温病学 / 温病学起源和发展

温病学起源和发展

第二节温病学的起源和发展概况


一、萌芽阶段(战国至晋唐时期)

二、成长阶段(宋金元时期)

三、形成阶段(明清时期)

四、发展阶段(近现代)




第二节温病学的起源和发展概况


  温病学的形成经历了漫长的发展过程,大致可以分为以下四个阶段:


一、萌芽阶段(战国至晋唐时期)

  早在《黄帝内经》中就已经有了关于温病因证脉治等方面的记载。如《素问·六元正纪大论》有“气乃大温,草乃早荣,民乃厉,温病乃作”的论述,首次提出了温病病名。在病因方面,除了认为时令之气不正常可以引起温病的发生外,《素问·生气通天论》还有“冬伤于寒,春必温病”的观点,此为后世温病伏邪病因学说之源。在脉证方面,突出了温病的温热性质。如《素问·评热病论》说“有病温者,汗出辄复热,而脉躁急,不为汗衰,狂言不能食”。在治疗方面,《素问·至真要大论》提出“热者寒之”、“温者清之”等治疗温病的基本原则。在温病预后方面,《素问·玉版论要》提出了“病温虚甚死”。在预防方面,《素问·刺法论》提出预防疫病的关键在于“正气存内”和“避其毒气”,既重视正气抗御邪气的作用,同时也要避免外来“毒气”的侵袭。但当时对温病概念的认识,将其归属于伤寒的范畴,如《素问·热论》说:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”《难经》也将温病作为伤寒中的一种病证类型,如《难经·五十八难》中说:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。”


  《伤寒论》在广义伤寒的范畴内论述温病,明确提出“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病”,揭示了温病初起热象偏盛的临床特点。其六经辨证纲领,对温病卫气营血、三焦辨证体系的创立,具有重要的启迪。《伤寒论》虽未明确提出温病的治疗方法,但其所述的清热、攻下、养阴等治法方药,为温病治疗学的形成奠定了基础。汉代以后,又有些文献对温病的病因作了进一步的探索,如《肘后备急方》说“岁中有厉气,兼夹鬼毒相注,名曰温病”,《诸病源候论》中也提出温病是“人感乖戾之气而生病”,即认识到温病的病因是一种特殊的致病因素——“乖戾之气”。在治疗上,《肘后备急方》、《备急千金要方》、《外台秘要》等文献记载了许多治疗温病的方剂,如黑膏方治疗温毒发斑、葳蕤汤治疗风温、大青汤治疗温病热盛阴伤、犀角地黄汤治疗温病出血者等,这些方剂一直为后世医家治疗温病所沿用。同时,上述文献中还收录了许多预防温病的方剂,如《肘后备急方》记载屠苏酒预防温病交相染易、《备急千金要方》用太乙流金散熏烧辟温等。《备急千金要方》不仅把预防温病列于伤寒章之首,并明确指出:“天地有斯瘴疠,还以天地所生之物防备之”,即说明可以用药物预防疾病的发生。


  由此可见,唐代以前对温病虽已有了一定的认识,但论述比较简单,在理论上比较朴素,在概念上把温病隶属于伤寒的范围。因此,将这一时期称为温病学发展的萌芽阶段。


二、成长阶段(宋金元时期)

