4)来路与转归（图4-4）：血分证可由邪在营分内传人血分；邪在气分内传人血分，可出现气血两燔。如进一步发展，一是血分证病情虽然危重凶险，但经积极而恰当的救治，血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，病情可望获得缓解，病情向愈。二是血分热毒极盛，而正气不足，正不敌邪，可因血脉瘀阻、脏气衰竭或急性失血、气随血脱而死亡。
图4-4温病血分证来路与转归
卫气营血各证的病理特点、证候、辨证要点归纳为表4-1。
表4-1卫气营血辨证表
1．卫气营血分病位深浅、病情轻重、正邪消长、病程长短的对比（表4-2）。卫气营血证候的病机层次反映了病变的浅深、病情的轻重。具体来说，卫分证，属表证，病情最轻，持续时间短；气分证属里证，病情较卫分证为重，此时正盛邪实，邪正剧争，若治疗及时，每可驱邪外出，疾病即可好转而痊愈；营分证和血分证，病位最深，病情危重，若处理不当，正不胜邪，往往会出现脏腑的严重损害，致险证迭起，危及生命。可见把握温病卫气营血的病位浅深，对于判断病情轻重，掌握转归趋势，从而能积极主动地采取治疗措施，有重要的意义。
表4-2卫气营血区别
温病发生后，病情处于不断变化的状态中，这种动态的变化产生传变，是温邪与人体正气相互斗争的结果，也反映了温邪在体内的发展演变。温病传变趋势一般由表入里、由浅人深，即多数温病由卫分证开始，再向气分、营分、血分传变。在临床实际中，受到人体正气状态、病邪性质、治疗等因素的影响，可能会有所不同。
(1)一般传变规律：温病一般传变规律如图4-5所示，具体应注意以下问题，说明如下。
图4-5温热病一般传变规律
1)温邪首先犯肺：肺开窍于鼻，喉为门户，与大自然相通，自然界中温邪易直犯肺系；温邪为火，从五行上看火未有不克金者；肺为娇脏，以滋润宣降为特征，不耐寒热，最易受邪。
2)病在手太阴肺，顺传胃（大肠）：肺与胃（肠）在经络上有密切联系。《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”；胃属燥土，肺属燥金，同气相求；五行中，土生金，子盗母气，胃属土，肺属金，故肺胃同病；肺与大肠相表里，脏病及腑；肺朝百脉，胃为十二经气血之源，故肺热易波及胃（肠）热；胃中素有积热，为顺传提供了内在条件，如儿科肺胃（肠）同病尤为多见。
3)温邪逆传心包：逆传指邪气由肺卫不经气分，而直接传人上焦心包，直犯心主。不经上焦气分，而由卫分直接到营分。导致逆传的因素：素体心阴不足，心气虚，心虚有痰，邪热乘虚而人；邪气太盛，超过了心、心包的防御机能；肺心同居上焦；卫分辛温发散误治、失治引邪入里等。正如叶天士所言：“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”
4)温热邪气可由气分传至营分：阳明气分证表现为高热、大汗出，“汗为心之液”，汗出易伤心阴，心阴不足，邪易人心、人营。由胃损及心肾，标志着由实至虚的病势趋向和病位的深入。
5)邪热由心营传至下焦血分（肝肾）：首先血分证有虚实之分：相对实证表明营分深入则进血分，以迫血、动风表现为主；虚证以心肝肾不足的表现为主；心肾的水火失济是主要病理。即温热在心营，心阴大伤，阴虚阳亢，心火亢盛，下汲肾水以自救，则肾阴渐亏，温热邪气乘虚而下，精血同源，肾精亏虚，肝阴不足，水不涵木，则虚风内动。
6)关于动血、迫血区别：所谓“动血”就是温邪侵袭，气血被邪热鼓动，卫、气、营、血四个阶段都可见动血。在卫分见舌尖红、脉浮数；气分可见面赤、舌红、脉洪数；营血分，舌绛、脉细数等。而迫血是热盛迫血妄行，甚则血溢脉外，热瘀互结，迫血是动血的严重结果，而动血不一定都能导致迫血。理解此理，有利于在卫气营血阶段针对动血强调清凉法。邪在血分，迫血妄行血溢脉外则凉血散血。
(2)特殊传变规律（图4-6）：温邪可由里达外，由深向浅一层次透转。如由营转气、由血到气、由气到卫。这类温病的病机发展是伏热自里向外透达，病情逐渐减轻，虽然在发病时病情较重，但因邪有外达之机，所以预后尚可。但是温邪在自里达外的过程中，也有可能再逆向内陷，如邪热已从营分透出气分，又能自气分内陷营分或深入血分，这是由邪正消长起伏所决定的。
传变也可不分表里渐次，即温邪不循卫气营血表里层次的传变。这类疾病不仅在发病时可以卫气、卫营同病，而且在传变时可以同时出现气分、营分或血分的症状，临床上表现为卫气同病，气营（血）两燔，卫营（血）同病，甚至卫气营血俱病的复杂病证。
图4-6 温病特殊传变规律