  随着对温病认识的不断深入和实践经验的积累,从宋代开始,有关温病的治法和理论有了新的进展和突破。在温病的治疗方面,开始突破了法不离伤寒,方必遵仲景的约束。自《伤寒论》问世以后,在很长的一段历史时期,对外感病的治疗,基本上都是以《伤寒论》的理法方药为依据。随着社会的发展,经济和交通的逐步发达,城市的不断兴起,人口流动和集中也大大增加,外感病的病种及发生不断增多。许多医家在实践中深刻体会到完全遵循《伤寒论》经方已经不能适应临床治疗的实际需要,因而提出了发展和改革的主张。如韩祗和在《伤寒微旨论》中,对仲景方“竞不能更张毫厘”的做法进行批驳,提出热病可“别立方药而不从仲景方”的主张。宋代朱肱在其《类证活人书》中提出,运用《伤寒论》中的麻黄汤、桂枝汤等辛温发表剂治疗外感热病不能一成不变,须因时、因地、因人灵活加入寒凉清热等药。他认为:“桂枝汤自西北二方居人,四时行之,无不应验。自江淮间,唯冬及春初可行,自春末及夏至以前,桂枝证可加黄芩半两,阳旦汤是也。夏至后有桂枝证,可加知母一两、石膏二两,或加升麻半两。若病人素虚寒者,正用古方,不再加减也。”这对突破当时医家墨守经方,拘泥不变的局面,产生了一定的影响。对于温病的病因,宋代有医家就认为并不限于“冬伤于寒”,如郭雍在《伤寒补亡论》中述:“冬伤于寒,至春发者,谓之温病;冬不伤寒,而春自感风寒温气而病者,亦谓之温。”可见郭氏认为发于春季的温病,既有冬季寒伏而后发者,也有感受春季时令之邪而发的。后世认为温病有伏邪、新感两类,实即导源于此。至金元时代,中医学界出现了“百家争鸣”的活跃局面,这对温病学的发展起到了有力的推动作用,特别是金元四大家之一的刘河间,在热病的治疗方面大胆地创新论、立新法、制新方。他根据实践体会,认为伤寒六经传变皆是热证,六气皆从火热而化,因而在治疗上强调热病初起不可纯投辛温,主张应以寒凉为主,故被后世称为“寒凉派”。为了克服热性病初起滥用麻、桂辛温之弊,他创制了双解散、防风通圣散等表里双解之剂,将解表药和寒凉清热药配合运用。刘氏的这些见解为后世建立以寒凉清热药为中心的温病治疗学打下了基础,对促进温病学的发展做出重大贡献。所以,后世有“伤寒宗仲景,热病崇河间”之说。元代罗天益在《卫生宝鉴》中按邪热在上、中、下三焦及气分、血分不同部位分别制方用药,这对后来温病学辨治体系的形成有一定的影响。元末医家王安道首先提出温病应从伤寒体系中分化出来,他在《医经溯涸集》中,从概念、发病机理和治疗原则上把温病和伤寒明确予以区别,强调“温病不得混称伤寒”,并认为伤寒和温病的发病机理迥然不同,温病属里热外发,即使有表证亦多为里热郁表所致,因而主张对温病的治疗应当以清里热为主,解表兼之,并认为亦有里热清而表证自解者。自此,温病便开始从伤寒体系中分化出来,故清代温病学家吴鞠通称其“始能脱却伤寒,辨证温病”。总之,这一时期温病学在理法方药等方面都有了重大发展,并逐渐从《伤寒论》体系中分化出来,为以后温病学的自成体系奠定了基础。因此,这一时期是温病学的成长阶段。


三、形成阶段(明清时期)

  温病学发展到明、清时代已渐趋成熟。在继承、总结前人有关温病学理论和经验的基础上,许多医家结合各自的实践体会,对温病的认识更趋深化,理论日益完善,治法不断丰富,创造性地总结出一套比较完整的温病学辨证论治体系,从而使温病学形成一门独立的学科。明代医家吴又可编著了我国医学发展史上第一部温疫学专著《温疫论》。书中对温疫的病因、发病、治疗等提出了独特的见解。在病因方面,认为温疫并非风、寒、暑、湿等六气所感,而是自然界里独特的致病物质“杂气”所致,其中致病暴戾的称之为“疠气”,这是对温病致病因素的一大创见。在流行特点方面,提出了温疫具有强烈的传染性,“无问老少强弱,触之者即病”,感染途径是由口鼻而人。在治疗方面,强调以祛邪为第一要义,善用攻下,创疏利透达之法。并欲寻求针对温疫的特效药物,即“能知以物制气,一病只需一药之到而病自已,不烦君臣佐使品味加减之劳矣”。这些认识在当时历史条件下确是重大的创新性发展,直到现在仍不失其实际意义。其后,喻嘉言在《尚论篇》中提出瘟疫的治疗应根据上、中、下三焦病位以逐秽解毒为主,并深入论述了秋季燥邪为病的病机和治疗。


  温病学在因证脉治方面形成完整的体系,则以清代叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英温病四大家等确立卫气营血、三焦辨证为核心的理论体系为标志。由“温热大师”叶天士口授,其门人整理而成的《温热论》是温病学理论的奠基之作。该篇系统阐述了温病的病因、病机、感染途径、侵犯部位、传变规律和治疗大法等。他指出温邪从口鼻而入,犯于人体肺卫,病情演变有“卫之后方言气,营之后方言血”的规律,其传变有顺传和逆传的不同,创立了卫气营血辨证施治的理论体系,发展了温病的诊断方法,如辨舌、验齿、辨斑疹、白㾦等。此外,由叶氏门人所辑的《临证指南医案》中还记载有大量治疗温病的病案,为温病的辨证用药提供了范例。与叶天士同时代的医家薛生白擅长湿热类温病的辨治,所著《湿热病篇》对湿热病的病因、病机、辨证治疗作了较为全面、系统的论述,进一步充实了温病学的内容。此后,温病学家吴鞠通在叶天士学术成就的基础上,结合自己的临床经验,编著了系统论述四时温病的专著《温病条辨》,倡导三焦辨证,使温病学形成了以卫气营血、三焦为核心的辨证施治体系。吴氏所整理总结的一套温病的治疗大法和方剂,使温病学的辨证论治内容更趋完善。王孟英则“以轩岐仲景之文为经,叶薛诸家之辨为纬”,汇集了一些主要论述温病学的著作,并参合自己的实践认识编著成《温热经纬》,对温病学的理论和证治作了较全面的整理,这对温病学的进一步成熟和发展发挥了重要作用。此外,清代医家戴天章所著的《广瘟疫论》、杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》、余霖的《疫疹一得》等著作,在吴又可《温疫论》的基础上对温疫的辨证论治又做了进一步发展,并创制了许多有效的治疗方剂,形成了温病学中的温疫学派。陈平伯的《外感温病篇》、柳宝诒的《温热逢源》、雷丰的《时病论》以及俞根初的《通俗伤寒论》等,则从不同侧面丰富充实了温病学的内容。


  由此可见,温病学发展到明清时代,通过温病学家的努力,总结了新经验,创立了新理论,制订了新治法,在理法方药方面已经形成一套完整的理论体系,从而创立了新的独立学科。在中医治疗外感热病学方面取得了划时代的成就,直到现在依然有效地运用于临床实践,指导着温病的辨证施治。所以,明清时期是温病学的形成阶段。



四、发展阶段(近现代)

  温病学在清代形成了较为完整的理论体系后,在晚清、民国时期,随着西方医学的传入,其思维方式、诊疗手段的运用,一些急性感染性疾病的防治效果有所提高。同时,西方医学也给包括温病学在内的中医学的发展带来极大冲击。即使如此,温病学在防治一些急性传染病方面仍取得了成效,涌现出一批卓有成就的温病学家,对开拓温病学的运用领域做出了贡献。代表性医家和温病学著作有福建吴锡璜所著《中西温热串解》、《八大传染病讲义》;江苏孟河丁甘仁所著《喉痧证治概要》、《孟河丁氏医案》;河北盐山张锡纯著《医学衷中参西录》;浙江绍兴何廉臣著《重订广温热论》、《全国名医验案类编》,并勘校《重订通俗伤寒论》等。民国时期,随着中医私人办学的兴起,江苏、浙江、上海、广东、湖南、四川、湖北、江西、山西等省市创办了中医学校、国医学院,编写了温病学教材,如时逸人编著《温病全书》等。


  新中国成立以后,随着国家对中医药的重视以及各地中医药院校、中医研究机构和中医院的建立和发展,温病学进入快速发展阶段,在临床研究、温病文献和理论研究、实验研究等多方面都取得显著成绩。在防治包括急性传染病在内的急性感染性疾病和其他发热性疾病的实践中,广泛地运用温病学的理论和经验,取得了新的成就,显示了中医学在治疗急性热病方面的优势。1954年,石家庄地区运用温病学理论和方法治疗流行性乙型脑炎,取得了显著疗效,引起了医学界的重视。此后,温病学的理论和经验更广泛地运用于防治流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、麻疹、白喉、菌痢、肠伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、肺炎、急性胆道及泌尿道感染等急性传染性和感染性疾病,都取得了较好的效果。不仅如此,近年来运用温病学理论防治一些新发传染病,亦取得显著成效。如对传染性非典型肺炎采取中西医结合防治优势明显,温病学理论在指导对人禽流感、人猪链球菌病等突发公共卫生事件的防治中发挥了重要作用。在广泛医疗实践的基础上,通过不断地总结临床经验,探索诊断治疗规律,运用大量现代研究手段,极大地推动着温病学基础研究的深入发展。如有的采取中西医结合的方法根据卫气营血辨证的理论,联系西医学对传染病的认识,对温病卫气营血的传变规律及其本质进行探讨;有的运用生理学、病理学、组织学、生物化学等知识和方法对温病的舌苔变化进行了系统的观察和研究,取得了一定的成绩;有的对包括各种急性传染病在内的急性感染性疾病及其他的一些发热性疾病的辨证分型、治疗规律进行了探索和总结;有的对温病治疗的有效方药,在肯定疗效的基础上,进一步通过实验研究以阐明其药理作用。在此同时,各地总结出一批针对不同疾病特异性病原体的中草药和治疗方剂,一些确有疗效的温病方药新剂型不断涌现,如片剂、冲剂、颗粒剂、日服液等,同时,一些急症用药的静脉给药剂型研制成功,并广泛运用于临床,开拓了温病用药途径和范围,极大地丰富了温病治疗学的内容。特别是屠呦呦等我国学者成功地从中草药黄花蒿中提取出青蒿素,并研制出系列青蒿素类药品,这一成就挽救了全球特别是发展中国家数百万疟疾患者的生命,基于此,屠呦呦获得2015年诺贝尔生理学或医学奖。


  在温病学文献研究方面,对温病学古代文献进行深入、系统整理,重印、校注和译释大量温病古籍,对一些温病重要概念和理论展开了深入、系统的研究;在整理古代文献、总结临床经验的基础上,编著出版了一批高质量的温病学专著以及名老中医研究温病的专著、医案、医话等,有力地推动着现代温病学理论的发展。


  总之,温病学是研究四时温病发生发展规律和诊治方法的一门理论与实践紧密结合的学科。既有全面而系统的理论,又有较高的临床实用价值。因此,它既具有基础课的功能,又具有临床课的性质。学习好温病学,对提高温病诊治水平,防治包括感染性疾病在内的发热性疾病,有十分重要的意义。同时,由于温病学理论对内、外、妇、儿等各科均有广泛指导意义,因而,学好温病学理论,对临床各科疾病的诊疗均有重要价值。在学习过程中,首先应注意系统地掌握温病学的基础理论、基本知识和基本技能。在此基础上,重点掌握温病的各种病证特点,以及不同温病的证治规律。注意前后内容的联系和比较,以求融会贯通。理论联系实际,在实践中不断提高分析问题和解决问题的能力。


学习小结

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复习思考题

1.温病学与《伤寒论》在学术体系中有什么联系和区别?

2.为什么说王安道“始能脱却伤寒,辨证温病”?

3.学习温病学的现实意义是什么?

4.明清时期著名温病学家及代表著作、学术观点是什么?

(杨爱东)


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